POSE ET ENTRETIEN

DES CATHETERS VEINEUX CENTRAUX

I - RECOMMANDATIONS D’EFFICACITE CERTAINE (validées scientifiquement)

1° Limiter les indications (notamment pour le support nutritionnel)

2° Limiter les manipulations et regrouper les gestes. Y associer une asepsie des mains rigoureuse (savon bactéricide ou solution hydro-alcoolique) ou manipulation avec des compresses imprégnées d’antiseptique (ATS)

3° Limiter la durée du cathétérisme : ablation du KTC dès que possible (risque d’infection en rapport exponentiel avec la durée de l’implantation)

4° Les infections liées aux KTC représentent jusqu’à ¼ des infections nosocomiales

5° La pose d’un KTC est un acte médical qui nécessite une asepsie chirurgicale

6° Respecter sans faille les protocoles établis

7° Site de pose :

- la sous clavière est moins génératrice d’infection ainsi que la jugulaire tunéllisée

- la fémorale est à éviter (sauf si durée d’implantation du KTC < 4 jours)

8° Faire précéder la désinfection cutanée d’un lavage qui augmente l’efficacite de l’ATS

- par action mécanique en décrochant les germes

- en éliminant les matières protéiques inhibitrices des ATS

9° Fixation solide du KTC à la peau

10° Respect du système clos

11° Continuité dans la gamme antiseptique utilisée, tout au long de la pose

II - MODE OPERATOIRE

I - Préparation de l’opérateur

a) Masque et calot.

b) Lavage chirurgical des mains et des avant-bras avec de l’Hibiscrub (4 % Chlorexidine) ou de la Bétadine Scrub (10 % PVI).

Lavage en 2 cycles. Chaque cycle comprend : 1 savonnage d’une durée minimale d’une minute + 1 rinçage soigneux - Brossage des ongles.

c) Gants stériles et blouse.

II - Préparation cutanée du patient

Pour les services dont les KTC sont posés en salle de réveil du bloc central, l’ensemble de la préparation cutanée du patient sera effectué au bloc

a) Rasage

Si le rasage est indispensable, préférer la crème dépilatoire ou la tondeuse afin d’éviter les microcoupures des rasoirs.

b) Lavage

Etape capitale, réalisée par l’opérateur infirmier avec des mains lavées au savon bactéricide et des gants propres.

Lavage soigneux et lavage de la zone de pose avec de l’Hibiscrub ou de la Bétadine Scrub.

Durée minimale du lavage : 1 minute
Durée recommandée : 3 minutes

Rinçage à l’eau stérile

Séchage à l’aide de compresses stériles.

c) Désinfection cutanée

(gants stériles ou pinces + compresses stériles)

- Hibitane champ (0,5 % chlorexidine). Durée de 3 minutes

- Bétadine dermique (10 % PVPI). Durée de 5 minutes

III - Pose du KTC

- Utilisation de champs stériles

- Préférer les KTC en polyuréthane ou élastomère de silicone quand les durées d’implantation > 10 jours

- Fixation solide du KTC à la peau

IV - Pansement

- 1er jour : compresse stérile sèche fixée avec sparadrap pour absorber les suintements et éviter la macération

- 2ème jour : pansement occlusif et transparent (de type UPSITE).

Recouvre largement le site d’insertion

Noter dans la feuille de surveillance et/ou sur le dossier de soins la date de pose du KTC et la date de réfection du pansement

- Réfection du pansement 1 fois par semaine au minimum : fixer un jour pour un service donné

Asepsie chirurgicale de l’opérateur. Lavage du site d’insertion + rinçage + séchage, désinfection cutanée soigneuse et longue (3 minutes minimales) dans la même gamme d’antiseptique

Réfection immédiate du pansement en cas de souillure ou si le pansement est défait

- Procéder à la radio de contrôle après le pansement afin d’éviter la contamination du site d’insertion

- Noter l’aspect cutané

V - Surveillance du site d’insertion du KTC

Surveillance quotidienne minimale par la fenêtre transparente du pansement : rougeur, suppuration, oedème, douleur, thrombose, retour veineux, induration...

VI - Tubulures de perfusion

a) Changement des lignes en amont du prolongateur et robinets : 2 fois par semaine (fixer 2 jours pour un service donné)

Changement quotidien après perfusion d’une préparation à base de lipides

Changement après perfusion de sang

b) Manipulation des lignes et robinets :

- asepsie rigoureuse : lavage antiseptique des mains Hibiscrub + compresses imprégnées d’antiseptique

- respect du système clos

- protection des raccords, rampes et robinets par des boîtiers rigides ou velcro. La mousse est imprégnée d’antisepsie lors de chaque ouverture du boîtier

- changer les bouchons à chaque manipulation dès qu’il y a un doute sur la qualité de l’asepsie réalisée (valves anti retour à éviter)

- éviter les lignes disposant de sites d’injection avec membrane : la membrane non désinfectée est une porte d’entrée bactérienne lors d’une injection

- grouper les différents gestes effectués sur les lignes pour limiter les infections.

III - ABLATION DU KTC

a) Quand ?

Dans 2 cas :

- obstruction du KTC

- signes d’infections (inflammation locale, frissons, pic fébrile)

Tout KTC posé en urgence, dans des conditions d’asepsie douteuse sera changé dès que possible

L’envoi systématique au laboratoire n’a lieu qu’en cas de suspicion d’infection liée au KTC

b) Comment ?

· Malade allongé

- désinfecter soigneusement le site d’insertion

- détacher les points qui fixent le KTC avec des ciseaux et pinces stériles

- saisir le KTC avec une compresse stérile sèche (non imprégnée d’ATS)

· Si suspicion d’infection du KTC, couper stérilement 2 cm de l’extrémité distale du KTC, dans 1 tube contenant 1 ml d’eau distillée stérile (Techn. de BRUN BUISSON). Envoyer au laboratoire

· Si ≥10³ UFC : KTC colonisé

· Si < 10³ UFC : KTC contaminé lors de l’ablation (résultats faussement stériles)

IV - LE CHANGEMENT SUR GUIDE

2/3 des KTC sont considérés à tort comme responsables de syndromes infectieux chez le patient et sur de simples présomptions.

En l’absence de sepsis sévère, d’inflammation au site d’entrée cutanée, de thrombophlebite ou de cellulite, le KTC peut être changé sur guide. L’extrémité distale est envoyée au laboratoire de biologie (Techn. de BRUN BUISSON).

· Si culture ≥ 10³ UFC, le KTC mis en place est retiré, le site d’nsertion changé

· Si culture < 10³ UFC, le KTC mis en place sur guide est laissé

V - CULTURE DU SITE D’INSERTION DU KTC

Un écouvillonnage du site d’insertion à une valeur prédictive négative de 97 % de colonisation du KTC (97 % des sites d’insertion stériles à la culture correspon-dent à une absence de colonisation du KTC).

Par contre, la valeur prédictive positive de cette technique est faile (absence de corrrélation entre culture Å et colonisation du KT Å).

PROTCATH

CLIN - JUIN 97

CHOIX DES ANTISEPTIQUES

CHLOREXIDINE	PVI
- haute remanence - bonne tolérance cutanée - temps d’action moyen de 3 minutes - coloration rouge ou incolore - coût plus élevé - pas de CI	- faible remanence - tolérance cutanée - temps d’action moyen de 5 minutes - coloration jaune - coût plus faible - CI : allergie à Iode enfants < 30 mois