Coordonnateur : C.
Martin (Marseille) |
|
F.
Andrivon (Paris) Anesthésie-Réanimation |
Y.
Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque |
H.
Botto (Suresnes) Chirurgie urologique |
A.
Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie orthopédique |
G.
Boulard (Bordeaux) Anesthésie-Réanimation |
M.H.
Nicolas-Chanoine (Boulogne) Microbiologie |
F.E.
Dazza (Paris) Chirurgie digestive |
T.
Pottecher (Strasbourg) Anesthésie-Réanimation |
N.
Desplaces (Paris) Microbiologie |
J-L
Pourriat (Paris) Anesthésie-Réanimation |
O.
Garraffo (Nice) Pharmacologie |
M.
Revol (Paris) Chirurgie plastique |
F.
Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation |
E.
Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL |
M.
Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire |
B.
Schlemmer (Paris) Réanimation médicale |
M.J.
Laisne (Paris) Anesthésie-Réanimation |
J.P.
Stahl (Grenoble) Maladies infectieuses |
M.
Lambert (Marseille) Pharmacie |
|
Environ huit millions d'actes anesthésiques sont
pratiqués en France chaque année ce qui motive de très nombreuses prescriptions
d'antibioprophylaxie (ABP) destinées à limiter la survenue de complications
infectieuses postopératoires. L'infection est un risque permanent en chirurgie
et l'on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90% des plaies
opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique
chirurgicale et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime
pas complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent
proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome,
ischémie, modification du potentiel d'oxydo-réduction...) et l'acte chirurgical
induit des anomalies des défenses immunitaires. L'objectif de
l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à la prolifération
bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. La
consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la
prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie. Il est possible d'y définir
le type d'acte chirurgical prévu, le risque infectieux qui s'y rapporte (et
donc la nécessité ou non d'une antibioprophylaxie), le moment de la
prescription avant l'acte chirurgical et d'éventuels antécédents allergiques
pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée.
Cette technique thérapeutique s'applique à certaines
chirurgies "propres" ou "propre-contaminées". Pour les
chirurgies "contaminées" et "sales", l'infection est déjà
en place et relève d'une antibiothérapie curative dont les règles sont
différentes notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant
injectée en période pré-opératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en
charge précocement (traitement chirurgical avant la 6e heure), ce traitement
curatif précoce s'apparente alors à une prophylaxie ; il doit prévenir non la
contamination, mais l'évolution de l'infection déjà en place. Ces situations
sont abordées en tant que telles dans ce document.
L'antibioprophylaxie doit s'adresser à une cible
bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit
pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement
rencontrées. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molécule
incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux méthodologiquement
acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa
tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des
molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu une autorisation de
mise sur le marché dans cette indication.
L'antibioprophylaxie (administrée généralement par
voie intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai
maximum de 1h à 1h30) si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer
un temps bref, période opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et
exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des
études l'autorisent. La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise
pas à transgresser ces recommandations.
Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections
lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters.
Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas
modifier les protocoles habituellement utilisés.
La première dose (ou dose de charge) est
habituellement le double de la dose usuelle.
Des réinjections sont pratiquées pendant la période
opératoire, toutes les deux demi-vie de l'antibiotique, à une dose similaire,
ou de moitié de la dose initiale.
Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis
localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs,
infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l'objet d'une analyse
économique par rapport à d'autres choix possibles. Leur efficacité est
régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections
postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou
non. L'alternance systématique avec d'autres molécules également valables pour
la même indication peut être envisagée. Ainsi, dans chaque service de spécialité,
faut-il établir une politique de l'antibioprophylaxie c'est-à-dire une liste
des actes opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non à
l'antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son
alternative en cas d'allergie. De plus, les malades à risque infectieux élevé
(ou toute autre situation justifiant) font l'objet d'une antibioprophylaxie
particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la
carte"). Dans un même service, il est recommandé de choisir distinctement
les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative. Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés
par le CLIN et le comité du médicament de l'établissement. Ces protocoles
doivent impérativement être affichés en salle d'intervention. Les
tableaux ci-après présentent l'actualisation 1998 des recommandations de la
Conférence de consensus de 1992 (Promoteur : Société Française d'Anesthésie et
de Réanimation).
Il s'agit de sujets hospitalisés dans des unités à
haut risque d'acquisition de ce type de flore : unités de réanimation, centres
de long séjour ou de rééducation... le risque existe alors d'une colonisation
par des entérobactéries multirésistantes ou du staphylococcus aureus
méticilline-résistant.
Il s'agit aussi de patients soumis à une
réintervention précoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces patients,
un dépistage du portage de ces bactéries "à problème" peut être
préconisé. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par
l'emploi isolément ou en association de molécules antibiotiques utilisées
habituellement en traitement curatif (céphalosporines de 3ème génération, quinolones
systémiques, aminosides de type amikacine et vancomycine).
Les dérogations aux protocoles habituels doivent
rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué
par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances
bactériennes, coût.
Le risque infectieux potentiel doit être clairement
identifié.
L'utilisation reste courte, limitée en général à la
période opératoire.
Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à
une chimiothérapie ou une corticothérapie, les patients présentant un diabète
déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou très maigres sont à haut risque
d'infection postopératoire. Cependant ils présenteront des infections dues aux
"bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des
protocoles habituels n'est justifiée chez ces patients.
Si l'ABP pour un site chirurgical donné est
antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette
dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut
cependant essayer de prévenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de
l'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothèse
articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prévu qui s'impose.
La prévention des infections opportunistes liées à
l'immunodépression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée
ici. En ce qui concerne l'infection bactérienne, on peut schématiser deux
situations :
Les prix des médicaments utilisés pour le calcul des
coûts des traitements sont ceux issus des tarifs hospitaliers des laboratoires
à la date de juin 1998. Ces tarifs ont une valeur juridique sur le plan
national. Il est impérieux que tout clinicien ou personnel soignant désireux de
calculer les coûts de l'antibioprophylaxie dans sa pratique, demande à son
pharmacien les prix des médicaments actualisés à l'établissement de santé
considéré. En effet, en raison de situations concurrentielles (ex. : existence
de génériques), les prix tarifs ne sont pas du tout le reflet des prix
pratiqués. Des actualisations doivent être effectuées en fonction des
consultations d'achat réalisées par le pharmacien.
Exemple : VANCOMYCINE 1g : Le prix tarif
hospitalier est de 234,32 F TTC. Or, il est possible d'avoir des prix d'achat
proche de 23 F TTC.
La fréquence de l'infection postopératoire en
chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5 %. L'ABP doit permettre de
réduire le taux d'infection à moins de 1%. Son bénéfice est d'autant plus net
que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire. L'intérêt de
l'antibioprophylaxie locale par ciment imprégné d'antibiotique n'est pas
établi.
Les reprises opératoires précoces pour un
motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP
différente de l'ABP initiale. On recommande la vancomycine dans cette
indication. En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions
écologiques propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction d'une
molécule AB active sur les bacilles à Gram négatif (BGN) hospitaliers (C3G par
exemple).
A l'inverse, les reprises tardives pour des
causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de
modification de l'ABP initiale.
Pour la mise en place d'une prothèse articulaire, il
est possible de limiter la durée de l'antibioprophylaxie à la période
opératoire.
Bactéries cibles : S. aureus, S.
epidermidis, Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K.
pneumoniae.
ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE
|
||||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Prothèse
articulaire |
céfazoline |
2g
préop (réinjection de 1g si durée > 4h) puis 1g/8 heures. |
48 h (ou limitée à la période opératoire) |
106 |
céfamandole |
1,5g
préop (réinjection de 0,75g si durée > 2h) puis 0,75g/6 heures |
48 h (ou limitée à la période opératoire) |
171 |
|
céfuroxime |
1,5g
préop (réinjection de 0,75 g si durée > 2h) puis 0,75g/6 heures |
48 h (ou limitée à la période opératoire) |
233 |
|
allergie
: vancomycine* |
15
mg/kg préop puis 10 mg/kg/8 heures |
48 h (ou limitée à la période opératoire) |
936 |
|
Chirurgie
orthopédique avec mise en place de matériel, greffe osseuse,
ligamentoplastie, fracture fermée |
céfazoline |
2
g préop |
dose unique (réinjection de 1g si durée > 4h) |
31 à 46 |
allergie
: vancomycine* |
15 mg/kg préop |
dose unique |
234 |
|
Chirurgie
orthopédique autre et arthroscopie diagnostique |
pas
d'ABP |
|
|
|
Chirurgie
du rachis |
voir
neurochirurgie |
|
|
|
Fracture
ouverte (grades I et II de Gustilo et Anderson) |
céfazoline |
2
g préop (réinjection de 1g à la 4ème heure) puis 1g/8 heures |
48 h |
106 |
Même
type de fracture avec plaie souillée |
péni
A + IB** +
gentamicine |
2g
préop (réinjection de 1g si durée > 2h puis 2g/8h) 2
à 3 mg/kg/24h |
48h 48h |
278 |
allergie
: clindamycine +
gentamicine |
600
mg (réinjection de 600 mg si durée > 4h) puis 600 mg/6h 2
à 3 mg/kg/24h. |
48h |
440 |
|
Polytraumatisme
avec choc hémorragique |
péni
A + IB** |
2
g préop |
dose unique (réinjection de 1g si durée > 2 h) |
31 à 47 |
allergie
: |
600
mg |
dose unique |
76 |
* Indications de la vancomycine :
** Péni A + IB** : aminopénicilline + inhibiteur de
bêta-lactamases.
Sans antibioprophylaxie (ABP), dans la neurochirurgie
avec crâniotomie et sans implantation de matériel étranger, le risque
infectieux est de 1 à 5%. Ce risque s'élève en moyenne à 10%, lorsqu'un
matériel de dérivation du liquide céphalo-rachidien (LCR) est implanté. Les
infections peuvent être localisées au niveau de la voie d'abord (incision
cutanée, volet...) ou s'étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution
du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence
d'une crâniotomie et très probable lors de la pose d'une valve de dérivation du
LCR.
Bactéries cibles : entérobactéries (surtout après
crâniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis,
(surtout après pose de dérivation ou crâniotomies), bactéries anaérobies de la
flore tellurique (surtout après plaie crânio-cérébrale).
NEUROCHIRURGIE
|
||||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Dérivation
interne du LCR |
oxacilline
ou cloxacilline |
2
g préop |
dose unique (répétée 1 fois si durée > 2 h) |
21 à 32 |
allergie
: |
15 mg / kg préop |
dose unique |
234 |
|
Dérivation externe du LCR |
pas d'ABP |
|
|
|
Crâniotomie |
céfazoline |
2
g préop |
dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée >
4 h) |
31 à 46 |
allergie
: |
15 mg / kg préop |
dose unique |
234 |
|
Neurochirurgie
par voies trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique |
céfazoline |
2
g préop |
dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée >
4 h) |
31 à 46 |
allergie
: |
15 mg/kg préop |
dose unique |
234 |
|
Chirurgie
du rachis
|
pas
d'ABP |
2
g préop |
dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée >
4 h) |
31 à 46 |
allergie
: |
15 mg / kg préop |
dose unique |
234 |
|
Plaies
crânio-cérébrales |
péni
A + IB** |
2
g préop puis 1 g/6 heures |
48 h |
154 |
allergie
: |
15
mg / kg / 12h |
48 h |
1405 |
|
Fracture
de la base du crâne avec rhinorrhée |
pas
d'ABP |
|
|
|
* indications de la vancomycine :
** aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases
Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'oeil
est représenté par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie réglée a
été évaluée en France à 3/1000. L'ABP ne doit pas s'envisager à l'exception de
la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la
cataracte chez le diabétique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas
été validée.
Bactéries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus
influenzae.
CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
|
|||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Implant oculaire de seconde intention et cataracte
chez le diabétique |
fluoroquinolone
per os |
|
dose unique |
Autres types de chirurgie réglée |
pas d'ABP |
|
|
Plaies oculaires |
fluoroquinolone + fosfomycine |
|
24 h |
La chirurgie cardiaque est une
chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier). La circulation exta-corporelle, la
durée de l'intervention et la complexité des procédures sont susceptibles
d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable dans ses
conséquences. L'utilité de l'antibioprophylaxie a été clairement démontrée. Sa prolongation au-delà de la période opératoire ne
s'accompagne pas d'une réduction significative de l'infection post-opératoire.
La chirurgie vasculaire est une
chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) à l'exception des gangrènes infectées.
L'abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité) et les
réinterventions sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux
particulièrement redoutable en cas d'utilisation de prothèse. L'intérêt de
l'utilisation de l'ABP est clairement démontré pour diminuer le taux
d'infection dans cette chirurgie.
La chirurgie thoracique non cardiaque peut être
une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propre
contaminée (classe 2) en cas d'ouverture des bronches ou de la trachée. Malgré
la complexité des situations, l'utilité d'une ABP n'est plus contestée
aujourd'hui comme l'ont montré nombre d'études scientifiques validées.
Bactéries cibles : S. aureus, S.
epidermidis , bacilles à Gram négatif.
CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE ET VASCULAIRE
|
||||
Acte chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F) 1999 |
Chirurgie
cardiaque |
céfazoline |
2
g préop |
1 réinjection de 1g à la 4e h. |
31 à 46 |
céfamandole
ou céfuroxime |
1,5
g préop |
1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en peropératoire |
48 à 73 73
à 110 |
|
allergie
: |
15 mg / kg préop |
Dose
unique |
234 |
|
Chirurgie
de l'aorte, chirurgie vasculaire des membres inférieurs et des gros vaisseaux
et chirurgie carotidienne avec angioplastie prothétique |
voir
ci-dessus |
voir
ci-dessus chirurgie cardiaque |
voir ci-dessus chirurgie cardiaque |
|
Mise
en place d'un stimulateur cardiaque |
voir
ci-dessus |
voir
ci-dessus |
dose unique |
|
Chirurgie
veineuse |
pas
d'ABP |
|
|
|
Amputation
de membre |
péni
A + IB** |
2
g préop puis |
48 h |
154 |
allergie : |
600 mg/6 heures |
48 h |
440 |
|
Exérèse
pulmonaire (y compris chirurgie vidéo-assistée) |
voir
ci-dessus |
voir
ci-dessus chirurgie cardiaque |
voir ci-dessus |
|
Chirurgie
du médiastin |
voir
ci-dessus chirurgie cardiaque |
voir
ci-dessus |
voir ci-dessus |
|
Médiastinoscopie |
pas
d'ABP |
|
|
|
Plaie
du thorax opérée |
voir
ci-dessus chirurgie cardiaque |
voir
ci-dessus chirurgie cardiaque |
48 h |
|
Drainage
thoracique |
pas
d'ABP |
|
|
|
* Indications de la vancomycine :
** Péni. A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.
En l'absence d'études méthodologiquement correctes,
l'attitude résumée dans le tableau ci-dessous est proposée.
CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE
|
||||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Chirurgie
plastique et reconstructive : |
céfazoline |
2
g préop. |
dose unique |
31 à 46 |
allergie
: clindamycine |
600
mg |
dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h) |
43 à 86 |
|
Chirurgie
plastique et reconstructive : |
péni
A + IB* |
2
g préop |
dose unique |
31 à 47 |
allergie
: |
600
mg |
dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h) |
43 à 86 |
* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de
bêtalactamases.
Dans la chirurgie cervico-faciale avec ouverture
bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique) le risque infectieux
est élevé (30% minimum). De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt
de l'ABP dans ce type de chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être
supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études
méthodologiquement correctes. A-delà de ce délai, il s'agit d'une
antibiothérapie curative. La présence d'un drainage n'est pas un argument pour
prolonger la durée de l'ABP.
Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries
anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli.
CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET
CERVICO-FACIALE
|
||||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Chirurgie
rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise chirurgicale |
céfazoline |
2
g préop |
dose unique (réinjection de 1g si durée > 4 h) |
31 à 46 |
Chirurgie
cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée |
péni
A + IB** |
2
g préop |
réinjection de 1g toutes les 2 h en période |
154 |
allergie
: +
gentamicine |
600
mg pré-op (réinjection de 600 mg si durée > 4h) puis 600 mg/6h. 2
à 3 mg/kg/24 h en une dose quotidienne. |
48 h 48
h |
434 |
|
Chirurgie
de l'étrier, de l'oreille moyenne |
pas
d'ABP |
|
|
|
Chirurgie
alvéolaire |
prévention
de l'endocardite |
|
|
|
Chirurgie
des glandes salivaires |
pas
d'ABP |
|
|
|
Cervicotomie |
pas
d'ABP |
|
|
|
Curage
ganglionnaire |
pas
d'ABP |
|
|
|
Chirurgie
vélopalatine |
pas
d'ABP |
|
|
|
Amygdalectomie |
pas
d'ABP |
|
|
|
Chirurgie
naso-sinusienne avec mêchage |
voir
chirurgie cervico-faciale |
voir
chirurgie |
voir
chirurgie cervico-faciale |
|
** Peni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de
bêtalactamases
La chirurgie du tube digestif et/ou de
ses annexes correspond soit à une chirugie propre (classe 1 d'Altemeier) en
l'absence d'ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie
propre-contaminée de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les données
de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour préconiser
dans la majorité des cas une antibioprophylaxie limitée à une injection
pré-opératoire éventuellement renouvelée pendant l'intervention en fonction de
la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l'intervention (tableau
ci-dessous).
La coeliochirurgie obéit aux
mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car l'intervention sur le site
est identique, sauf que la voie d'abord est différente ; une conversion en
laparotomie est toujours possible et les complications infectieuses sont les
mêmes.
Il est souhaitable d'insister dans le cadre de cette
chirurgie sur l'utilité d'uniformiser le
protocole d'ABP dans une même unité de chirurgie, ce qui permet
d'éviter les dérogations aux règles générales par multiplication des protocoles
"à la carte". Cette attitude permet en outre une meilleure évaluation
des résultats et des conséquences écologiques.
Bactéries cibles : E. coli, S. aureus
méticilline sensible, bactéries anaérobies (chirurgie sous-mésocolique). Le
rôle pathogène de Enterococcus est discuté pour la chirurgie avec
ouverture du tube digestif.
CHIRURGIE DIGESTIVE
|
||||
Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Chirurgie
digestive sans ouverture du tube digestif* Chirurgie
gastro-duodénale (y compris gastrostomie endoscopique) Chirurgie
biliaire Chirurgie
pancréatique sans anastomose digestive Chirurgie
hépatique Chirurgie
oesophagienne (sans plastie colique) |
céfazoline |
2
g préop |
dose
unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h) |
31 à 46 |
allergie
: |
600
mg |
Dose
unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h pour la clindamycine) |
71 à 120 |
|
Hernie
simple |
pas
d'ABP |
|
|
|
Hernie
ou éventration avec mise en place d'une plaque prothétique |
céfazoline |
2
g préop |
Dose
unique (réinjection de 1g si durée > 4 h) |
21 à 32 |
allergie
: |
600
mg |
Dose
unique |
71 à 120 |
|
Chirurgie
colo-rectale, appendiculaire** et de l'intestin grêle (y compris anastomose
bilio-digestive et plastie colique) |
céfotétan |
2
g préop |
dose
unique |
135 à 170 |
céfoxitine |
2
g préop |
dose
unique (réinjection de 1 g si durée > 2 heures) |
43 à 64 |
|
péni
A + IB*** |
2
g préop |
dose
unique (réinjection de 1g si durée > 2 heures) |
31 à 46 |
|
allergie
: |
1
g préop et 2 à 3 mg/kg pour la gentamicine |
dose
unique |
88 |
|
Chirurgie
proctologique |
imidazolé |
0,5
g préop |
dose
unique |
13 |
Plaies
de l'abdomen |
voir
ci-dessus chirurgie colorectale |
voir
ci-dessus chirurgie colorectale |
48h |
|
* la prophylaxie des infections tardives
postsplénectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.
** appendice normal ou inflammatoire et absence
d'abcès, de perforation, de gangrêne...
*** pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases
Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la prévention
d'une infection du site d'intervention
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Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Endoscopie
des voies biliaires avec obstacle Sclérose
de varices oesophagiennes Ligature
de varices oesophagiennes en période hémorragique Gastrostomie
endoscopique |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique |
31 à 46 |
allergie
: |
600
mg préop |
dose unique |
71 |
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Actes nécessitant une prévention de l'endocardite
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Endoscopie
des voies biliaires avec obstacle Sclérose
de varices oesophagiennes Dilatation
oesophagienne Coloscopie |
Prévention de l'endocardite chez les sujets à risque |
La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité
sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des
urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec
compte de germes. Dans de nombreux centres, l'emploi fréquent de fluoroquinolones
ou de céphalosporines de 3ème génération soit pour l'antibioprophylaxie, soit
pour le traitement d'infections urinaires a pu modifier le profil de résistance
des bactéries cibles. Cependant, la quasi totalité des patients opérés n'ont
aucun contact avec la flore bactérienne hospitalière avant l'acte chirurgical.
L'emploi systématique en prophylaxie de fluoroquinolones ou de céphalosporines
de 3ème génération n'est pas justifié.
Bactéries cibles :
entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus,
staphylocoques (S. epidermidis surtout).
CHIRURGIE UROLOGIQUE
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Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Résection
endoscopique de la prostate et des tumeurs endovésicales |
céfuroxime ou |
1,5g préop |
dose unique, |
73 à 109 |
allergie : |
2 à 3 mg/kg préop pour la gentamicine ou 200 mg préop pour
la nétilmicine |
dose unique |
27 32 |
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Néphrectomie
et prostatectomie radicale |
pas d'ABP |
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Biopsie
trans-rectale de la prostate |
fluoroquinolone per os (+ lavement rectal) |
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dose unique (1h avant la biopsie) |
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Traitement
endoscopique des lithiases rénales et urétérales |
voir ci-dessus |
voir ci-dessus |
voir ci-dessus |
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Litotripsie |
pas d'ABP |
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Cystectomie |
voir chirurgie abdominale, protocole de la chirurgie
colorectale |
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Prothèse
pénienne Sphincter
artificiel |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique |
31 |
allergie : |
15mg / kg préop |
dose unique |
234 |
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Chirurgie
scrotale |
pas d'ABP |
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Incontinence
urinaire |
pas d'ABP |
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Urétrotomie,
cystoscopie, fibroscopie urétrale |
prévention de l'endocardite chez les sujets à risque |
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Pour les hystérectomies par voie
vaginale, l'efficacité de l'ABP et ses modalités (dose unique avant
l'induction) sont bien documentées (tableau ci-dessous). Pour la chirurgie gynécologique par voie
haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l'analogie
avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une
antibiothérapie similaire y compris pour la coeliochirurgie. Pour les
césariennes, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après
clampage du cordon ombilical. L'ABP en chirurgie
mammaire n'a été validée que par une étude. Une céphalosporine
active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être
préconisée.
Bactéries cibles : bactéries anaérobies, streptocoques,
E. coli, S. aureus
CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET
OBSTETRICALE
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Acte
chirurgical |
Produit |
Posologie |
Durée |
Coût (F)
1999 |
Hystérectomie
et autres interventions par voie vaginale. Hystérectomie
par voie abdominale Coeliochirurgie. |
céfazoline |
2g préop |
dose unique |
31 à 46 |
allergie : |
600 mg + 2 à 3 mg/kg pour la gentamicine |
dose unique |
64 |
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Césariennes |
céfazoline |
2 g après clampage du cordon ombilical |
dose unique |
31 |
allergie : |
600 mg |
dose unique |
43 |
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Interruption
volontaire de grossesse |
doxycycline |
200 mg per os |
1 heure avant l'aspiration |
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Chirurgie
mammaire :
|
céfazoline |
2 g préop |
dose unique |
31 à 46 |
allergie : |
600 mg |
dose unique (réinjection de 600 mg à la 4ème heure pour la
clindamycine) |
71 à 120 |
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Tumeur
du sein
|
pas d'ABP |
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Plastie
aréolo-mamelonnaire |
pas d'ABP |
|
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Dispositif
intra-utérin |
pas d'ABP |
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Des recommandations pour la prévention de
l'endocardite infectieuse ont été faites en 1992 par La Société de Pathologie
Infectieuse de Langue Française (SPILF) concernant les patients et les actes à
risque.
Les antibiotiques préconisés visent à éradiquer les
germes les plus souvent responsables d'endocardite. Il est bien entendu que ce
risque prévaut sur le risque d'infection du site opératoire, toutefois certains
germes comme les anaérobies dans la chirurgie ORL ou colique ne sont pas pris
en compte pas ces recommandations. Nous proposons donc pour quelques types de
chirurgie, ou l'impasse thérapeutique risque d'être délétère pour le patient,
des propositions thérapeutiques complémentaires et non antinomiques de celles
de la SPILF.
PREVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES
PATIENTS CHIRURGICAUX A RISQUE
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Acte
chirurgical |
Recommandations
SPILF |
Propositions
complémentaires |
Actes
portant sur les voies aériennes supérieures |
Amoxicilline
2g IV en 30 mn en préopératoire puis 1g 6h plus tard |
idem
ou si ouverture bucco-pharyngée : |
Allergie |
Allergie |
|
Interventions
digestives |
Amoxicilline
2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de
30 mn 1 fois |
idem
ou si chirurgie colo rectale, appendiculaire ou du grêle |
Allergie |
Allergie |
|
Interventions
urologiques |
Amoxicilline
2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard + Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de
30 mn 1 fois |
Amoxicilline
2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard + Gentalline 2-3 mg/kg en perfusion de
30 mn 1 fois |
Allergie |
Allergie
|
|
Interventions
génitales |
Amoxicilline
2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de
30 mn 1 fois |
idem
ou si ouverture voies génitales |
Allergie |
Allergie
|
* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de
bétalactamases.