Recommandations pour la pratique de
l'antibioprophylaxie en chirurgie

Actualisation 1999

Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992

 

Groupe d'experts

Coordonnateur : C. Martin (Marseille)

F. Andrivon (Paris) Anesthésie-Réanimation

Y. Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque

H. Botto (Suresnes) Chirurgie urologique

A. Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie orthopédique

G. Boulard (Bordeaux) Anesthésie-Réanimation

M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne) Microbiologie

F.E. Dazza (Paris) Chirurgie digestive

T. Pottecher (Strasbourg) Anesthésie-Réanimation

N. Desplaces (Paris) Microbiologie

J-L Pourriat (Paris) Anesthésie-Réanimation

O. Garraffo (Nice) Pharmacologie

M. Revol (Paris) Chirurgie plastique

F. Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation

E. Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL

M. Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire

B. Schlemmer (Paris) Réanimation médicale

M.J. Laisne (Paris) Anesthésie-Réanimation

J.P. Stahl (Grenoble) Maladies infectieuses

M. Lambert (Marseille) Pharmacie

 

 

Principes généraux du choix d'un antibiotique pour l'antibioprophylaxie en chirurgie

1 - Introduction

Environ huit millions d'actes anesthésiques sont pratiqués en France chaque année ce qui motive de très nombreuses prescriptions d'antibioprophylaxie (ABP) destinées à limiter la survenue de complications infectieuses postopératoires. L'infection est un risque permanent en chirurgie et l'on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90% des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d'oxydo-réduction...) et l'acte chirurgical induit des anomalies des défenses immunitaires. L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. La consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie. Il est possible d'y définir le type d'acte chirurgical prévu, le risque infectieux qui s'y rapporte (et donc la nécessité ou non d'une antibioprophylaxie), le moment de la prescription avant l'acte chirurgical et d'éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée.

2 - Prescription de l'antibioprophylaxie

Cette technique thérapeutique s'applique à certaines chirurgies "propres" ou "propre-contaminées". Pour les chirurgies "contaminées" et "sales", l'infection est déjà en place et relève d'une antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant injectée en période pré-opératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en charge précocement (traitement chirurgical avant la 6e heure), ce traitement curatif précoce s'apparente alors à une prophylaxie ; il doit prévenir non la contamination, mais l'évolution de l'infection déjà en place. Ces situations sont abordées en tant que telles dans ce document.

L'antibioprophylaxie doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

L'antibioprophylaxie (administrée généralement par voie intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maximum de 1h à 1h30) si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer un temps bref, période opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des études l'autorisent. La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser ces recommandations.

Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters.

Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés.

La première dose (ou dose de charge) est habituellement le double de la dose usuelle.

Des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire, toutes les deux demi-vie de l'antibiotique, à une dose similaire, ou de moitié de la dose initiale.

Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l'objet d'une analyse économique par rapport à d'autres choix possibles. Leur efficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. L'alternance systématique avec d'autres molécules également valables pour la même indication peut être envisagée. Ainsi, dans chaque service de spécialité, faut-il établir une politique de l'antibioprophylaxie c'est-à-dire une liste des actes opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non à l'antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. De plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation justifiant) font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Dans un même service, il est recommandé de choisir distinctement les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative. Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés par le CLIN et le comité du médicament de l'établissement. Ces protocoles doivent impérativement être affichés en salle d'intervention. Les tableaux ci-après présentent l'actualisation 1998 des recommandations de la Conférence de consensus de 1992 (Promoteur : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation).

3. Malades présentant un risque infectieux particulier

3.1. Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale

Il s'agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation... le risque existe alors d'une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du staphylococcus aureus méticilline-résistant.

Il s'agit aussi de patients soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries "à problème" peut être préconisé. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par l'emploi isolément ou en association de molécules antibiotiques utilisées habituellement en traitement curatif (céphalosporines de 3ème génération, quinolones systémiques, aminosides de type amikacine et vancomycine).

Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.

Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié.

L'utilisation reste courte, limitée en général à la période opératoire.

Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie, les patients présentant un diabète déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou très maigres sont à haut risque d'infection postopératoire. Cependant ils présenteront des infections dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée chez ces patients.

3.2. Sujets porteurs d'une cardiopathie congénitale (sauf CIA) ou d'une prothèse

Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothèse articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prévu qui s'impose.

3.3. Transplantations

La prévention des infections opportunistes liées à l'immunodépression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne l'infection bactérienne, on peut schématiser deux situations :

4 - Conclusions

 

IMPORTANT : Calcul des coûts d'antibioprophylaxie

Les prix des médicaments utilisés pour le calcul des coûts des traitements sont ceux issus des tarifs hospitaliers des laboratoires à la date de juin 1998. Ces tarifs ont une valeur juridique sur le plan national. Il est impérieux que tout clinicien ou personnel soignant désireux de calculer les coûts de l'antibioprophylaxie dans sa pratique, demande à son pharmacien les prix des médicaments actualisés à l'établissement de santé considéré. En effet, en raison de situations concurrentielles (ex. : existence de génériques), les prix tarifs ne sont pas du tout le reflet des prix pratiqués. Des actualisations doivent être effectuées en fonction des consultations d'achat réalisées par le pharmacien.

Exemple : VANCOMYCINE 1g : Le prix tarif hospitalier est de 234,32 F TTC. Or, il est possible d'avoir des prix d'achat proche de 23 F TTC.

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique

La fréquence de l'infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5 %. L'ABP doit permettre de réduire le taux d'infection à moins de 1%. Son bénéfice est d'autant plus net que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire. L'intérêt de l'antibioprophylaxie locale par ciment imprégné d'antibiotique n'est pas établi.

Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP différente de l'ABP initiale. On recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction d'une molécule AB active sur les bacilles à Gram négatif (BGN) hospitaliers (C3G par exemple).

A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l'ABP initiale.

Pour la mise en place d'une prothèse articulaire, il est possible de limiter la durée de l'antibioprophylaxie à la période opératoire.

 Bactéries cibles : S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K. pneumoniae.

ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Prothèse articulaire

céfazoline

2g préop (réinjection de 1g si durée > 4h) puis 1g/8 heures.

48 h (ou limitée à la période opératoire)

106

céfamandole

 1,5g préop (réinjection de 0,75g si durée > 2h) puis 0,75g/6 heures

48 h (ou limitée à la période opératoire)

171

céfuroxime

1,5g préop (réinjection de 0,75 g si durée > 2h) puis 0,75g/6 heures

48 h (ou limitée à la période opératoire)

233

allergie : vancomycine*

15 mg/kg préop puis 10 mg/kg/8 heures

48 h (ou limitée à la période opératoire)

936

Chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel, greffe osseuse, ligamentoplastie, fracture fermée

céfazoline

2 g préop

dose unique (réinjection de 1g si durée > 4h)

31 à 46

allergie : vancomycine*

15 mg/kg préop

dose unique

234

Chirurgie orthopédique autre et arthroscopie diagnostique

pas d'ABP

 

 

 

Chirurgie du rachis

voir neurochirurgie

 

 

 

Fracture ouverte (grades I et II de Gustilo et Anderson)

céfazoline

2 g préop (réinjection de 1g à la 4ème heure) puis 1g/8 heures

48 h

106

Même type de fracture avec plaie souillée

péni A + IB**

 

+ gentamicine

2g préop (réinjection de 1g si durée > 2h puis 2g/8h)

 2 à 3 mg/kg/24h

 

48h

 

48h 

 

278

allergie : clindamycine

 

+ gentamicine  

600 mg (réinjection de 600 mg si durée > 4h) puis 600 mg/6h

 2 à 3 mg/kg/24h.

48h

440

Polytraumatisme avec choc hémorragique

péni A + IB**

2 g préop

dose unique (réinjection de 1g si durée > 2 h)

31 à 47

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg
3 mg/kg

dose unique

76

* Indications de la vancomycine :

** Péni A + IB** : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.

 


Antibioprophylaxie en neurochirurgie

Sans antibioprophylaxie (ABP), dans la neurochirurgie avec crâniotomie et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5%. Ce risque s'élève en moyenne à 10%, lorsqu'un matériel de dérivation du liquide céphalo-rachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d'abord (incision cutanée, volet...) ou s'étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d'une crâniotomie et très probable lors de la pose d'une valve de dérivation du LCR.

Bactéries cibles : entérobactéries (surtout après crâniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis, (surtout après pose de dérivation ou crâniotomies), bactéries anaérobies de la flore tellurique (surtout après plaie crânio-cérébrale).

NEUROCHIRURGIE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Dérivation interne du LCR

oxacilline ou cloxacilline

2 g préop

dose unique (répétée 1 fois si durée > 2 h)

21 à 32
15 à 22

allergie :
vancomycine*

15 mg / kg préop

dose unique

234

Dérivation externe du LCR

pas d'ABP

 

 

 

Crâniotomie

céfazoline

2 g préop

dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie :
vancomycine*

15 mg / kg préop

dose unique

234

Neurochirurgie par voies trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique

céfazoline

2 g préop

dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie :
vancomycine*

15 mg/kg préop

dose unique

234

Chirurgie du rachis

  • sans mise en place de matériel
  • avec mise en place de matériel

pas d'ABP
céfazoline

2 g préop

dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie :
vancomycine*

15 mg / kg préop

dose unique

234

Plaies crânio-cérébrales

péni A + IB**

2 g préop puis 1 g/6 heures

48 h

154

allergie :
vancomycine*

15 mg / kg / 12h

48 h

1405

Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée

pas d'ABP

 

 

 

* indications de la vancomycine :

** aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases


Antibioprophylaxie et chirurgie ophtalmologique

Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'oeil est représenté par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1000. L'ABP ne doit pas s'envisager à l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas été validée.
Bactéries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae.

CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Implant oculaire de seconde intention et cataracte chez le diabétique

fluoroquinolone per os

 

dose unique

Autres types de chirurgie réglée

pas d'ABP

 

 

Plaies oculaires

fluoroquinolone + fosfomycine

 

24 h

 

Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique

La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier). La circulation exta-corporelle, la durée de l'intervention et la complexité des procédures sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable dans ses conséquences. L'utilité de l'antibioprophylaxie a été clairement démontrée. Sa prolongation au-delà de la période opératoire ne s'accompagne pas d'une réduction significative de l'infection post-opératoire.

La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) à l'exception des gangrènes infectées. L'abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité) et les réinterventions sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable en cas d'utilisation de prothèse. L'intérêt de l'utilisation de l'ABP est clairement démontré pour diminuer le taux d'infection dans cette chirurgie.

La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propre contaminée (classe 2) en cas d'ouverture des bronches ou de la trachée. Malgré la complexité des situations, l'utilité d'une ABP n'est plus contestée aujourd'hui comme l'ont montré nombre d'études scientifiques validées.

Bactéries cibles : S. aureus, S. epidermidis , bacilles à Gram négatif.

  

CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE ET VASCULAIRE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Chirurgie cardiaque

céfazoline

2 g préop

1 réinjection de 1g à la 4e h.

31 à 46

céfamandole ou céfuroxime

1,5 g préop

1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en peropératoire

48 à 73

73 à 110

allergie :
vancomycine*

15 mg / kg préop

Dose unique

234

Chirurgie de l'aorte, chirurgie vasculaire des membres inférieurs et des gros vaisseaux et chirurgie carotidienne avec angioplastie prothétique

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

 

Mise en place d'un stimulateur cardiaque

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

dose unique

 

Chirurgie veineuse

pas d'ABP

 

 

 

Amputation de membre

péni A + IB**

2 g préop puis
1g/6 heures

48 h

154

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg/6 heures
2 à 3 mg/kg/24h

48 h

440

Exérèse pulmonaire (y compris chirurgie vidéo-assistée)

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

 

Chirurgie du médiastin

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

voir ci-dessus
chirurgie cardiaque

 

Médiastinoscopie

pas d'ABP

 

 

 

Plaie du thorax opérée

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

48 h

 

Drainage thoracique

pas d'ABP

 

 

 

* Indications de la vancomycine :

** Péni. A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.

 Antibioprophylaxie en chirurgie plastique et reconstructive

 

En l'absence d'études méthodologiquement correctes, l'attitude résumée dans le tableau ci-dessous est proposée.

CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Chirurgie plastique et reconstructive :
classe 1 d'Altemeier

céfazoline

2 g préop.

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie : clindamycine

600 mg

dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h)

43 à 86

Chirurgie plastique et reconstructive :
classe 2 d'Altemeier

péni A + IB*

2 g préop

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 2 h)

31 à 47

allergie :
clindamycine

600 mg

dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h)

43 à 86

* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases.

 

Antibioprophylaxie en chirurgie ORL, stomatologie et cervico-faciale

 

Dans la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique) le risque infectieux est élevé (30% minimum). De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études méthodologiquement correctes. A-delà de ce délai, il s'agit d'une antibiothérapie curative. La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de l'ABP.

Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli.

CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Chirurgie rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise chirurgicale

céfazoline

2 g préop

dose unique (réinjection de 1g si durée > 4 h)

31 à 46

Chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée

péni A + IB**

2 g préop

réinjection de 1g toutes les 2 h en période
peropératoire puis 1 g
toutes les 6h pendant 48 h.

154

allergie :
clindamycine

+ gentamicine

600 mg pré-op (réinjection de 600 mg si durée > 4h) puis 600 mg/6h.

2 à 3 mg/kg/24 h en une dose quotidienne.

48 h

 

48 h

434

Chirurgie de l'étrier, de l'oreille moyenne

pas d'ABP

 

 

 

Chirurgie alvéolaire

prévention de l'endocardite

 

 

 

Chirurgie des glandes salivaires

pas d'ABP

 

 

 

Cervicotomie

pas d'ABP

 

 

 

Curage ganglionnaire

pas d'ABP

 

 

 

Chirurgie vélopalatine

pas d'ABP

 

 

 

Amygdalectomie

pas d'ABP

 

 

 

Chirurgie naso-sinusienne avec mêchage

voir chirurgie cervico-faciale

voir chirurgie
cervico-faciale

voir chirurgie cervico-faciale

 

** Peni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

 Antibioprophylaxie pour la chirurgie digestive

La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit à une chirugie propre (classe 1 d'Altemeier) en l'absence d'ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie propre-contaminée de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les données de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour préconiser dans la majorité des cas une antibioprophylaxie limitée à une injection pré-opératoire éventuellement renouvelée pendant l'intervention en fonction de la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l'intervention (tableau ci-dessous).

La coeliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car l'intervention sur le site est identique, sauf que la voie d'abord est différente ; une conversion en laparotomie est toujours possible et les complications infectieuses sont les mêmes.

Il est souhaitable d'insister dans le cadre de cette chirurgie sur l'utilité d'uniformiser le protocole d'ABP dans une même unité de chirurgie, ce qui permet d'éviter les dérogations aux règles générales par multiplication des protocoles "à la carte". Cette attitude permet en outre une meilleure évaluation des résultats et des conséquences écologiques.

Bactéries cibles : E. coli, S. aureus méticilline sensible, bactéries anaérobies (chirurgie sous-mésocolique). Le rôle pathogène de Enterococcus est discuté pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif.

 

CHIRURGIE DIGESTIVE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif*

Chirurgie gastro-duodénale (y compris gastrostomie endoscopique)

Chirurgie biliaire

Chirurgie pancréatique sans anastomose digestive

Chirurgie hépatique

Chirurgie oesophagienne (sans plastie colique)

céfazoline

2 g préop

dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h)

 31 à 46

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg
2 à 3 mg/kg

Dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4h pour la clindamycine)

71 à 120

Hernie simple

pas d'ABP

 

 

 

Hernie ou éventration avec mise en place d'une plaque prothétique

céfazoline

2 g préop

Dose unique (réinjection de 1g si durée > 4 h)

21 à 32

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg
2 à 3 mg/kg

Dose unique
(réinjection de 600 mg si durée > 4h pour la clindamycine)

71 à 120

Chirurgie colo-rectale, appendiculaire** et de l'intestin grêle (y compris anastomose bilio-digestive et plastie colique)

céfotétan

2 g préop

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 3h)

135 à 170

céfoxitine

2 g préop

dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 heures)

43 à 64

péni A + IB***

2 g préop

dose unique (réinjection de 1g si durée > 2 heures)

31 à 46

allergie :
imidazolé + gentamicine

1 g préop et 2 à 3 mg/kg pour la gentamicine

dose unique

88

Chirurgie proctologique

imidazolé

0,5 g préop

dose unique

13

Plaies de l'abdomen

voir ci-dessus chirurgie colorectale

voir ci-dessus chirurgie colorectale

48h

 

* la prophylaxie des infections tardives postsplénectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.

** appendice normal ou inflammatoire et absence d'abcès, de perforation, de gangrêne...

*** pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases

 

Antibioprophylaxie pour les actes endoscopiques et la radiologie interventionnelle

Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la prévention d'une infection du site d'intervention

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Endoscopie des voies biliaires avec obstacle

Sclérose de varices oesophagiennes

Ligature de varices oesophagiennes en période hémorragique

Gastrostomie endoscopique

céfazoline

2 g préop

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie :
clindamycine +
gentamicine

600 mg préop
2 à 3 mg/kg pour la gentamicine

dose unique

71

Actes nécessitant une prévention de l'endocardite
qui prime sur la prévention de l'infection du site d'intervention

Endoscopie des voies biliaires avec obstacle

Sclérose de varices oesophagiennes

Dilatation oesophagienne

Coloscopie

Prévention de l'endocardite chez les sujets à risque

 

Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (urines stériles)

La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes. Dans de nombreux centres, l'emploi fréquent de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération soit pour l'antibioprophylaxie, soit pour le traitement d'infections urinaires a pu modifier le profil de résistance des bactéries cibles. Cependant, la quasi totalité des patients opérés n'ont aucun contact avec la flore bactérienne hospitalière avant l'acte chirurgical. L'emploi systématique en prophylaxie de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération n'est pas justifié.

 Bactéries cibles : entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout).

CHIRURGIE UROLOGIQUE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Résection endoscopique de la prostate et des tumeurs endovésicales

céfuroxime ou
céfamandole

1,5g préop

dose unique,
(si durée > 2 h
réinjecter 0,75g)

73 à 109
48 à 72

allergie :
gentamicine ou nétilmicine

2 à 3 mg/kg préop pour la gentamicine ou 200 mg préop pour la nétilmicine

dose unique

27

32

Néphrectomie et prostatectomie radicale

pas d'ABP

 

 

 

Biopsie trans-rectale de la prostate

fluoroquinolone per os (+ lavement rectal)

 

dose unique (1h avant la biopsie)

 

 Traitement endoscopique des lithiases rénales et urétérales

voir ci-dessus
résection endoscopique de la prostate

voir ci-dessus
résection endoscopique de la prostate

voir ci-dessus
résection endoscopique de la prostate

 

Litotripsie

pas d'ABP

 

 

 

Cystectomie

voir chirurgie abdominale, protocole de la chirurgie colorectale

 

 

 

Prothèse pénienne

Sphincter artificiel

céfazoline

2 g préop

dose unique

31

allergie :
vancomycine

15mg / kg préop

dose unique

234

Chirurgie scrotale

pas d'ABP

 

 

 

Incontinence urinaire

pas d'ABP

 

 

 

Urétrotomie, cystoscopie, fibroscopie urétrale

prévention de l'endocardite chez les sujets à risque

 

 

 

 

Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en obstétrique

Pour les hystérectomies par voie vaginale, l'efficacité de l'ABP et ses modalités (dose unique avant l'induction) sont bien documentées (tableau ci-dessous). Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l'analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une antibiothérapie similaire y compris pour la coeliochirurgie. Pour les césariennes, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après clampage du cordon ombilical. L'ABP en chirurgie mammaire n'a été validée que par une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée.

Bactéries cibles : bactéries anaérobies, streptocoques, E. coli, S. aureus

CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Coût (F) 1999

Hystérectomie et autres interventions par voie vaginale.

Hystérectomie par voie abdominale

Coeliochirurgie.

céfazoline

2g préop

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 4h)

31 à 46

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg + 2 à 3 mg/kg pour la gentamicine

dose unique

64

Césariennes

céfazoline

2 g après clampage du cordon ombilical

dose unique

31

allergie :
clindamycine

600 mg
après clampage
du cordon ombilical

dose unique

43

Interruption volontaire de grossesse

doxycycline

200 mg per os

1 heure avant l'aspiration

 

Chirurgie mammaire :

  • tumeur du sein : Patey
  • pose de gaines vectrices pour curithérapie
  • reconstruction mammaire (prothèse ± lambeau du grand dorsal ou lambeau libre ou pédiculé du grand droit)
  • chirurgie plastique du sein

céfazoline

2 g préop

dose unique
(réinjection de 1g si durée > 4h)

31 à 46

allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg
2 à 3 mg/kg

dose unique (réinjection de 600 mg à la 4ème heure pour la clindamycine)

71 à 120

Tumeur du sein

  • tumorectomie simple
  • gynécomastie

pas d'ABP

 

 

 

Plastie aréolo-mamelonnaire

pas d'ABP

 

 

 

Dispositif intra-utérin

pas d'ABP

 

 

 

 Prévention de l'endocardite chez les patients chirurgicaux à risque

Des recommandations pour la prévention de l'endocardite infectieuse ont été faites en 1992 par La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) concernant les patients et les actes à risque.

Les antibiotiques préconisés visent à éradiquer les germes les plus souvent responsables d'endocardite. Il est bien entendu que ce risque prévaut sur le risque d'infection du site opératoire, toutefois certains germes comme les anaérobies dans la chirurgie ORL ou colique ne sont pas pris en compte pas ces recommandations. Nous proposons donc pour quelques types de chirurgie, ou l'impasse thérapeutique risque d'être délétère pour le patient, des propositions thérapeutiques complémentaires et non antinomiques de celles de la SPILF.

PREVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUX A RISQUE

Acte chirurgical

Recommandations SPILF

Propositions complémentaires

Actes portant sur les voies aériennes supérieures

Amoxicilline 2g IV en 30 mn en préopératoire puis 1g 6h plus tard

idem ou si ouverture bucco-pharyngée :
Péni A + IB* 2g IV en 30 mn en pré opératoire, réinjection de 1g toutes les 2 h en peropératoire puis 1 g 6 h plus tard

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois

Interventions digestives

Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois

idem ou si chirurgie colo rectale, appendiculaire ou du grêle
Péni A + IB* 2g IV en 30 mn en pré opératoire, réinjection de 1g toutes les 2 h en peropératoire puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline : 2 à 3 mg/kg 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois
+ Gentalline 1.5 mg /kg en 30 mn 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois préop+ Gentalline : 2 à 3 mg/kg en dose unique + Imidazolé 1 g préop

Interventions urologiques

Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard + Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois

Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard + Gentalline 2-3 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois + Gentalline 1.5 mg/kg en 30 mn 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn 1 fois ouTeicoplanine 400 mg IVD 1 fois +
+ Gentalline 2 à 3 mg/kg en 30 mn 1 fois

Interventions génitales

Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois

idem ou si ouverture voies génitales
Péni A + IB* 2g IV en 30 mn en pré opératoire, réinjection de 1g toutes les 2 h en peropératoire puis 1 g 6 h plus tard
+ Gentalline 2 à 3 mg/kg 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois+ Gentalline 1.5 mg /kg en 30 mn 1 fois

Allergie
Vancomycine 1 g IV en 60 mn 1 fois ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois
+ Gentalline 2 à 3 mg /kg 1 fois + Imidazolé 1 g préop

* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bétalactamases.