Janvier
1998
Ces recommandations ont été établies dans le cadre d'un
partenariat entre |
|
La
Société Française de Neurochirurgie |
|
L'Association
de Neuroanesthésie et de Réanimation de Langue Française |
|
L'Association
des SAMU de France |
La
Société Francophone d'Urgences Médicales |
Le texte complet de ce document peut être
obtenu auprès de
Agence Nationale d'Accréditation
et d'Évaluation en Santé (ANAES)
Service Communication et Diffusion
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d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)
Le texte complet de
ce document fait également l'objet d'un numéro spécial des
Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 1999; 18:11-159
L'ensemble du travail a été
coordonné par Madame le Docteur Nathalie CLAVIER, Monsieur le Docteur Géry
BOULARD et Monsieur le Professeur Alain DUROCHER.
La recherche documentaire a été
effectuée par Madame Patricia BRUCKER, sous la responsabilité de Madame Hélène
CORDIER, Responsable du Service Documentation de l'ANAES avec l'aide de Madame
Laurence FRIGÈRE et Mademoiselle Sylvie LASCOLS.
COMITÉ
D'ORGANISATION
Monsieur le Professeur Hervé
GASTINNE, Président du Comité d'Organisation, Réanimateur Médical, Limoges
Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Médecin urgentiste, Rennes
Monsieur le Docteur Géry BOULARD, Anesthésiste réanimateur, Bordeaux
Monsieur le Professeur Jean-Pierre CASTEL, Neurochirurgien, Bordeaux
Monsieur le Professeur Yves CORDOLIANI, Neuroradiologue, Paris
Monsieur le Professeur Philippe DABADIE, Anesthésiste réanimateur, Bordeaux
Monsieur le Professeur Marc FREYSZ, Médecin urgentiste, Dijon
Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS, Réanimateur médical, Garches
Monsieur le Professeur Jean LAUGIER, Réanimateur pédiatrique, Tours
Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Bernard RIEGEL, Anesthésiste réanimateur, Lille
GROUPE DE TRAVAIL
Monsieur le Professeur Pascal
ADNET, Anesthésiste réanimateur, Lille
Monsieur le Docteur Jacques ALBANESE, Anesthésiste réanimateur, Marseille
Monsieur le Docteur Olivier AXLER,Réanimateur médical, Clamart
Madame le Docteur Michèle BONNARD, Anesthésiste réanimateur, Clermont-Ferrand
Monsieur le Docteur Géry BOULARD, Anesthésiste réanimateur, Bordeaux, président
du groupe de travail
Monsieur le Docteur Marc BRAUN, Neuroradiologue, Nancy
Monsieur le Docteur Sylvain CANTAGREL,Réanimateur pédiatrique, Tours
Monsieur le Professeur Jean CHAZAL, Neurochirurgien, Chamalières
Madame le Docteur Nathalie CLAVIER, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Jean-Claude DUCREUX, Anesthésiste réanimateur, Roanne
Monsieur le Docteur Bruno FRANÇOIS, Réanimateur médical, Limoges
Monsieur le Docteur Laurent HOLZAPFEL, Réanimateur médical, Bourg-en-Bresse
Monsieur le Professeur Jacques LAGARRIGUE, Neurochirurgien, Toulouse
Monsieur le Docteur Christian LEMBEYE, Médecin-Chef adjoint sapeurs pompiers,
Mont-de-Marsan
Madame le Docteur Éliane MELON, Anesthésiste réanimateur, Créteil
Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Hubert TONNELIER, Anesthésiste réanimateur, Épinal
Monsieur le Professeur Jean-Claude DOSCH, Radiologue, Illkirch-Graffenstaden
GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur Marc ALAZIA,
Médecin urgentiste, Marseille
Monsieur le Professeur Bernard ALLIEZ, Neurochirurgien, Marseille
Monsieur le Docteur Pierre ARNAUD, Anesthésiste réanimateur, Challans
Monsieur le Professeur François BEAUFILS, Réanimateur pédiatrique, Paris
Monsieur le Professeur Laurent BEYDON, Anesthésiste réanimateur, Angers
Monsieur le Docteur Patrick BLANCHET, Anesthésiste réanimateur, Cornebarrieu
Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Médecin urgentiste, Rennes
Monsieur le Docteur Charles BOUSQUET, Neurochirurgien, Perpignan
Monsieur le Professeur Serge BRACARD, Neuroradiologue, Nancy
Monsieur le Professeur Philippe BRET, Neurochirurgien, Lyon
Monsieur le Docteur Nicolas BRUDER, Anesthésiste réanimateur, Marseille
Monsieur le Professeur Jacques BRUNON, Neurochirurgien, Saint-Étienne
Monsieur le Professeur Jean-Marie CAILLE, Neuroradiologue, Bordeaux
Monsieur le Professeur Pierre CARLI, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Professeur Jean-Pierre CASTEL, Neurochirurgien, Bordeaux
Monsieur le Docteur Juan Manuel CASTELLOTE, Agencia de Evaluacion Tecnologias
Sanitarias, Madrid
Monsieur le Docteur Michel CAZAUGADE, Anesthésiste réanimateur, Mont-de-Marsan
Monsieur le Docteur Jacques COGNARD, Anesthésiste réanimateur, Saint-Junien
Monsieur le Docteur Alain COMBES, Réanimateur médical, Meaux
Monsieur le Professeur Yves CORDOLIANI, Radiologue, Paris
Monsieur le Professeur Jean COSTIL, Réanimateur pédiatrique, Paris
Monsieur le Professeur Philippe DABADIE, Anesthésiste réanimateur, Bordeaux
Monsieur le Docteur Joël DAVID, Médecin-Chef - DDSC, Paris
Monsieur le Docteur Pierre DAOUDAL, Anesthésiste réanimateur, Vesoul
Monsieur le Docteur Dominique DEMEURE, Anesthésiste réanimateur, Nantes
Monsieur le Professeur Hervé DERAILOND, Neuroradiologue, Amiens
Monsieur le Docteur Gérard Philippe DESBONNETS, Médecin généraliste, Fleurbaix
Monsieur le Professeur Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE, Anesthésiste réanimateur,
Nîmes
Monsieur le Docteur Jean-Marie DESBORDES, Anesthésiste réanimateur, Poitiers
Monsieur le Professeur Denis DEVICTOR, Réanimateur pédiatrique, Kremlin-Bicêtre
Monsieur le Docteur Joël DUBERNET, Médecin généraliste, Castillon-la-Bataille
Monsieur le Professeur Bertrand DUREUIL, Anesthésiste réanimateur, Rouen
Monsieur le Professeur Daniel FLORET, Réanimateur pédiatrique, Lyon
Monsieur le Docteur François FRAISSE, Anesthésiste réanimateur, Saint-Denis
Monsieur le Professeur Philippe FREREBEAU, Neurochirurgien, Montpellier
Monsieur le Docteur Marc FREYSZ, Médecin urgentiste, Dijon
Monsieur le Professeur Jean-Claude FROMENT, Neuroradiologue, Lyon
Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS, Réanimateur médical, Garches
Monsieur le Professeur Hervé GASTINNE, Réanimateur médical, Limoges
Monsieur le Docteur Jeannot GAUDIAS, Anesthésiste réanimateur,
Illkirch-Graffenstaden
Monsieur le Docteur Philippe GAUSSORGUES, Réanimateur, Villeurbanne
Mademoiselle le Docteur Dominique GOBBO, Médecin généraliste, Bassens
Monsieur le Docteur Christian GOERENS, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Patrick GOLDSTEIN, Anesthésiste réanimateur, Lille
Monsieur le Docteur Claude GONZALEZ, Médecin-Chef sapeurs pompiers, Melun
Monsieur le Docteur Jean-Pierre GRAFTIEAUX, Anesthésiste réanimateur, Reims
Monsieur le Docteur Jean-François HEAUTOT, Radiologue, Rennes
Monsieur le Docteur Jean-Michel HERPE, Radiologue, Saintes
Monsieur le Docteur Philippe HUBERT, Réanimateur pédiatrique, Paris
Madame le Docteur Mireille HUMMER, Anesthésiste réanimateur, Nancy
Madame le Docteur Carole ICHAI, Anesthésiste réanimateur, Nice
Madame le Docteur Marie-Josée JEANNOT, Anesthésiste réanimateur, Toulouse
Madame le Professeur Renée KRISOVIC, Anesthésiste réanimateur, Lille
Monsieur le Docteur Jean-Pierre LAFONT, Médecin généraliste,
Morières-lès-Avignon
Monsieur le Docteur Claude LAPANDRY, Anesthésiste réanimateur, Bobigny
Monsieur le Professeur Jean LAUGIER, Réanimateur pédiatrique, Tours
Monsieur le Docteur Bernard LEGROS, Anesthésiste réanimateur, Tours
Monsieur le Docteur François LENFANT, Anesthésiste réanimateur, Dijon
Monsieur le Professeur Claude MANELFE, Neuroradiologue, Toulouse
Monsieur le Professeur Claude MARSAULT, Neuroradiologue, Paris
Monsieur le Docteur Pierre MECHALY, Médecin généraliste, Chilly-Mazarin
Monsieur le Docteur Philippe MEYER, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Docteur Hervé Dominique OUTIN, Réanimateur médical, Poissy
Monsieur le Docteur Rémy PELERIN, Anesthésiste réanimateur, Lorient
Monsieur le Professeur Paul PETIT, Anesthésiste réanimateur, Lyon
Monsieur le Professeur Michel PINAUD, Anesthésiste réanimateur, Nantes
Monsieur le Docteur Patrick POCHET, Médecin généraliste endocrinologue, Clermont-Ferrand
Monsieur le ProfesseurThierry POTTECHER, Anesthésiste réanimateur, Strasbourg
Monsieur le Docteur Jean-Pierre PRUVO, Neuroradiologue, Lille
Monsieur le Docteur Jean-Loup RAGGUENEAU, Anesthésiste réanimateur, Paris
Monsieur le Professeur Charles RAYBAUD, Neuroradiologue, Marseille
Monsieur le Docteur Joël REMOND, Neurochirurgien, Villeurbanne
Monsieur le Docteur Marc RENOUX, Médecin généraliste, Saint-Jean-de-Luz
Monsieur le Docteur Bernard RIEGEL, Anesthésiste réanimateur, Lille
Monsieur le Professeur Roger ROBERT, Neurochirurgien, Nantes
Monsieur le Professeur François SEGNARBIEUX, Neurochirurgien, Montpellier
Madame le Docteur Bernadette STILHART, Neurochirurgien, Colmar
Monsieur le Professeur Marc TADIÉ,Neurochirurgien, Kremlin-Bicêtre
Monsieur le Docteur Aram TER MINASSIAN, Anesthésiste réanimateur, Angers
Monsieur le Docteur Michel THICOÏPÉ, Anesthésiste réanimateur, Bordeaux
Monsieur le Docteur Jean-Baptiste THIEBAULT, Neurochirurgien, Paris
Monsieur le Professeur Michel TREMOULET, Neurochirurgien, Toulouse
Monsieur le Docteur Olivier TUEUX, Anesthésiste réanimateur, Pau
Monsieur le Docteur Michel ZERAH, Neurochirurgien pédiatrique, Paris
Nous tenons à remercier les
membres du conseil scientifique de l'ANAES pour avoir bien voulu relire et critiquer
ce document, en particulier le Docteur Georges MALLARD et Monsieur William
SOUFFIR.
Les
traumatismes constituent un problème majeur de santé publique. Parmi les
traumatismes, les lésions cranio-cérébrales sont fréquentes et potentiellement
graves tant à court terme (risque vital) qu'à long terme (handicap). Cependant,
les études épidémiologiques portant sur le traumatisme crânien (TC) sont peu
nombreuses. L'une des difficultés épidémiologiques du TC est l'existence de
différents degrés de gravité qui peuvent être appréhendés par des méthodes
variables selon les études.
La prise
en charge des TC graves a considérablement évolué au cours des quinze dernières
années, prenant en particulier en compte un élément physiopathologique majeur :
la survenue de lésions secondaires dont le risque est l'ischémie surajoutée.
Ainsi, aux lésions primaires, engendrées par l'impact, telles qu'une embarrure
ou un hématome rapidement collecté, peuvent se surajouter, pendant les heures
et les jours qui suivent le traumatisme, des lésions secondaires liées soit à
des facteurs systémiques (hypotension artérielle, hypoxie... ), soit à des
facteurs intracrâniens (hypertension intracrânienne, crises comitiales...).
Dans les deux cas, la voie finale commune est constamment ischémique avec des
conséquences bien établies dans le domaine de la morbidité et de la mortalité.
Les causes d'agression secondaire systémiques ou non peuvent le plus souvent
être prévenues ou traitées. Le diagnostic des agressions d'origine intracrânienne
bénéficie quant à lui des méthodes d'imagerie qui guident les thérapeutiques.
La prise en compte du concept d'agression secondaire constitue ainsi une
avancée majeure dans la prise en charge du TC.
La prise
en charge du TC en phase aiguë relève de choix stratégiques tout au long de la
chaîne de prise en charge depuis le ramassage, le transfert préhospitalier,
jusqu'à la phase hospitalière qui associe imagerie, anesthésie, réanimation,
monitorage et neurochirurgie.
Les
recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les
modalités suivantes :
En
l'absence de précision, les recommandations proposées ne correspondent qu'à un
accord professionnel. Cette classification a pour but d'expliciter les bases
des recommandations. L'absence de niveau de preuve doit inciter à engager des
études complémentaires lorsque cela est possible ; cependant l'absence de
niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations élaborées ne sont pas
pertinentes et utiles (exemple de l'efficacité de la mastectomie dans le cancer
du sein, des antibiotiques dans l'angine...).
Un TC
grave est un traumatisé dont le score de Glasgow (GCS) est ¾ 8 et dont les yeux
sont fermés. Cette définition s'entend après correction des fonctions vitales.
Le GCS doit être utilisé en précisant de manière descriptive chaque partie du
score (grade B). Chez l'enfant de moins de 5 ans, le GCS pédiatrique est mieux
adapté (grade C).
Score |
Adulte |
Enfant
< 5 ans |
|
Ouverture des yeux |
idem
adulte |
|
Meilleure réponse verbale |
|
|
Meilleure réponse motrice |
idem
adulte |
15 |
Total |
15 |
La prise
en charge préhospitalière des traumatisés crâniens graves repose sur :
Les
solutés à utiliser sont (grade B) :
Après
intubation et ventilation une sédation est préconisée dès la prise en charge
initiale du TC grave ; cette sédation est adaptée à l'état hémodynamique du
blessé.
Chez
l'enfant, la prise en charge tient compte des spécificités suivantes :
On ne
connaît pas les valeurs minimales acceptables pour la pression artérielle chez
l'enfant avec TC grave, mais on peut adapter les valeurs de l'adulte en tenant
compte des variations physiologiques liées à l'âge :
Age |
PAS (moy±2 ds*) |
6
mois |
80
± 20 mmHg |
* ds :
écrat-type (déviation standard)
L'orientation
du patient victime d'un TC grave doit se faire vers une structure disposant
d'un service de réanimation, d'un scanner, d'un avis neurochirurgical et d'un
laboratoire adapté, tous opérationnels en permanence. Il n'existe pas à ce jour
d'accord professionnel concernant les critères d'orientation initiale entre un
centre de proximité, non pourvu d'un service de neurochirurgie sur place, et un
centre plus distant mais comprenant un service de neurochirurgie. Quel que soit
le choix, la structure doit être capable de mettre en place la procédure
d'évacuation d'un hématome intracrânien et ce sans délai.
La
radiographie du crâne est inutile chez le TC grave car elle ne permet pas de
prédire l'existence ou non d'une lésion cérébrale (grade A).
Un bilan
tomodensitométrique (TDM) cérébral (sans injection) doit être réalisé pour tout
patient victime d'un TC grave (grade C).
Techniquement
la TDM doit être réalisée de la manière suivante :
La réalisation d'une nouvelle TDM
cérébrale dans les 24 premières heures suivant le traumatisme est indiquée :
L'imagerie
par résonance magnétique, en dépit d'une très grande sensibilité (en
particulier pour la mise en évidence des lésions de la ligne médiane et de la
substance blanche), n'a pas fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë du
TC.
L'indication
d'une exploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou
imagerie par résonance magnétique) peut se poser à la phase aiguë d'un TC
grave. La suspicion d'une dissection artérielle ou d'une fistule
carotido-caverneuse doit inciter à réaliser un bilan angiographique.
L'examen
radiologique du rachis s'impose pour tout TC grave (GCS ¾ 8) puisque l'examen
clinique est toujours incomplet (grade B).
Les
explorations doivent comprendre :
Pour la TDM, l'exploration idéale
est l'acquisition volumique hélicoïdale en haute résolution avec reconstruction
multiplanaire.
Les
indications neurochirurgicales formelles à la phase précoce du TC grave sont :
Un
hématome intracérébral ou une contusion hémorragique, d'un volume supérieur à
15 ml, avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5 mm et oblitération
des citernes de la base, devrait être évacué le plus précocement possible.
Une
embarrure fermée compressive (épaisseur > 5 mm, effet de masse avec
déplacement de la ligne médiane > 5 mm) devrait être opérée.
Dans tous
les cas, le volet est préférable au simple trou de trépan.
Le
drainage de LCR à partir de ventricules de volume normal ou petit semble être
utile à la phase aiguë du TC pour le contrôle de l'hypertension intracrânienne.
La
lobectomie peut être préférable dans certains cas à l'évacuation d'un hématome
ou d'une contusion (à la condition qu'elle intéresse la région traumatisée,
siège de l'hémorragie).
La
craniectomie décompressive semble être utile à la phase aiguë du TC grave dans
des situations extrêmes d'hypertension intracrânienne non contrôlée.
La mesure
de la pression intracrânienne est une aide pour la décision de ces indications
neurochirurgicales.
L'ensemble
de ces conclusions s'applique à l'enfant et à l'adulte.
Tout
patient TC grave doit bénéficier dès la phase initiale d'une intubation
trachéale avec ventilation contrôlée (grade B).
Le
ventilateur doit être réglé pour obtenir une PaO2 au moins supérieure à 60 mmHg
et une PaCO2 entre 35 et 40 mmHg (grade B). L'hyperventilation (PaCO2 ¾ 35
mmHg) devrait être évitée durant les 24 premières heures après le TC. En
l'absence d'hypertension intracrânienne une hyperventilation doit toujours être
évitée.
Les
aspirations trachéales peuvent entraîner une élévation de la pression
intracrânienne et doivent être précédées d'une préoxygénation et être limitées
en durée (grade C).
L'utilisation
d'une ventilation en pression expiratoire positive (PEP) jusqu'à 15 cmH2O et la
modulation des paramètres de ventilation peuvent être proposées si nécessaire
pour atteindre les objectifs de PaO2, à condition de contrôler le
retentissement de ces nouvelles conditions sur la PaCO2 et la pression
artérielle (grade C).
La
sédation est préconisée dès la prise en charge initiale des TC graves (grade
C). Les objectifs de cette sédation incluent :
La
maîtrise de ces éléments participerait à la stabilisation de l'état
hémodynamique cérébral et au maintien de l'équilibre entre apport et demande
cérébrale en O2.
Le choix
des drogues se fait après évaluation du patient en se fondant sur une bonne
connaissance de la pharmacologie des médicaments employés. Il importe d'éviter
une chute de pression artérielle, l'objectif étant de préserver une pression
artérielle systolique au moins supérieure à 90 mmHg (grade C). La sédation
associe le plus fréquemment benzodiazépines et morphinomimétiques.
Il n'y a
aucune donnée de la littérature concernant la durée nécessaire de la sédation
des TC graves. En l'absence de mesure de la pression intracrânienne, on peut
proposer de réévaluer l'indication de la sédation une fois par 24 heures
(fenêtres thérapeutiques).
La seule
indication spécifique de la curarisation chez le TC grave est le contrôle d'une
hypertension intracrânienne qui serait due à une mauvaise adaptation au
ventilateur malgré une sédation optimale.
L'intérêt
du monitorage encéphalique dans la prise en charge du TC grave n'a jamais donné
lieu à un essai clinique prospectif randomisé, afin d'établir son efficacité
(ou son absence d'efficacité) pour améliorer le pronostic du traumatisme
crânien sévère. Par conséquent, il n'existe pas de données suffisantes pour
recommander un monitorage encéphalique standard.
Malgré
l'absence de données fondées sur une méthodologie scientifiquement rigoureuse,
il existe une importante expérience clinique publiée indiquant que le monitorage
de la PIC :
Par
conséquent, le monitorage de la PIC est utilisé par la plupart des experts du
TC et est accepté comme une intervention à faible risque, à haut rendement et
de coût raisonnable.
Le
monitorage systématique de la PIC est recommandé chez les patients présentant
un TC grave :
Chez les
patients avec TC grave (GCS ¾ 8) avec une TDM cérébrale normale, un âge
inférieur à 40 ans, pas de déficit moteur et un état hémodynamique stable, le
risque d'HIC est beaucoup plus faible et doit conduire à discuter au cas par
cas l'indication d'un monitorage de la PIC.
Dans tous
les cas, le monitorage de la PIC doit être couplé au monitorage de la pression
artérielle moyenne (PAM), avec calcul de la pression de perfusion cérébrale
(PPC = PAM - PIC).
Concernant
la technique de mesure de la PIC, dans l'état actuel de la technologie:
Malgré
l'intérêt potentiel du monitorage cérébral par DTC après TC, aucune donnée de
la littérature ne permet actuellement de recommander son utilisation. Compte
tenu de son caractère non invasif, la réalisation d'études prospectives
évaluant l'apport du DTC pour la prise en charge des TC, en particulier pour le
diagnostic et le suivi du traitement d'une HIC et d'un éventuel vasospasme
cérébral, est justifiée.
La SjO2
semble un bon indicateur de l'oxygénation cérébrale, bien que cette méthode
présente des difficultés techniques et des limites d'interprétation. La mesure
de la SjO2 permet de détecter, au lit du patient, la survenue d'épisodes
d'ischémie cérébrale, ou de situations à risque d'ischémie cérébrale, dont bon
nombre seraient accessibles à une adaptation thérapeutique simple. Sa mesure
pourrait aussi permettre d'adapter certains choix thérapeutiques. La survenue
d'épisodes de désaturation jugulaire semble étroitement corrélée à un devenir
péjoratif et l'incidence des épisodes de désaturation paraît suffisamment
élevée pour justifier les risques minimes du cathétérisme. Cependant, une étude
prospective évaluant l'effet du monitorage de la SjO2 après TC sur le devenir
des patients serait nécessaire avant de pouvoir recommander l'utilisation de
cette technique.
L'EEG est
la méthode de détection de crises épileptiques ne donnant pas lieu à des
manifestations cliniques, en particulier convulsives. Il doit être effectué
chaque fois que de telles crises sont suspectées. Il peut ainsi être recommandé
pour la surveillance des TC graves sédatés et curarisés.
Les
potentiels évoqués n'apportent rien dans la prise en charge thérapeutique des
TC graves à la phase initiale.
Les
limites de l'HIC à partir desquelles une thérapeutique doit être instituée sont
difficiles à déterminer. Les données de la littérature conduisent à recommander
d'instaurer un traitement spécifique pour des chiffres de PIC supérieurs à
20-25 mmHg.
Dans
certaines situations, un seuil de PIC plus élevé peut être toléré, à condition
que la PPC soit maintenue. La PPC est le gradient de pression qui permet le
flux sanguin cérébral. Elle peut être considérée comme égale à la différence
[pression artérielle moyenne - pression intracrânienne]. L'autorégulation du
débit sanguin cérébral permet normalement le maintien d'un débit sanguin
cérébral stable malgré des variations de la PPC entre environ 50 et 150 mmHg.
Cependant,
lorsque la PPC évolue en dehors de ces limites, ou si l'autorégulation est altérée,
ce qui s'observe parfois après TC grave, la PPC devient le déterminant
principal du débit sanguin cérébral.
Le
maintien d'une PPC supérieure à 70 mmHg pourrait être recommandé car il semble
associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité. Il faut néanmoins
souligner qu'aucune étude ne démontre l'efficacité du maintien actif de la PPC
au-dessus de 70 mmHg.
Une fois
reconnue l'importance de la PPC, la question du seuil de PIC apparaît plus
étroitement liée au risque d'engagement cérébral, variable d'un patient à
l'autre, et pour un même patient, en fonction des différentes thérapeutiques
utilisées.
Il
n'existe pas de données disponibles spécifiques à l'enfant en ce qui concerne
les limites de PIC ou de PPC.
Le
traitement de l'HIC comporte de multiples aspects. En règle générale, les
différentes modalités thérapeutiques sont introduites après avoir évalué leurs
avantages et inconvénients respectifs pour chaque patient et adaptées aux
objectifs fixés en terme de PIC et de PPC. Dans tous les cas, une lésion
chirurgicalement curable doit être recherchée, au besoin par la répétition de
la TDM cérébrale.
Lutte
contre l'hyperthermie ; éviter la gêne au retour veineux jugulaire ;
oxygénation adéquate (grade B) ; normocapnie (limite basse : 35 mmHg) (grade B)
; prophylaxie des convulsions ; maintien d'une volémie optimale afin d'obtenir
une PPC de 70 mmHg ou plus ; sédation, analgésie (voire curarisation) ;
élévation de la tête du lit, sans dépasser 30°.
Après
l'institution des mesures générales, si un monitorage de la PIC est décidé, le
drainage contrôlé du LCR par le système de mesure par voie intraventriculaire
est la première mesure à utiliser pour le contrôle de l'HIC. Ce drainage du LCR
doit être contrôlé, pour éviter un drainage excessif, en maintenant la PIC à la
limite supérieure des objectifs fixés.
Dans le
cadre de l'HIC réfractaire, seuls les barbituriques sont d'efficacité prouvée
(grade C). Les complications potentielles de ce traitement imposent
l'utilisation d'un monitorage hémodynamique approprié. En France, la molécule
utilisée dans ce cadre est le thiopental. Les posologies sont adaptées en
fonction de leurs effets sur la PIC et en fonction de leurs taux circulants
(maximum 30 µg/ml chez l'adulte, 50 µg/ml chez l'enfant).
D'autres
thérapeutiques ont été proposées, mais n'ont pas fait la preuve indiscutable de
leur efficacité :
Des
lésions extracérébrales associées doivent être systématiquement recherchées
chez tout TC grave. Leur description précise permet de hiérarchiser les
urgences et les priorités thérapeutiques (grade C). Les lésions extracérébrales
sont particulièrement suceptibles d'engendrer des agressions cérébrales
secondaires d'origine systémique (ACSOS) dont la prévention et le traitement
rapide sont indispensables à toutes les étapes de la prise en charge. Dans ce
cadre, les filières de soins ont un rôle à jouer (grade C).
Concernant
la stratégie de prise en charge d'un multitraumatisé avec TC grave, les données
de la littérature sont insuffisantes pour formuler des recommandations fondées
sur un niveau de preuve scientifique élevé.
On peut cependant conclure que :
La
prise en charge de l'anesthésie pour lésions extracérébrales doit tenir compte
des éléments suivants :
Le
transfert d'un TC grave représente une période à risque de complications
vitales. L'indication doit être soigneusement pesée au regard du bénéfice
attendu du transfert. La continuité des soins et de la surveillance doit être
assurée.
La
prise en charge d'un enfant multitraumatisé avec TC grave ne
diffère pas fondamentalement de celle de l'adulte multitraumatisé et il n'y a
pas de base scientifique pour préconiser une prise en charge différente. Il
semble néanmoins souhaitable de diriger ces enfants vers une structure où sont
disponibles neurochirurgie et réanimation pédiatrique, le pronostic en étant
probablement amélioré (grade C).
La
prévention systématique des crises convulsives tardives (survenant au moins 7
jours après le TC) par la phénytoïne, la carbamazépine ou le phénobarbital
n'est pas recommandée (grade A).
Il
n'existe aucune donnée scientifique prouvant que la prévention des convulsions
précoces (7 premiers jours après TC) améliore le pronostic. Cependant,
l'administration prophylactique d'anticonvulsivants peut être utile chez les
patients à haut risque. Les facteurs de risque des convulsions
post-traumatiques précoces incluent :
La
phénytoïne et la carbamazépine sont efficaces pour prévenir les convulsions
post-traumatiques précoces (grade A). Il n'existe pas de données concernant le
rôle de la sédation par benzodiazépines dans ce cadre.
L'évolution
de la prise en charge des TC graves ces dernières années a été marquée par les
progrès de l'imagerie et de la réanimation. Les indications opératoires sont
mieux définies.
La
coexistence de " lésions primaires " directement liées au traumatisme
et de " lésions secondaires " ischémiques nécessite une prise en
charge pluridisciplinaire, dans laquelle urgentistes, anesthésistes,
radiologues, réanimateurs et neurochirurgiens sont impliqués.