Attitude
pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire
1999
Groupe d'experts
F. Aubrun
(Paris), D. Benhamou (Clamart), F. Bonnet (Paris), M. Bressand (Paris), M.
Chauvin (Boulogne), C. Écoffey, coordonnateur (Rennes), M. Gentili (Rennes), C.
Jayr (Villejuif), F. Larue (Meudon la Forêt), J.F. Loriferne (Bry sur Marne),
Ph. Oberlin (Villeneuve St Georges), E.
Viel (Nîmes)
Règles générales de prescription
Organisation concernant les protocoles
thérapeutiques
Les règles
générales de prescription des antalgiques sont définies dans le cadre de
protocoles standardisés de traitement et de surveillance de la douleur
postopératoire (DPO). Ceux-ci doivent être rédigés et réactualisés
régulièrement. L'ensemble des acteurs impliqués dans la mise en œuvre des soins
à la charge de l'élaboration de ces protocoles, afin d'assurer la continuité de
la gestion de la douleur de la consultation d'anesthésie à l'unité d'hospitalisation.
Il est souhaitable que la rédaction de ces protocoles soit intégrée dans une
méthodologie d'amélioration continue de la qualité.
Ces
documents doivent être d'utilisation simple et disponibles en permanence sur
l'ensemble des sites de soins. Les protocoles doivent porter sur le mode
d'administration des antalgiques et sur la gestion des effets adverses. À ce
sujet, et pour répondre aux questions relatives aux procédures instaurées de
prise en charge de la DPO dans le cadre de ces protocoles, un médecin
anesthésiste doit être joignable 24 heures/24.
Dès la
consultation d'anesthésie, les avantages, inconvénients, effets indésirables et
modalités de surveillance des techniques analgésiques proposées au patient sont
abordés avec celui-ci ou avec ses parents. Le résultat de cet entretien et la
technique prévue sont consignés dans le dossier du malade. Les prescriptions
doivent être personnalisées et aucun détail ne doit être négligé.
Indications des principaux traitements
antalgiques
Analgésie par voie générale
En dehors
des contre-indications d'utilisation, les antalgiques non morphiniques sont
recommandés seuls, après chirurgie ambulatoire, après chirurgie peu
douloureuse, ou pour les patients ne pouvant bénéficier d'une autre technique
d'analgésie (analgésie locorégionale ou morphiniques). Administrés avant la fin
de l'acte chirurgical, les antalgiques non morphiniques ont une efficacité
documentée pour les interventions peu ou moyennement douloureuses. Ils peuvent
être également associés d'emblée, ou lorsque la douleur persiste ou augmente, à
d'autres techniques analgésiques (analgésie multimodale), afin d'optimiser
l'analgésie en particulier après les chirurgies les plus douloureuses. La
morphine est le produit de référence pour l'analgésie postopératoire. Elle est
principalement efficace sur les douleurs par excès de nociception, qui sont les
plus fréquentes en période postopératoire et son effet est dose-dépendant. La
littérature n'apporte aucune preuve pertinente quant à l'efficacité
postopératoire des antispasmodiques. La voie orale doit être privilégiée chaque
fois que cela est possible.
Analgésie par voie locorégionale
En dehors
des contre-indications, l'analgésie périmédullaire (essentiellement par voie
péridurale) est particulièrement réservée aux patients pouvant présenter un
handicap respiratoire ou cardiovasculaire et/ou opérés d'une chirurgie
douloureuse ou prévue comme telle. Les blocs nerveux périphériques sont
indiqués après chirurgie orthopédique des membres. L'utilisation d'un cathéter,
permettant l'administration continue ou discontinue d'antalgiques prolonge
l'analgésie et facilite la rééducation postopératoire des patients. Souvent les
blocs périphériques analgésiques sont associés à des antalgiques par voie
générale, notamment anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et/ou
paracétamol (analgésie multimodale). L'analgésie locorégionale est supérieure à
celle obtenue avec des morphiniques par voie générale ou par PCA lors des
douleurs dynamiques liées à la mobilisation active ou passive.
Modalités de prescription et de
surveillance
Il est
nécessaire d'identifier, d'évaluer les causes spécifiques, l'intensité et les
caractéristiques de la DPO avant de choisir la classe médicamenteuse
d'antalgiques. Ainsi, le choix de la technique d'analgésie dépend du type de
chirurgie, mais aussi des objectifs souhaités, du rapport bénéfice/risque, du
terrain et des conditions de prise en charge postopératoire. Une fois le
traitement instauré il est indispensable d'évaluer son efficacité par auto- ou hétéroévaluation.
La prescription post-opératoire d'agents antalgiques s'intègre de plus en plus
fréquemment dans une stratégie d'analgésie multimodale ou balancée qui consiste
à administrer des médicaments à sites d'action différents. Les placebos n'ont pas
leur place dans le traitement de la DPO.
Voie d'administration
La voie parentérale
est recommandée pour les morphiniques (par titration intraveineuse initiale,
puis par voie sous-cutanée ou par PCA) et les anti-inflammatoires non
stéroïdiens. La voie intramusculaire n'est pas recommandée dans la
période postopératoire pour deux raisons : le caractère douloureux de
l'injection et la nécessité fréquente d'une anticoagulation périopératoire qui
contre-indique cette voie d'administration. La voie sous-cutanée a deux
inconvénients : une résorption aléatoire et un long délai d'action, ce qui lui
fait préférer initialement la voie intraveineuse. La voie sous-cutanée a
néanmoins l'avantage d'être bien codifiée et peu coûteuse. La voie orale
est adaptée au contexte postopératoire immédiat pour les chirurgies
n'entraînant pas d'iléus postopératoire. Elle est proposée en général soit pour
des douleurs de faible intensité, soit en relais d'un traitement antalgique
plus important et pour les antalgiques non morphiniques ou comprenant une
association paracétamol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène. Concernant
le paracétamol, la voie intraveineuse n'a pas d'avantage significatif par
rapport à la voie orale ou intrarectale qui doivent être privilégiées chaque
fois que possible, notamment en secteur d'hospitalisation. La voie
transdermique n'est pas actuellement indiquée dans le cadre de la douleur
postopératoire. La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée
du fait de risques infectieux et neurologiques. L'injection intrathécale unique
préopératoire de morphine paraît réservée aux douleurs intenses et de courte
durée. La voie péridurale permet l'administration d'anesthésiques
locaux, de morphiniques ou d'une association médicamenteuse dans le cadre d'une
analgésie multimodale. Des blocs périnerveux (plexiques ou tronculaires)
peuvent être réalisés en administrant des anesthésiques locaux associés
éventuellement à la clonidine en injection unique ou par l'intermédiaire d'un
cathéter. Aucune étude n'apporte d'arguments imputables en termes de bénéfice
direct à la réalisation de blocs intrapleuraux.
Délai, intervalle entre les doses et
durée d'administration
Le
traitement de la douleur doit être le plus précoce possible. Compte tenu des
données pharmacocinétiques de chaque molécule, il est recommandé d'administrer
les antalgiques non morphiniques avec anticipation, c'est-à-dire en fin
d'intervention ou avant la levée du bloc sensitif d'une anesthésie
locorégionale. L'analgésie préventive (par voie parentérale, locale ou
locorégionale), au sens strict du terme, n'a pas fait la preuve de son
efficacité et n'est donc pas actuellement recommandée. La prescription à la
demande n'est pas recommandée, car de réalisation trop aléatoire pour permettre
une analgésie de qualité. Elle doit par conséquent être réalisée à horaires
fixes (habituellement toutes les six heures pour les antalgiques non
morphiniques, toutes les quatre heures pour la morphine). Il faut de plus
s'assurer de la prescription d'un antalgique dans des délais suffisants au
préalable à un examen clinique douloureux, à la mobilisation du patient pendant
la rééducation ou lors d'un soin infirmier tel que la réfection d'un pansement.
L'interruption d'un traitement antalgique est réalisée en accord avec l'ensemble
des soignants et après information du patient.
Posologie
La
posologie d'un traitement doit être adaptée après l'évaluation, régulière et
répétée, de la douleur et réajustée si nécessaire. Lorsque les antalgiques sont
associés, leur posologie peut être diminuée pour une efficacité identique voire
augmentée. La diminution de la posologie de chacun des produits permet de
réduire leurs effets secondaires.
Interactions médicamenteuses
Il faut
éviter de prescrire des sédatifs ou des somnifères en association à des
morphiniques. De même l'utilisation de morphine par PCA contre-indique
l'utilisation conjointe d'autres morphiniques par une autre voie.
Modalités de surveillance
Le choix
de la technique d'analgésie postopératoire dépend de son efficacité à contrôler
la DPO et des possibilités de surveillance et de traitement pour assurer la
sécurité du patient. Ainsi, chez l'adulte et l'enfant, une PCA ou une
anesthésie péridurale ne seront pas retenues si la structure ne permet pas
d'assurer le niveau de surveillance approprié et de traiter les complications
éventuelles de ces techniques. La surveillance est essentiellement clinique.
Une surveillance des effets secondaires, adaptée aux thérapeutiques
antalgiques, sera réalisée à intervalles réguliers et consignée sur un
document. Ce document doit être discuté et adapté à chaque service (en
particulier le degré de vigilance des patients bénéficiant d'un traitement
morphinique). Les conditions nécessaires à l'utilisation de la PCA en secteur
d'hospitalisation sont l'organisation de la surveillance postopératoire, la
formation du personnel infirmier et la possibilité de joindre un médecin
anesthésiste en permanence.
Analgésiques non morphiniques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet analgésique certain en
période postopératoire. Ils peuvent être utilisés seuls, en cas de douleur
modérée, ou en association avec du paracétamol et/ou des opiacés pour le
traitement de douleurs intenses. Ils peuvent également compléter l'analgésie
fournie par l'administration péridurale d'anesthésiques locaux ou la
réalisation de blocs. Dans le cadre de l'analgésie auto-contrôlée utilisant la
morphine intraveineuse, les études sont concordantes pour reconnaître une
diminution des besoins en morphine de l'ordre de 25 à 30 % résultant de
l'administration concomitante d'AINS, sans augmentation de l'incidence des
effets secondaires.
Il est
inutile d'administrer les AINS avant le début de l'intervention chirurgicale
dans le but d'une analgésie préventive. La majorité des études publiées dans la
littérature sur ce sujet conclut à l'absence d'efficacité supplémentaire de
cette technique. Cependant, compte tenu de leur délai d'action, il est souhaitable
de les administrer 30 à 60 minutes avant la fin de l'intervention pour éviter
l'apparition de douleurs intenses dans les premières heures postopératoires.
La voie
intraveineuse est la plus utilisée en postopératoire. Le diclofénac
(Voltarène®) et le kétoprofène (Profenid®) ont la même efficacité analgésique
postopératoire et les mêmes effets secondaires.
Les AINS
administrés par voie parentérale ont une durée d'action de 4 à 6 heures. Leur
prescription doit tenir compte de cette durée d'action et doit être reconduite
de façon systématique et non "à la demande". La voie orale ou rectale
est aussi efficace que la voie parentérale (par voie orale le coût est
inférieur).
Les effets
secondaires sont liés à l'inhibition des cyclo-oxygénases constitutives qui diminuent
l'agrégation plaquettaire, la filtration glomérulaire, qui fragilisent la
muqueuse gastrique et qui induisent une bronchoconstriction. Il existe avec
l'emploi postopératoire des AINS un risque théorique d'hémorragie digestive et
au site opératoire. Cependant, la littérature suggère que s'ils sont
correctement utilisés (dose, durée d'administration limitée à quelques jours,
respect des contre-indications), les AINS n'ont pas un risque accru. Les AINS
sont contre-indiqués chez les patients ayant des anomalies préalables de
l'hémostase, chez les insuffisants rénaux et cardiaques, chez les cirrhotiques,
chez les patients ayant des antécédents d'hémorragie digestive ou d'ulcère
gastro-intestinal, chez les asthmatiques, chez les patients avec une hypovolémie
ou une infection grave. La durée du traitement postopératoire doit être limitée
à moins de quatre jours en évitant de reconduire une prescription systématique
en postopératoire. Dans la mesure où les effets secondaires dépendent en partie
de la dose, la posologie recommandée doit être respectée (inférieure à 300 mg.j-1
pour le kétoprofène souvent 50 mg.6 h-1 et à 150 mg.j-1
pour le diclofénac) et les doses doivent être diminuées chez les patients âgés.
Enfin, les infiltrations locales utilisant les AINS n'ont pas de supériorité
potentielle par rapport à l'administration parentérale.
Chez
l'enfant, les AINS les plus utilisés sont l'acide niflumique (Nifluril®) (AMM à
partir de six mois) par voie rectale à la dose unitaire de 20 mg.kg-1
toutes les 12 heures (soit 40 mg.kg-1.j-1), ibuprofène
(Nurofen®) (AMM à partir de six mois) en sirop à la dose unitaire de 10 mg.kg-1
toutes les huit heures (soit 30 mg.kg-1.j-1) et le
diclofénac (Voltarène®) per os ou rectal 2 à 3 mg.kg-1.j-1
(AMM à partir de un an).
Paracétamol
De très
nombreux patients reçoivent du paracétamol en postopératoire à visée
antalgique, administré soit par voie orale (par voie rectale chez l'enfant)
soit par voie intraveineuse sous forme de propacétamol transformé en
paracétamol par hydrolyse plasmatique. Il existe maintenant des études pour
affirmer que le paracétamol possède un effet antalgique postopératoire, qu'il
réduit la consommation de morphiniques et que l'association avec un AINS est
plus efficace que l'emploi du seul AINS. De même, la majorité des études
conclut que l'association de la codéine au paracétamol est plus efficace que le
paracétamol seul. Ceci est mal démontré pour l'association
dextroproxyphène-paracétamol.
Le
paracétamol doit être utilisé préférentiellement par voie orale car la
biodisponibilité y est excellente. La supériorité analgésique que confère
l'administration intraveineuse n'est pas évidente, mais son coût est supérieur.
Le paracétamol agit après un délai d'action de l'ordre de 30 minutes et un pic
d'effet après une heure environ, l'administration doit tenir compte de ce délai
pour anticiper l'apparition de douleurs postopératoires. Une administration
intraveineuse en fin d'intervention pendant 15 minutes est donc recommandée.
L'administration en perfusion continue est déconseillée, car elle ne permet pas
d'atteindre des taux plasmatiques analgésiques. Le paracétamol doit être
administré à la dose de 4 g.j-1 (8 g de propacétamol) chez l'adulte,
60 mg.kg-1.j-1 (120 mg.kg-1 de propacétamol)
chez l'enfant, répartie de façon systématique toutes les 6 heures. La
préparation du propacétamol peut provoquer un eczéma de contact chez le
personnel soignant, le port de gants est donc recommandé en l'absence
d'utilisation d'un set de transfert.
Après une
chirurgie mineure et peu douloureuse, le paracétamol peut être administré seul.
Dans les autres cas, il doit être associé à d'autres antalgiques.
Tramadol
Le
tramadol est une molécule particulière qui possède un effet analgésique de
mécanisme central complexe, lié à sa capacité d'augmenter la libération ou de
diminuer la recapture de sérotonine et de noradrénaline et à une action
opioïergique faible. L'action analgésique du tramadol est diminuée mais non
abolie par la naloxone. Le tramadol est métabolisé dans le foie par le système
enzymatique du cytochrome P450. Les métabolites sont éliminés par le rein. La
demi-vie d'élimination est de l'ordre de 5 heures. Chez les patients ayant des
douleurs modérées à sévères, l'efficacité de 100 mg de tramadol intraveineux ou
oral est comparable à celle de 5 à 15 mg de morphine. Le pic analgésique est
atteint en 60 minutes et la durée d'action est de l'ordre de 6 heures. Une dose
bolus supérieure à 100 mg accroît l'incidence des effets secondaires. La dose
maximale postopératoire est de 600 mg.j-1. Les effets secondaires
sont fréquemment des nausées et des vomissements, mais aussi des vertiges et
une sédation. La survenue de dépression respiratoire est exceptionnelle, sauf
chez l'insuffisant rénal sévère.
Néfopam
Le néfopam
est un analgésique central non morphinique appartenant à la classe des
benzoxazocines. C'est un inhibiteur de la recapture des monoamines :
sérotonine, dopamine et noradrénaline. Il est utilisé depuis de nombreuses
années et il existe en France sous forme injectable par voie intramusculaire ou
intraveineuse. Après un bolus intraveineux, le pic plasmatique de concentration
est atteint en 15 à 20 minutes environ et la demi-vie d'élimination est de 3 à
5 heures. Le néfopam est métabolisé par le foie et les métabolites sont éliminés
par le rein. La dose unitaire est de 20 mg, son efficacité est comparable à 10
mg de morphine et son délai d'action est de l'ordre de 15 minutes. Il ne
provoque pas de dépression respiratoire, mais il est à l'origine de nausées et
de vomissements chez 10 à 30 % des patients, ainsi que de sueurs, de vertiges,
de rash cutanés et de douleurs à l'injection. L'épilepsie est une
contre-indication à son emploi. Il y a très peu d'études concernant l'emploi du
néfopam pour l'analgésie postopératoire, mais son profil pharmacologique est
favorable à cette indication.
Kétamine
La
kétamine produit un effet hypnotique et possède une action analgésique
principalement du fait du blocage de récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). La
forme galénique actuellement commercialisée est un mélange de deux isomères
lévogyre et dextrogyre. L'isomère lévogyre S(+) possède un effet analgésique 3
à 4 fois supérieur à l'isomère dextrogyre R(-), ainsi que de moindres effets
psychodyleptiques.
Aux doses
anesthésiques (2-5 mg.kg-1), la kétamine a un effet analgésique
intense et provoque des hallucinations et une agitation au réveil. Des doses
faibles (0,5 mg.kg-1 en bolus intraveineux avec une perfusion
continue de 1 mg.kg-1.j-1) diminuent significativement la
consommation d'opiacés en postopératoire dans certaines études. À ces doses,
les effets indésirables sont rares. Son administration péridurale, et a
fortiori intrathécale, qui a été appliquée dans plusieurs études cliniques, est
contre-indiquée à ce jour du fait du potentiel neurotoxique de la solution
probablement lié au conservateur (chlorobutanol).
Bien que
des études cliniques récentes soulignent son intérêt potentiel comme agent
analgésique postopératoire, d'autres études sont encore nécessaires pour
préciser ses modalités d'utilisation.
Clonidine
La
clonidine est un agoniste alpha 2 adrénergique qui stimule les effets de la
noradrénaline endogène en tant que neuromédiateur. Son effet analgésique est avant
tout la résultante d'une action sur les récepteurs de la corne postérieure,
bien que des effets périphériques aient été décrits. Elle potientialise
également l'action analgésique des opiacés et possède des effets collatéraux
comme la sédation, l'inhibition de la thermorégulation qui permet le contrôle
du frisson. Elle provoque une sympatholyse qui a pour conséquence une
hypotension et une bradycardie. La clonidine déprime faiblement la ventilation
et ne provoque pas de rétention d'urines. À l'instar des opiacés, elle ralentit
le transit digestif. Elle n'est pas neurotoxique.
Son
administration péridurale diminue la douleur postopératoire. La dose efficace
est de l'ordre de 0,5 à 1 µg.kg-1.h-1. À cette dose, les
effets secondaires sont significatifs (hypotension, bradycardie, sédation). De
ce fait, il n'est pas recommandé de l'utiliser comme seul agent analgésique
postopératoire par voie péridurale. Elle a également une action analgésique
quand elle est administrée par voie intraveineuse. L'association aux opiacés
permet de réduire la posologie administrée à 0,15-0,2 µg.kg-1.h-1.
À cette dose, il persiste un effet d'épargne des opiacés. Combinée aux
anesthésiques locaux, elle permet pour des faibles posologies (0,5-1 µg.kg-1
dans la solution anesthésique) de prolonger l'analgésie induite par les blocs
sur plusieurs heures (> 12 h).
Morphiniques par voie générale
Morphine
Titration de la morphine par voie
intraveineuse en salle de surveillance postinterventionnelle.
La
titration consiste à administrer par voie intraveineuse une quantité
fractionnée de morphine (2 à 3 mg chez l'adulte, 50 µg.kg-1 chez
l'enfant, toutes les 5 à 10 min), jusqu'à obtenir un soulagement jugé
satisfaisant par le patient. Les protocoles prennent en compte le niveau de
vigilance, la respiration et l'intensité des douleurs (figure 1).
La dose de
titration dépend de différents facteurs : la sensibilité individuelle à
l'action des morphiniques, le niveau de douleur perçue, le type de chirurgie,
le type d'anesthésie, la dose totale et la nature du morphinique utilisé en
peropératoire ainsi que le moment de la titration. Pour les chirurgies
douloureuses, aucune relation n'est apparue entre la dose initiale de titration
et la consommation ultérieure de morphiniques.
Après ce
soulagement initial, le relais est ensuite réalisé par voie sous-cutanée (SC)
ou PCA IV.
Figure 1 :
Protocole de titration IV de la morphine en salle se surveillance
post-interventionnelle
Morphine par voie sous-cutanée
La voie
intramusculaire est contre-indiquée. Seule la voie sous-cutanée doit être
utilisée.
L'injection
sous-cutanée est facile à réaliser, c'est une forme habituelle d'administration
de médicaments pour les infirmières. Cette voie peut être optimisée par
l'utilisation d'un cathéter court sous cutané. Les limites pour la prescription
durant les deux premiers jours d'une chirurgie douloureuse sont le délai
d'action (1h pour l'effet maximal) et la variabilité interindividuelle et
intra-individuelle de la dose efficace nécessitant des ajustements fréquents de
la dose de morphine. Néanmoins, en cas de douleurs sévères peu fréquentes, la
voie sous-cutanée est très utile. Elle est réalisée suivant l'arbre de décision
représenté dans la figure 2.
Cet arbre
de décision doit être suivi pour rendre la voie sous-cutanée efficace, car 30 à
60 % des DPO intenses nécessitent des compléments de morphine. Le schéma
proposé est le suivant : administration sous-cutanée de morphine, toutes les 4
à 6 heures d'une dose unitaire de 7,5 mg pour un patient de 40 à 65 kg et de 10
mg pour un patient de 66 à 100 kg et évaluation toutes les 4 à 6 heures et
toutes les heures après chaque dose, comportant les scores de douleur, la
sédation et la respiration (ces posologies sont nécessaires lorsque la morphine
est utilisée seule). Chez l'enfant, il faut préférer la voie intraveineuse à la
voie sous-cutanée.
Figure 2 :
Morphine sous-cutanée. Arbre de décision en fonction de la mesure de la douleur
et de l'apparition d'une dépression respiratoire.
Analgésie auto-contrôlée par voie
intraveineuse
La PCA
intraveineuse s'est imposée comme un concept thérapeutique efficace pour
résoudre les nombreux écueils de la prescription conventionnelle de morphine
par voie sous-cutanée, dont le principal est le non-respect de la prescription.
Elle permet une titration continue de la dose nécessaire par le malade
lui-même, afin que la demande en analgésique puisse être continuellement
satisfaite. En fait, le malade tolère avec le système PCA, un niveau de douleur
aux alentours de 30 à 40/100.
La PCA
doit être considérée comme une technique assurant un soulagement partiel,
plutôt qu'un contrôle complet de la douleur. D'ailleurs les niveaux de douleur
sont comparables à ceux de la prescription conventionnelle de morphine par voie
sous-cutanée si l'administration est systématique. Néanmoins, la PCA
intraveineuse permet un meilleur confort du malade, car le taux de satisfaction
est très élevé, supérieur à 90 %. En revanche, la PCA intraveineuse est
inefficace pour calmer la douleur provoquée, comme celle qui survient à la toux
ou au cours des séances de mobilisation ou de kinésithérapie après des
chirurgies majeures abdominale, thoracique ou orthopédique.
Réglage des paramètres pour la morphine
- bolus
de 1 mg (15 à 20 µg.kg-1 chez l'enfant) dans un mL ;
- période
réfractaire de 7 min ;
- pas
de perfusion continue (sauf patient sous morphine au long cours en
préopératoire) ;
- dose
maximale horaire facultative.
Surveillance
- toutes
les 4 à 6 heures si ASA I ou II ;
- toutes
les 1 à 2 heures si ASA III ou IV, toutes les 15 min dans l'heure suivant
chaque changement de prescription ;
- paramètres
: douleur, somnolence, respiration, doses consommées selon l'arbre de
décision de la figure 3 ;
- rapport
nombre de bolus demandés/nombre de bolus délivrés.
Effets indésirables
- somnolence
;
- bradypnées
et apnées : rares, sauf si erreur humaine ;
- nausées
et vomissements : traitement : ex. : dropéridol (bolus intraveineuse de
0,5 à 1 mg ou dans la seringue de PCA à la dose de 2,5 mg dans 50 mL) ;
- rétention
d'urines ;
- retard
du transit intestinal ;
- prurit.
En cas d'inefficacité (insatisfaction
et/ou EVA /ENS > 40, EVS 2 ou 3, demandes/délivrances > 3)
- revoir
le malade ;
- rechercher
les effets indésirables ;
- reprendre
les explications initialisées en préopératoire ;
- adapter
les doses (diminuer la période réfractaire, augmenter la taille du bolus)
;
- associer
d'emblée un autre analgésique (AINS, paracétamol).
Ne pas utiliser d'agents sédatifs ou
d'opiacés par une autre voie en association à la PCA, sauf lorsqu'il y a une
prise antérieure au long cours.
Figure 3 :
Arbre de décision de la surveillance de la somnolence (S) et de la respiration
(R) d'un patient recevant des morphiniques.
Morphine par voie orale
La voie
orale n'est pas indiquée pour l'administration de la morphine durant la période
postopératoire, de même que la voie transdermique pour le fentanyl.
Analgésiques morphiniques
intermédiaires
Codéine
La codéine
a une biodisponibilité de 60 %. Mais la codéine, en tant que telle a une très
faible affinité pour les récepteurs morphiniques µ, si bien que l'action
analgésique de la codéine est la conséquence de sa transformation en morphine.
La codéine
est métabolisée en morphine au niveau du foie et plus précisément du cytochrome
2D6, 10 molécules de codéine étant transformées en une molécule de morphine.
Ainsi la codéine est 10 fois moins puissante que la morphine. Pour être
efficace chez l'adulte, les formulations doivent contenir au moins 30 mg de
codéine. Une méta-analyse montre que 30 à 60 mg de codéine augmente l'activité
analgésique de 500 à 1000 mg de paracétamol. Chez l'enfant, la posologie
recommandée est de 3 mg.kg-1.j-1 à répartir en 4 ou 6
prises per os, la dose maximale à ne pas dépasser étant de 6 mg.kg-1.j-1.
Dans la population, on retrouve 7 à 10 % de métaboliseurs lents de la codéine.
Chez de telles personnes, la codéine est inactive.
Dextropropoxyphène
L'évaluation
clinique du dextropropoxyphène n'est pas documentée au cours de l'analgésie
postopératoire, en dépit d'une large utilisation.
Morphiniques agonistes-antagonistes
Nalbuphine
L'effet
plafond de la nalbuphine sur l'analgésie apparaît à partir d'une dose de 0,3 à
0,5 mg.kg-1 qui correspond à un équivalent entre 0,15 à 0,25 mg.kg-1
de morphine. La durée de l'analgésie est de 4 heures. La dépression
respiratoire est équivalente à celle de la morphine à dose équianalgésique.
L'effet plafond sur la dépression respiratoire apparaît à partir de 0,3 à 0,5
mg.kg-1, ce qui est identique à la dépression respiratoire que crée
0,15 à 0,25 mg.kg-1 de morphine. Il correspond en moyenne à une
dépression de 50 % de la réponse ventilatoire à l'hypercapnie. La naloxone peut
antagoniser la dépression respiratoire de la nalbuphine. Celle-ci exerce une
moindre action sur les fibres musculaires lisses que la morphine. Le transit
intestinal est peu modifié et la pression dans les voies biliaires n'est pas
augmentée de manière significative. Chez l'enfant, la nalbuphine est utilisée
pour les douleurs modérées en perfusion intraveineuse continue à la dose de 1
mg.kg-1.j-1 après un bolus initial de 0,2 mg.kg-1
(la voie intraveineuse discontinue est également possible, 0,2 mg.kg-1
par injection toutes les quatre heures).
Buprénorphine
La
buprénorphine crée une analgésie et la posologie optimale est de 4 à 6 µg.kg-1
(0,3 mg par voie sous-cutanée ou 0,4 mg par voie sublinguale) ce qui correspond
à un équivalent entre 0,1 et 0,2 mg.kg-1 de morphine. La durée de
l'effet est de 6 à 8 heures. L'utilisation à dose supérieure s'accompagne d'une
somnolence trop importante avec un risque d'apnée et d'une forte incidence de
nausées et de vomissements. En effet, comme les autres agonistes-antagonistes,
la buprénorphine crée à dose équi-active le même degré de dépression
respiratoire que la morphine et l'effet plafond n'est pas atteint à la dose de
6 µg.kg-1. La naloxone permet difficilement d'antagoniser la
dépression respiratoire de la buprénorphine.
Analgésie par voie périmédullaire
L'analgésie
postopératoire par voie périmédullaire est puissante et efficace pour la
majorité des patients qui ont subi une chirurgie abdominale ou thoracique
majeure. L'association d'un anesthésique local et d'un morphinique par voie
péridurale procure une analgésie de meilleure qualité que les autres
techniques, surtout à la mobilisation. Des petites doses de morphine injectées
par voie sous-arachnoïdienne assurent une analgésie prolongée de bonne qualité.
Les modalités de traitement et les éléments de surveillance doivent rendre ces
techniques sûres. La sédation de la douleur ne devrait plus, au moins en
théorie, être un problème majeur. Mais le rapport risque/bénéfice de ces
techniques doit cependant être évalué pour chaque malade et l'impact de la
qualité de l'analgésie sur la morbidité postopératoire reste à préciser. Enfin,
l'analgésie doit s'intégrer dans une prise en charge globale de l'opéré, afin
d'améliorer sa qualité de vie et raccourcir la durée d'hospitalisation.
Indications de l'analgésie péridurale
postopératoire
L'analgésie
péridurale lombaire ou thoracique est surtout indiquée après chirurgie du
thorax et de l'abdomen ainsi que pour la chirurgie orthopédique. La qualité de
cette analgésie en fait une référence à laquelle les autres techniques
d'analgésie aspirent. Pour la chirurgie orthopédique des membres inférieurs,
l'analgésie péridurale s'inscrit comme la suite de la technique d'anesthésie.
Une analgésie comparable peut cependant être obtenue avec les blocs nerveux
tronculaires.
Le
bénéfice escompté d'une analgésie d'excellente qualité est d'assurer le confort
du patient, de faciliter la récupération des perturbations liées à l'acte
chirurgical, de diminuer la morbidité postopératoire, et enfin de raccourcir la
durée d'hospitalisation et la convalescence. Chez les patients à risque, le
bénéfice peut être une réduction des complications cardiaques, respiratoires et
thromboemboliques, une réduction de la mortalité et des coûts
d'hospitalisation. Les résultats de la littérature sur ce sujet sont
contradictoires. La correction des anomalies physiopathologiques postopératoires
n'entraîne pas toujours une réduction de la morbidité ou de la durée
d'hospitalisation. Mais, si l'analgésie péridurale avec des anesthésiques
locaux se prolonge au minimum 48 heures, la durée de l'iléus postopératoire est
raccourcie et l'alimentation précoce est possible. Par ailleurs, grâce à des
stratégies de soins (kinésithérapie, déambulation, alimentation orale précoce),
facilitées par la qualité de l'analgésie, plusieurs équipes ont montré que la
durée d'hospitalisation pouvait être considérablement réduite. Il reste
toutefois à définir les catégories de patients qui sont susceptibles de
bénéficier de telles stratégies thérapeutiques.
Actuellement,
il n'existe pas d'étude qui ait recensé la fréquence d'utilisation de
l'analgésie péridurale postopératoire en France. Le respect des
contre-indications (en particulier le refus du patient), le temps nécessaire à
la mise en place du cathéter péridural et la crainte des complications sont les
principaux obstacles au développement de cette technique. En dehors de la
France et selon les équipes, 20 à 75 % des patients nécessitant une analgésie
postopératoire puissante bénéficient d'une péridurale. Les indications
dépendent surtout du type de chirurgie et des antécédents du patient (patients
ayant un risque de développer une complication respiratoire, cardiaque ou
thromboembolique).
Les
contre-indications classiques sont le refus du patient, l'existence d'une
pathologie neurologique, les désordres de l'hémostase, la prise
d'anticoagulants, une infection cutanée à proximité du point de ponction, une
déformation très importante du rachis, des antécédents de chirurgie du rachis
avec ouverture de la dure-mère, l'allergie à la morphine ou aux anesthésiques
locaux.
Médicaments utilisés par voie
péridurale (tableaux I et II)
Morphine
La
morphine procure une analgésie de bonne qualité, prévisible et de longue durée.
La morphine péridurale ne provoque pas de bloc moteur ni sympathique, il n'y a
pas de perte de la sensibilité thermique ni tactile. Seule la perception des
stimulations douloureuses est diminuée. Les morphiniques liposolubles
(fentanyl, sufentanil et méthadone), hydrosolubles (morphine) ou intermédiaires
(diamorphine, péthidine) sont utilisés avec succès. La morphine péridurale
procure une analgésie supérieure ou équivalente à l'analgésie intraveineuse
contrôlée par le patient (PCA IV), mais avec les morphiniques hydosolubles, les
doses administrées par voie péridurale sont plus faibles. En effet, la morphine
traverse la barrière méningée, se dilue dans le liquide céphalorachidien puis
se déplace en direction céphalique permettant l'extension de la zone
d'analgésie. Les doses de morphine nécessaires par voie péridurale sont 5 à 10
fois inférieures à celles utilisées par voie intraveineuse. La morphine a la
même efficacité lorsqu'elle est injectée au niveau lombaire ou au niveau
thoracique mais le délai d'action dépend de l'éloignement du site d'injection
par rapport à celui de la douleur.
Les
morphiniques liposolubles agissent rapidement au niveau spinal. Mais de plus en
plus d'études montrent que le fentanyl injecté en continu donne la même qualité
d'analgésie qu'il soit injecté par voie péridurale ou intraveineuse, en raison
d'une résorption plasmatique rapide et importante. À la différence de la morphine,
les concentrations plasmatiques de fentanyl sont similaires quelle que soit la
voie d'administration et à même niveau d'analgésie, les doses sont identiques.
Le placement du cathéter au centre de la zone d'analgésie permettrait
théoriquement d'améliorer l'efficacité.
Anesthésiques locaux
La
bupivacaïne procure une analgésie de longue durée avec un bloc sensitif plus
important que le bloc moteur. La tachyphylaxie est moins importante comparée
aux autres anesthésiques locaux à radical amide mais de courte durée d'action
(lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne). L'utilisation de faibles concentrations
(¾ 0,125%) diminue le risque de bloc moteur sans complètement le supprimer. La
ropivacaïne a un profil pharmacologique similaire à la bupivacaïne, mais sa toxicité,
en particulier cardiaque, est moindre. Avec la ropivacaïne à concentrations
égales à la bupivacaïne, le bloc moteur est moins fréquent, moins intense et
persiste moins longtemps. À niveau d'analgésie comparable, la ropivacaïne
semble permettre une mobilisation et une récupération plus rapides après
chirurgie gastro-intestinale majeure.
Association anesthésiques locaux et
morphiniques
L'association
des anesthésiques locaux et des morphiniques a un effet synergique qui améliore
la qualité de l'analgésie et permet de réduire la dose de chaque produit. De
nombreuses publications ont montré l'efficacité de telles associations avec des
scores de douleur au repos inférieurs à 20 mm sur une EVA pour la majorité des
patients et une meilleure analgésie à la mobilisation que celle obtenue avec
les autres techniques. Les avantages de cette association sont une réduction
des effets secondaires liés aux anesthésiques locaux (bloc moteur, hypotension
artérielle, tachyphylaxie). Les associations le plus souvent utilisées, sont
bupivacaïne-morphine, bupivacaïne-fentanyl, bupivacaïne-sufentanil et
maintenant ropivacaïne-sufentanil. Les doses de morphine sont relativement
faibles pour obtenir le meilleur rapport risque/bénéfice (tableaux I et II).
Clonidine
La
clonidine par voie péridurale, agit sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques de
la corne postérieure de la moelle. Le mécanisme d'action est différent de celui
de la morphine et des anesthésiques locaux. À la dose de 400 à 600 µg en bolus,
elle procure une analgésie de 3 à 5 heures mais aussi des effets secondaires
(sédation, hypotension et bradycardie). La perfusion péridurale continue (0,5 à
1 µg.kg-1.h-1) réduit la consommation de morphinique de
20 % à 50 %. La clonidine doit être associée à un morphinique ou à un anesthésique
local. Compte tenu du fait qu'elle renforce le bloc moteur et sensitif des
anesthésiques locaux, son intérêt est moindre dans cette association.
|
Morphiniques |
Dose unitaire |
Pic d'action |
Durée |
Débit de perfusion |
|
Voie péridurale Morphine |
1-6 |
30-60 |
6-24 |
0,1-1 |
|
Voie intrathécale Morphine |
0,1-0,5 |
60-180 |
8-24 |
|
Tableau I
. - Médicaments utilisés par voie périmédullaire pour l'analgésie
postopératoire
Des petites doses peuvent être efficaces chez le sujet âgé, ou par voie
cervicale ou thoracique
Les morphiniques peuvent être associés aux anesthésiques locaux : bupivacaïne
(0,0625 %-0,125 % : 5-15 mL.h-1) ou ropivacaïne (0,1 % : 5-15 mL.h-1).
Les durées d'analgésie varient ; les doses élevées donnent des durées plus
longues.
|
Tableau II
: Exemple de protocole d'analgésie péridurale thoracique pour chirurgie
abdominale majeure.
Méthodes d'administration par voie
péridurale
Trois
méthodes d'administration sont possibles par voie péridurale : injection en
bolus, en perfusion continue et analgésie contrôlée par le patient (PCEA) (tableau
II). La perfusion continue est moins contraignante pour le personnel
infirmier, elle réduit les effets secondaires en évitant les pics de
concentration des agents injectés en bolus. L'utilisation d'une pompe de
perfusion peut limiter la mobilisation du patient, mais ce désavantage est
contrebalancé par une qualité d'analgésie plus stable. La perfusion continue est
la méthode la plus utilisée, mais il existe un risque d'accumulation des
drogues qui nécessite une surveillance régulière des effets secondaires.
Le
principe de l'analgésie contrôlée par le patient s'est appliqué à la voie
d'administration péridurale. Elle présente plusieurs avantages théoriques : une
adaptation des doses au patient, une diminution du risque de surdosage et donc
des effets secondaires. Avec une PCEA, les scores de douleur restent très bas
et comparables à ceux de la perfusion continue. Les pompes portables acceptent
des volumes de mélange qui peuvent couvrir la durée du traitement. Ainsi, il
n'y a plus de changement de seringue, moins de manipulations sur la ligne de
perfusion ; les risques d'erreur sont diminués, seule la surveillance reste de
mise.
Positionnement du cathéter péridural
L'extrémité
du cathéter doit être au centre de la zone d'analgésie surtout lorsqu'un
morphinique liposoluble est utilisé (tableau I). Seulement 3 à 5 cm du
cathéter doivent être laissés dans l'espace péridural pour diminuer le risque
de mauvaise position ou de migration aberrante. Pour la chirurgie thoracique et
abdominale majeure, il faut mettre le cathéter au niveau thoracique. Après une
bonne expérience de la ponction péridurale au niveau lombaire, la ponction
péridurale thoracique ne présente pas de difficulté supplémentaire. Pour un
anesthésiste entraîné, le risque de traumatisme médullaire est exceptionnel. La
bonne position du cathéter est confirmée par une dose test (figure 4).
Enfin, la fixation du cathéter à la peau prévient le risque de déplacement
secondaire (tableau II).
Figure 4 :
Algorithme pour l'évaluation initiale ou en cas de persistance d'une douleur
après la pose d'un cathéter péridural. La dose test doit se faire avec de la
lidocaïne à 2 % adrénalinée (3 mL) puis secondairement avec de la bupivacaïne
ou de la ropivacaïne. Chaque branche de l'algorithme peut aboutir à un succès
ou un échec qui peut être évalué par une nouvelle dose test. (PCA : analgésie
contrôlée par le patient. IV : intraveineuse, PCEA : analgésie contrôlée par le
patient par voie péridurale).
Analgésie par voie intrathécale
L'analgésie
par voie sous-arachnoïdienne avec de la morphine a connu un regain de
popularité ces dernières années pour plusieurs raisons : elle est facile à
pratiquer, les échecs sont donc exceptionnels, la puissance dépend de la dose
de morphine administrée à petites doses, les dépressions respiratoires sont
rares et la durée de l'analgésie est prolongée pendant au moins une vingtaine
d'heures. Mais, en l'absence de cathéter permettant l'administration continue
de morphiniques, l'analgésie rachidienne est limitée en injection unique par la
durée d'action du médicament.
La
liposolubilité est le déterminant principal de la pharmacologie des
morphiniques administrés par voie intrathécale. La morphine, très peu
liposoluble, procure une analgésie d'une durée de 12 à 24 heures, voire plus,
après un délai d'installation de 1 à 3 heures. Le sufentanil, très liposoluble,
a un délai d'action de quelques minutes et une durée d'effet d'environ 4 à 6
heures. Les posologies de morphine habituellement recommandées dépendent du
type de chirurgie et de l'âge du patient : schématiquement, il est proposé 0,1
à 0,2 mg pour les interventions sous-ombilicales, 0,3 mg pour les interventions
sus-ombilicales et 0,4 à 0,5 mg pour les interventions thoraciques (tableau
I). L'adrénaline ou la clonidine sont parfois utilisées, associées à la
morphine pour augmenter la puissance analgésique en évitant les effets
indésirables.
Les
indications et contre-indications de l'analgésie intrathécale sont identiques à
celles de l'analgésie péridurale, en sachant que l'analgésie intrathécale est
de durée limitée et qu'elle ne diminue pas la morbidité postopératoire ou la
durée d'hospitalisation.
Complications de l'analgésie
périmédullaire
On peut
différencier les complications dues à la ponction, au cathéter, et celles dues
aux médicaments utilisés. Les échecs de l'analgésie sont dus au cathéter et aux
médicaments.
Complications dues à la ponction ou au
cathéter (tableau III)
Les
céphalées postopératoires précoces peuvent être consécutives à une brèche
méningée, volontaire lors des injections intrathécales, ou involontaire lors
des injections péridurales. Après injection intrathécale, le risque de
céphalées diminue avec l'âge du patient, le diamètre et la forme de l'aiguille.
Une ponction accidentelle de la dure-mère survient dans environ 1 % des
ponctions péridurales. Le risque de survenue de céphalées serait supérieur avec
la technique du mandrin gazeux. Le blood-patch est efficace dans plus de 90 %
des cas.
Encore
moins fréquentes sont les complications neurologiques à type de paresthésies ou
de lésions neurologiques. La paraplégie est exceptionnelle et grave. Elle est
le plus souvent due à un hématome péridural. L'incidence des hématomes péri- ou
sous-duraux est de 1/150 000 après ponction sous-arachnoïdienne et de 1/200 000
après ponction péridurale. La reconnaissance précoce de la paraplégie permet
une décompression et prévient les complications neurologiques définitives. La
ponction d'un vaisseau n'est pas rare et souvent sans conséquences en l'absence
de trouble de l'hémostase. Les cas rapportés d'hématome péridural sont en
général survenus chez des patients sous anticoagulants et/ou ayant des troubles
de l'hémostase. En fait, ni le degré d'altération de l'hémostase ni le moment
où retirer le cathéter en présence d'une anomalie n'est clairement définis.
|
Effets |
Incidence (%) |
|
5 - 20 3 |
Tableau
III. -Effets secondaires et complications de l'analgésie péridurale associant
bupivacaïne (¾ 0,125 %) et un morphinique. Les chiffres d'incidence sont des
valeurs extrêmes retrouvées dans la littérature.
Figure 5.
- Evaluation et prise en charge d'un bloc moteur après analgésie par voie
péridurale.
Mais, un traitement
anticoagulant thromboprophylactique n'est pas une contre-indication à
l'anesthésie péridurale. Chez les patients recevant un traitement
anticoagulant, en particulier les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à
doses préventives du risque thromboembolique, l'augmentation du risque
d'hématome n'est pas prouvée, tant cette complication est rare. Il est
toutefois recommandé de réaliser l'anesthésie péridurale et le retrait du
cathéter à la 20e heure de l'administration de l'HBPM (4 heures avant l'injection
d'HBPM). De plus, il ne semble pas prouvé que l'injection préopératoire d'HBPM
soit plus efficace que le traitement postopératoire. Dans ces conditions et en
respectant les intervalles de sécurité, la première injection d'HBPM pour la
prévention des risques thromboembolique pourra être débutée 8 à 12 heures après
la ponction de l'espace péridural. En présence d'aspirine ou d'AINS, le rapport
bénéfice/risque peut permettre la mise en place d'un cathéter péridural.
Les autres
causes de paraplégie sont encore plus rares avec les abcès périduraux,
l'embolie gazeuse due à la technique du mandrin gazeux et enfin l'aggravation
d'une pathologie préexistante.
La
migration du cathéter dans l'espace sous-arachnoïdien est aussi rare et donne
un tableau de rachianesthésie avec bloc moteur intense (tableau III et
figure 5).
Enfin, il
existe un risque d'erreur de branchement sur la voie veineuse. Cette erreur est
très grave avec les anesthésiques locaux. Les couleurs des lignes de perfusion
peuvent prévenir ce risque, mais la solution la plus sûre serait
l'impossibilité mécanique de connecter deux différentes voies. La pose d'un
cathéter au niveau thoracique n'entraîne pas plus de complications qu'au niveau
lombaire.
Complications dues aux anesthésiques
locaux (tableau III, figure 6)
Le
retentissement hémodynamique dépend de l'étendue du bloc sympathique, de la
volémie du patient et de l'utilisation de solution adrénalinée.
L'injection
intravasculaire ou intrathécale d'anesthésiques locaux peut entraîner des
troubles du rythme, un collapsus ou une rachianesthésie. L'utilisation d'une
dose test et l'injection lente et fractionnée des produits prévient ces
complications sans toutefois éliminer complètement le risque.
Les
solutions à faible concentration de bupivacaïne (¾ 0,125%) diminuent le risque
de bloc moteur et sympathique et permettent d'éviter la survenue d'une
hypotension artérielle, d'une rétention urinaire, d'une impossibilité de
marcher et enfin la survenue d'escarres.
Complications dues aux morphiniques (tableau
III)
La
complication la plus préoccupante après administration d'un morphinique par
voie périmédullaire est la dépression respiratoire qui peut être retardée. Ce
risque est faible et dépend de la dose, du produit, de l'âge et de l'état
hémodynamique du patient. La dépression respiratoire survient plus fréquemment
quand on utilise des doses élevées de morphine (hydrosoluble), chez des
patients âgés et hypovolémiques. Elle est toujours précédée d'une sédation
importante, mais, pour la voie péridurale, l'incidence est assez faible (<1
%) et le risque reconnaissable par une surveillance clinique régulière dans les
services de chirurgie. Après administration intrathécale de morphine, le risque
de dépression respiratoire dépend de la dose et impose une surveillance
rapprochée en salle de surveillance post-interventionnelle ou en soins
intensifs dès que la dose dépasse 200 µg ou qu'il s'agit de patients âgés ou
tarés. En revanche, après une césarienne (0,1 mg de morphine), il ne semble pas
nécessaire de prolonger la surveillance en SSPI. Une fois la dépression
respiratoire reconnue, le traitement doit être rapidement mis en place (figure
6).
Les autres
complications sont le prurit, les nausées et la rétention vésicale.
Figure 6.
- Algorithme pour la prise en charge des effets secondaires (excepté le bloc
moteur) de l'analgésie par voie péridurale utilisant une association d'un
anesthésique local et d'un morphinique.
Échecs de l'analgésie postopératoire
Les échecs
de l'analgésie intrathécale sont exceptionnels. Dans la plupart des cas,
l'analgésie péridurale est excellente et les patients sont entièrement
satisfaits, mais, parfois, la gestion des échecs est problématique. L'incidence
varie de 5 % à 20 % selon leur définition. Les causes sont : une insuffisance
de dose, une tachyphylaxie ou un problème de placement ou de déplacement du
cathéter. Le cathéter peut aussi être coudé, percé ou déconnecté de la
perfusion.
En cas de
mauvais placement, la seule solution est le remplacement du cathéter. Si le
cathéter est en bonne position, la clonidine qui a un mécanisme d'action
différent des anesthésiques locaux ou des morphiniques, la substitution du
sufentanil à la morphine (en raison de son affinité supérieure pour les
récepteurs opiacés) ou la PCEA pourraient pallier une insuffisance de dose ou
une tachyphylaxie.
Surveillance de l'analgésie
postopératoire par voie périmédullaire
Le but de
la surveillance est d'évaluer la qualité de l'analgésie, du bloc sensitif, la
satisfaction des patients et de rechercher les effets secondaires ou les
complications du traitement. Elle se fera selon des protocoles écrits avec des
tableaux de surveillance, des algorithmes décisionnels et des schémas thérapeutiques
très précis (figures 4, 5, 6). Les malades sans risque particulier et ayant une
telle analgésie par voie péridurale peuvent être surveillés dans des services
chirurgicaux de soins réguliers. Tous les patients doivent bénéficier des
différentes techniques d'analgésie sans augmenter les coûts d'hospitalisation.
En revanche, si le patient présente un risque médico-chirurgical particulier,
l'indication d'un séjour en soins intensifs et le rapport risque/bénéfice
doivent être évalués, les antécédents et le type de chirurgie sont décisifs
pour indiquer le mode de surveillance.
Pour la
voie intrathécale, la surveillance en SSPI ou soins intensifs est indiquée à
l'exception des patients jeunes et ayant reçu une dose inférieure ou égale à
200 µg de morphine.
D'après la
circulaire DGS/PS n° 97/412 du 30 mai 1997, relative à l'application du décret
n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnelles et à l'exercice de
la profession d'infirmier : En ce qui concerne l'injection de médicaments en
vue d'analgésie ou de sédation par voie péridurale ou intrathécale prescrits en
cas de douleurs rebelles aux thérapeutiques usuelles, la mise en place du
dispositif implantable ainsi que la première injection du médicament prescrit
qui permet de déterminer les posologies optimales sont effectuées par le
médecin. Les réinjections suivantes peuvent être réalisées, sur prescription
médicale, par un infirmier dans le cadre de l'article 4 du décret n° 93-345 du
15 mars 1993 susvisé.
L'exécution
et la surveillance du traitement sont effectuées par l'infirmier sous la
responsabilité du médecin prescripteur.
L'ablation
du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du médecin en
raison des risques particuliers que présente la réalisation de cet acte.
Particularités pédiatriques de
l'analgésie péridurale
Elle peut
se faire par voie lombaire en thoracique. Il est préférable de la réserver pour
les enfants au-delà de 4 à 6 mois et plutôt par voie lombaire (meilleur rapport
bénéfice/risque). En effet, avant l'âge de 4 à 6 mois, l'analgésie
postopératoire par perfusion péridurale expose à des risques importants
d'accumulation pour des raisons pharmacocinétiques. C'est pourquoi la technique
ne doit pas être utilisée en dehors des centres spécialisés et pour des
périodes ne dépassant pas 48 heures.
Après
l'âge de 4 à 6 mois, l'analgésie péridurale se réalise avec de la bupivacaïne
en perfusion continue, à la posologie de 0,2-0,25 mg.kg-1.h-1
avant l'âge d'un an, de 0,3 à 0,35 mg.kg-1.h-1 après un
an. La dose à ne pas dépasser est de 0,4 mg.kg-1.h-1 à
partir de quatre ans. La solution communément utilisée pour l'entretien de
l'analgésie est la bupivacaïne non adrénalinée à la concentration de 0,25 ou
0,125 %. Cette dernière semble provoquer moins de bloc moteur.
La
surveillance du niveau d'analgésie et le dépistage des signes de toxicité
neurologique doivent être effectués de manière biquotidienne. La mise en route
de la perfusion continue doit se faire si possible immédiatement après
l'administration de la dose de charge, au bloc opératoire, de façon à éviter
tout intervalle libre dans la thérapeutique. Toute injection additionnelle,
telle qu'elle peut être pratiquée au bloc opératoire, doit être proscrite en
période postopératoire. Si le niveau d'analgésie est insuffisant au cours d'une
analgésie péridurale par exemple, il est préférable d'augmenter temporairement
le débit de la perfusion pendant 2 à 3 heures, sans dépasser 0,5 mg.kg-1.h-1.
L'analgésie
péridurale peut également être faite avec des morphiniques : morphine injection
de 30 à 50 µg.kg-1, voire sufentanil en sachant que chez le
nourrisson cela majore de manière importante les effets indésirables sans gain
en terme d'analgésie (la bupivacaïne seule est suffisante dans cette tranche
d'âge).
Analgésie par blocs locorégionaux
périphériques et infiltration
Règles générales
L'utilisation
d'un neurostimulateur paraît justifiée pour diminuer les lésions nerveuses. Le
bloc peut être réalisé avant la chirurgie ou immédiatement après, chez un
patient adulte éveillé. La conservation de la conscience permet au patient de
signaler toute paresthésie ou toute douleur lors de la réalisation du geste. La
mise en place d'un cathéter est également réalisée chez un malade réveillé à
l'aide du neurostimulateur et d'un raccord stérile, au mieux en période
préopératoire si le positionnement du cathéter ne gène pas l'acte chirurgical,
sinon en période postopératoire immédiate. La technique de pose et
l'utilisation ultérieure du cathéter sont expliquées au malade lors de la
consultation pré-anesthésique ou de la visite préopératoire s'il s'agit d'une
urgence.
Les règles
de sécurité sont identiques à celles proposées pour l'analgésie péridurale, en
particulier une asepsie rigoureuse. De même par analogie à l'analgésie
péridurale, les réinjections d'analgésique peuvent être réalisées par un
infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur. Les blocs
périphériques sont de maniement simple et génèrent moins d'effets adverses que
les techniques périmédullaires (intrathécale et péridurale). Sauf résorption
vasculaire importante et brutale d'anesthésiques locaux, les effets généraux
(neurologiques centraux, hémodynamiques et respiratoires) sont absents (sauf
pour le bloc interscalénique).
L'association
de morphiniques aux anesthésiques locaux est très controversée et n'a pas fait
la preuve de son efficacité.
Chirurgie du membre supérieur
Bloc interscalénique
Le bloc
interscalénique permet une analgésie de qualité après chirurgie (arthroscopique
ou conventionnelle) de l'épaule. La mise en place d'un cathéter autorise en
outre une rééducation fonctionnelle intensive immédiate. La parésie phrénique
homolatérale, présente dans 100 % des cas, doit être prise en considération et
fait contre-indiquer cette technique chez l'insuffisant respiratoire. Une
surveillance précise s'impose et le risque de diffusion périmédullaire n'est
pas nul. La lidocaïne et la bupivacaïne sont utilisées, en solution adrénalinée
s'il s'agit d'injection unique ou itérative, non adrénalinée s'il s'agit d'une
injection continue. Avec la bupivacaïne à 0,25 %, le débit d'administration est
de 6 à 8 mL.h-1 (0,25 mg.kg-1.h-1). Les mêmes
débits sont proposés pour la concentration à 0,125 %. Récemment, l'utilisation
sur un cathéter interscalénique du mode contrôlé par le patient a été décrite
avec la bupivacaïne à 0,15%, associant un débit continu de 5 mL.h-1
à des bolus de 3 à 4 mL et une période d'interdiction de 20 minutes. La
ropivacaïne peut être aussi utilisée en administration continue (ropivacaïne à
0,2 % ou 2 mg.mL-1, 5 à 7 mL.h-1), voire en
administration contrôlée par le patient (ropivacaïne 0,2 mg.mL-1,
débit continu 5 mL.h-1, bolus 2 à 3 mL, période d'interdiction 20
minutes).
Le bloc
supraclaviculaire peut être utilisé pour la chirurgie du coude. Il présente
moins de parésie phrénique.
Bloc axillaire
Le bloc
axillaire continu peut être recommandé sans réserves en pratique quotidienne
après la chirurgie du coude, du poignet et de la main. L'analgésie est d'excellente
qualité et autorise également une rééducation intensive immédiate. Les effets
adverses et les complications sont quasiment absents. Les principales
indications sont l'arthrolyse du coude, les chirurgies complexes de la main
(ténolyse, arthrolyse) et, plus rarement, les chirurgies vasculaires,
réimplantations et revascularisations pouvant bénéficier d'un bloc
sympathoplégique continu. La nature des anesthésiques locaux, les
concentrations et les doses sont similaires à la voie interscalénique.
Blocs analgésiques du membre inférieur
Il s'agit
principalement du bloc du plexus lombaire par voie antérieure ou bloc "3
en 1" et du bloc continu du nerf sciatique au creux poplité. Le bloc du
nerf sciatique à la fesse est plus rarement utilisé, toujours en injection
unique, notamment pour l'analgésie postopératoire immédiate après chirurgie du
genou. L'analgésie intra-articulaire connaît également quelques indications.
Bloc " 3 en 1 "
Il procure
après chirurgie de la hanche une analgésie de qualité identique à l'analgésie
péridurale. Ce bloc est également la technique de choix après chirurgie du
genou. De nombreuses autres indications sont proposées : fracture diaphysaire
fémorale, chirurgie vasculaire, prévention de l'algodystrophie. Il est obtenu
par la technique du bloc ilio-fascial ou bloc du nerf fémoral avec
neurostimulateur. Cet abord permet la mise en place d'un cathéter pour
analgésie continue dans l'espace inguinal situé sous le fascia. Le bloc
ilio-fascial permet d'atteindre le nerf fémoral dans 100 % des cas, le nerf
cutané latéral de la cuisse dans 90% et le nerf obturateur dans 75 % des cas,
résultats supérieurs à ceux obtenus par la technique classique de Winnie. La
bupivacaïne à 0,25 % est la plus fréquemment employée : bolus 30 mL de solution
adrénalinée suivi de l'administration continue d'une solution non adrénalinée 8
à 10 mL.h-1. Certains utilisent des solutions associant ce même
anesthésique local à la clonidine 1 µg.mL-1 voire au sufentanil 0,1
µg.mL-1.
Analgésie intra-articulaire
Elle est
proposée pour la chirurgie du genou sous arthroscopie. L'administration de 20
mL de bupivacaïne à 0,25 % induit une analgésie moins efficace que le bloc du
plexus lombaire, pour une durée qui ne dépasse pas 4 heures. L'administration
intra-articulaire de morphine (1 à 5 mg) procure une analgésie de 10 à 12
heures.
Bloc du nerf sciatique au creux poplité
(par voie postérieure ou latérale)
L'indication
principale est la chirurgie complexe du pied et/ou de l'avant-pied, dont les
suites immédiates sont fréquemment très douloureuses. Un cathéter est mis en
place au sommet du creux poplité, en repérant par neurostimulation. La
bupivacaïne à 0,25 % ou à 0,125% sont les plus utilisées. La ropivacaïne 2
mg.mL-1 est également efficace. Le débit moyen en administration
continue est de 4 à 6 mL.h-1.
Blocs analgésiques thoraco-abdominaux
Les blocs
paravertébraux et intercostaux, en injection unique ou plus rarement continue
avec cathéter, sont parfois utilisés pour l'analgésie de paroi, notamment après
thoracotomie. Ces deux techniques sont caractérisées par une résorption
plasmatique rapide et importante des anesthésiques locaux, donnant des
concentrations plasmatiques non négligeables.
Les injections
intrapleurales d'anesthésiques locaux, pas toujours efficaces, ne peuvent être
recommandées en raison du risque d'effets adverses non négligeables, en
particulier de pneumothorax. Cette voie reste un adjuvant utile si le malade a
déjà un drainage pleural.
L'administration
intrapéritonéale d'anesthésiques locaux est également proposée après chirurgie
laparoscopique (digestive ou gynécologique). La bupivacaïne à 0,5% (20 à 30 mL)
ou la ropivacaïne a été employée avec efficacité.
Traitement de la douleur postopératoire
Evaluation et surveillance
Les trois
objectifs essentiels sont de vérifier l'efficacité des traitements antalgiques
en surveillant les caractéristiques de la douleur au cours du temps, de
s'assurer de l'absence d'effets indésirables liés au traitement antalgique et
enfin de prévoir une méthodologie de recueil telle qu'une procédure
d'amélioration de la qualité soit facilement réalisable.
Méthodes d'évaluation de la douleur
Elles ont
été longuement décrites dans la Conférence de consensus Sfar
décembre 1997. Schématiquement, on retiendra que : a) seule l'intensité de
la douleur est monitorée en routine ; b) trois échelles sont largement
répandues chez l'adulte :
- échelle
verbale simple (EVS) : 0 douleur absente ; 1 douleur faible ; 2 douleur
modérée ; 3 douleur intense ou très intense,
- échelle
numérique simple de 0 à 10 (ENS)
- échelle
visuelle analogique (EVA).
Pour la
plupart des auteurs, l'EVA doit être privilégiée car elle répondrait
globalement mieux aux qualités métrologiques exigées. Cependant, aucune étude
n'a permis de vérifier scientifiquement cette impression. De plus, les valeurs
obtenues pour l'ENS et l'EVA sont très proches.
Score de
douleur objective pour les enfants de moins 5 ans (pas de douleur score 0,
douleur maximale score 10, à utiliser comme l'EVA et l'EN).
|
Comportement observé |
Score |
|
Variation de la pression artérielle systolique par rapport à
la valeur préopératoire augmentation inférieure à 10% |
0 |
|
Pleurs absents |
0 |
|
Mouvements enfant calme et endormi |
0 |
|
Comportement endormi ou calme |
0 |
|
Expression verbale
ou corporelle endormi ou calme |
0 |
Ces
échelles doivent être au mieux utilisées pour mesurer à chaque temps la douleur
au repos et en condition dynamique (mouvement, toux). La douleur doit être
évaluée de façon instantanée et non rétrospectivement. La fréquence avec
laquelle la douleur doit être surveillée n'a pas fait l'objet d'étude
spécifique. D'une façon générale, la plupart des experts admettent qu'en cas
d'administration systémique des antalgiques, une périodicité de mesure de 4 à 6
heures est adéquate. Bien sûr, une structure ayant les moyens humains de
raccourcir les intervalles (par exemple à trois heures) ne doit pas être
découragée. Lorsqu'il s'agit d'anesthésie locorégionale, notamment
périmédullaire (péridurale ou intrathécale), l'importance du dispositif mis en
place doit être justifiée par une situation chirurgicale associée à une
expérience douloureuse plus importante que pour l'emploi de l'analgésie
systémique. La fréquence des complications associées à ces techniques
locorégionales est souvent perçue comme plus importante (peu d'arguments
solides dans la littérature soutiennent cependant cette impression). De ce
raisonnement, il découle que les exigences quant à l'efficacité et à la
surveillance doivent être accrues avec les techniques neuraxiales. La
périodicité de surveillance doit être ramenée à deux heures dans les 12
premières heures, puis à quatre heures ultérieurement. Comme il n'existe pas de
moment privilégié de survenue des complications (notamment respiratoires), la
régularité de cette surveillance doit être maintenue jusqu'à l'ablation du
dispositif lorsqu'il s'agit d'un agent analgésique à durée d'action courte
(exemple anesthésique local et/ou morphinique liposoluble). Elle doit être
étendue jusqu'à la disparition du risque (c'est-à-dire 12 à 18 heures
supplémentaires) en cas d'administration de morphine. La surveillance au repos
et en condition dynamique doit être exigée en cas d'emploi d'anesthésie
périmédullaire. Le seuil de recours à une administration complémentaire
d'analgésique doit probablement être réduit en cas d'anesthésie périmédullaire
(par exemple pour toute EVA supérieure à 30 mm au repos) alors qu'un seuil à 50
mm est probablement acceptable en cas d'analgésie systémique.
Détection des effets indésirables
Pour des
raisons pratiques, il apparaît logique de proposer un rythme de surveillance
des effets indésirables superposable à celui de la surveillance de l'analgésie.
Bien que
l'analyse de la littérature reste difficile, on peut schématiquement dire que
les complications respiratoires consécutives à l'administration de morphiniques
sont plus fréquentes après injection systémique, mais plus graves après
injection périmédullaire. Cependant, les complications respiratoires peuvent
survenir quelle que soit la voie d'administration et les modalités de surveillance
doivent donc être superposables. De plus, lorsqu'il s'agit d'une administration
continue péridurale avec une association contenant un morphinique (liposoluble
ou non), ces complications respiratoires peuvent survenir à un moment
quelconque au cours de la période d'administration, expliquant pourquoi la
surveillance doit rester identique pendant toute la période postopératoire (et
ne pas se relâcher après 12 à 24 heures).
La
respiration peut être surveillée selon le score suivant :
- R0
régulière, sans problème et FR > 10 c.min-1
- R1
ronflements et FR > 10 c.min-1
- R2
irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10 c.min-1
- R3
pauses, apnée
Chez
l'enfant, lors de la surveillance de la fréquence respiratoire, le seuil
d'alarme est variable selon l'âge :
- avant
1 an < 20 c.min-1
- 1 à 5
ans < 15 c.min-1
- au-delà
de 5 ans < 10 c.min-1
Il est
cependant bien connu que la surveillance de la seule fréquence respiratoire,
même horaire, n'est pas adéquate pour estimer le risque de dépression respiratoire.
L'oxymétrie
de pouls a pour avantage de détecter la désaturation artérielle en oxygène,
complication majeure de la dépression respiratoire. Cependant, les
désaturations postopératoires sont courantes, répétitives conduisant à des
alarmes fréquentes, perturbant le sommeil des patients et rendant la
surveillance par le personnel infirmier difficile et anxiogène. De plus, les
anomalies de fonctionnement des capteurs restent encore fréquentes conduisant à
de fausses alarmes. Enfin, l'oxymétrie de pouls détecte la dépression
respiratoire au stade de la complication (hypoxémie) et cela peut paraître
tardif, surtout si le patient reçoit un air enrichi en oxygène.
Peut-on se
fier à d'autres symptômes cliniques pour monitorer l'imprégnation morphinique ?
Bien que
les modifications de la taille pupillaire soient souvent considérées comme un
index d'effet morphinique, celles-ci ne peuvent être utilisées en pratique
clinique pour au moins deux raisons : 1) les variations de taille sont faibles
(0,5 à 2 mm), 2) et elles ne coïncident pas toujours ni ne précèdent
l'hypoxémie.
La
surveillance de l'état de conscience a également été suggérée selon le score
suivant :
- S0
éveillé
- S1
somnolent par intermittence, facilement éveillable
- S2
somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale
- S3
somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile
En effet,
les accidents de dépression respiratoire sont souvent associés à une sédation
importante. Cependant, dans une étude réalisée chez des volontaires sains
recevant une injection de morphine intrathécale, il n'a pas été observé que des
variations du degré de sédation indiquaient de façon précise la survenue d'une
dépression respiratoire.
Puisqu'il
apparaît qu'aucune mesure d'un paramètre unique soit capable de dépister
précocement et efficacement la survenue d'une dépression respiratoire, il
semble logique de proposer une évaluation combinée. Lorsque cette surveillance
de plusieurs paramètres doit être obtenue à des intervalles fréquents (comme
c'est le cas pour l'analgésie locorégionale), celle-ci ne peut être réalisée
que dans des structures où une densité de personnel suffisante est présente.
Dans les autres situations, une surveillance en secteur postopératoire
traditionnel est justifiée.
La détection
et la prise en charge des autres effets indésirables méritent également d'être
définies. D'une façon générale, le rythme de surveillance doit être superposé
pour l'ensemble des questions posées (surveillance de l'analgésie et des effets
indésirables). Cette prise en charge est du ressort des infirmières de soins
dans les services d'hospitalisation. Les effets indésirables non-respiratoires,
liés à l'administration des morphiniques (nausées - vomissements, prurit,
rétention urinaire), doivent être recherchés par un interrogatoire
systématique. Ceux (tels que nausées ou prurit) dont l'appréciation est
subjective peuvent être quantifiés par une échelle basée sur le même principe
que pour la douleur (EVA, ENS ou EVS). La rétention urinaire doit être prévenue
à chaque fois que possible par l'administration de volumes liquidiens les plus
faibles possibles, l'emploi d'anesthésiques locaux (doses et produits) adaptés
à l'acte opératoire et le sondage urinaire préventif si la situation
chirurgicale ou le terrain s'y prêtent.
Lorsqu'il
s'agit d'une analgésie locorégionale employant des anesthésiques locaux, la
surveillance de la pression artérielle et du niveau sensitif ainsi que du bloc
moteur (Tableau IV) sont indispensables (le rythme de surveillance a
déjà été décrit plus haut). La définition du niveau sensitif supérieur est
assez facile et il a été démontré que du personnel non-anesthésiste (par
exemple des sages-femmes) pouvait de façon adéquate évaluer l'extension du
bloc. Une formation minimale préalable est suffisante. De même, le monitorage
du bloc moteur est essentiel. Il doit être évalué de façon bilatérale et
comparative car l'asymétrie est fréquente et la confrontation de la
localisation et de l'intensité du bloc moteur avec les résultats de l'évaluation
sensitive et analgésique permet souvent de mieux comprendre les insuffisances
d'efficacité de l'analgésie locorégionale. Le bloc moteur est classiquement
évalué en clinique par le score de Bromage, mais ce dernier est en fait
difficile à utiliser et à interpréter. La capacité à soulever le membre
inférieur tendu au-dessus du plan du lit est en pratique clinique beaucoup plus
fiable et de plus en plus utilisé dans la littérature.
L'ensemble
des données de la surveillance (résultats de l'évaluation de la douleur et des
effets indésirables) doit être consignée dans le cahier de soins infirmiers ou
sur la pancarte de la SSPI afin de faciliter la transmission entre les
personnels et de pouvoir donner lieu à un audit.
|
0 =
Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des
pieds) 1 =
Incapacité de surélever les jambes étendues (tout juste capable de bouger les
genoux et les pieds) 2 =
Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds) 3 =
Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les
genoux et les pieds). |
Tableau IV
. -Échelle de Bromage pour le bloc moteur
Organisation de la prise en charghe de
la douleur postopératoire
La prise
en charge de la douleur postopératoire est une des cibles privilégiées que se
sont fixées les pouvoirs publics dans leur souci de développer une médecine de
qualité : cette prise en charge efficace, de plus en plus réclamée par les
patients, s'inscrit parfaitement dans le schéma d'organisation générale d'une
démarche de qualité au sein des établissements de santé. Elle doit d'être
considérée dans sa globalité, faisant intervenir les différents acteurs
évoluant autour du patient (praticiens, personnels de soins) et le patient
lui-même : l'organisation se conçoit tout au long de la chaîne de soins, dès la
consultation initiale (information écrite et orale lors de la consultation
préanesthésique voire de la consultation chirurgicale) jusqu'à l'ordonnance de
sortie. Le modèle de prise en charge des patients est à distinguer des modèles
anglosaxons (Acute Pain Clinic) à la fois pour des raisons d'organisation des
services français et de la prise en charge financière de ces soins et aussi du
rôle polyvalent des médecins anesthésistes-réanimateurs intervenant sur
l'ensemble des sites hospitaliers.
Étape initiale : audit interne
Cette
étape initiale va tenter de réaliser à un moment donné un état des lieux au
niveau d'un établissement. Seront abordés successivement par audit interne :
- Le
recensement des pathologies et des situations douloureuses (pansement,
kinésithérapie) ;
- La
réalisation d'une enquête douleur auprès des patients (annexe 1) : cette
enquête se doit de considérer un nombre suffisamment important de patients
(au minimum 50 patients) sur une durée suffisamment longue (3 à 7 jours).
Elle peut cependant être sélective, en fonction de l'orientation du
service ou de l'établissement, par exemple la chirurgie orthopédique ou
les patients ambulatoires. Ce type d'enquête a le mérite de donner une
photographie à un moment donné de la pathologie douloureuse ; elle attire
l'attention des praticiens sur certains "defects" thérapeutiques
ou sur la durée réelle des phénomènes douloureux qui peuvent être sous estimés
ou non rapportés spontanément par les patients.
- La
réalisation auprès du personnel de soins (cadres, infirmier(e)s,
aides-soignantes, kinésithérapeutes) d'une enquête qui fait l'état des
lieux de leurs motivations personnelles (première étape de la constitution
d'une équipe douleur), de leurs difficultés, de leurs opinions sur la
faisabilité des modalités thérapeutiques : un projet thérapeutique est à
envisager dès cette étape.
- L'enquête
se complète auprès de l'équipe médicale : elle fait l'état des lieux des
motivations des praticiens, des projets de développement de certains modes
thérapeutiques (PCA, ALR).
Constitution d'une équipe référente
Elle
comprend au moins un médecin par secteur et des membres du personnel de soins,
cette équipe a pour tâche d'analyser les éléments fournis par l'audit interne
et de réaliser une première synthèse.
La
rédaction de cahiers de protocoles par pathologie ou groupe de pathologie est
une étape secondaire. La rédaction définitive de ces protocoles nécessite
d'être validé par l'ensemble de l'équipe médicochirurgicale, ainsi que par le
personnel paramédical. La signature de ces protocoles par les différents
acteurs de soins est un élément fédérateur de ce projet. L'adaptation de ces
protocoles doit être adapté à la pathologie du secteur, au nombre et à la
formation du personnel paramédical.
Les
éléments de surveillance et de prise en charge des effets secondaires y sont
détaillés (en particulier pour les morphiniques). Une "ligne douleur"
est créée sur les feuilles de surveillance quotidienne. Les prescriptions
médicales sont enregistrées et signées par les médecins prescripteurs ainsi que
les ordonnances de morphiniques.
Formation du personnel soignant
Elle a
pour but de faciliter l'introduction des thérapeutiques antalgiques dans les
établissements. La formation comprend un enseignement théorique, l'explication
et l'adaptation des protocoles en insistant particulièrement sur la gestion des
complications et des effets secondaires. La vérification régulière de la
compréhension de ces consignes et de leur application est une des clés de
réussite. On insistera plus particulièrement sur l'utilisation de l'analgésie
autocontrôlée et la gestion des techniques d'analgésie par voie locorégionale.
L'équipe doit pouvoir se doter rapidement d'une ou plusieurs IDE référentes
douleur. Cette formation doit être régulièrement remise à niveau lors des
réunions de service (pluriannuel à mensuel).
Gestion du parc de matériel et des
stocks pharmaceutiques
Un des
soucis de l'équipe référente est de pouvoir disposer de matériel de qualité en
quantité suffisante. Le matériel utilisé et introduit dans les unités de soins
doit être agréé par le responsable de la matériovigilance. La gestion des
stocks de médicaments est une des tâches de cette équipe.
Coordination des différents acteurs et
secteurs de soins
L'équipe
référente assure la bonne coordination entre les équipes paramédicales et les
praticiens ; elle vérifie la bonne exécution des prescriptions ; elle analyse
les causes d'échec et relève les complications observées dans un souci de
formation et de prévention. Une réévaluation régulière des protocoles est
nécessaire.
Évaluation du programme
Cela peut
faire appel à des audits (qui vérifient la mise en place des procédures) et des
enquêtes auprès des patients (qui en mesurent l'effet sur les patients). Cette
évaluation doit être faite à intervalles réguliers, au minimum une fois par an.
Les audits
doivent s'appuyer sur une méthodologie stricte et reproductible avec en
particulier un questionnaire préétabli. Les réponses sont obtenues par
interview des soignants présents (médecins, infirmières et aides-soignantes),
sur leurs connaissances, leurs rôles et missions, et l'examen de plusieurs
dossiers médicaux tirés au sort, sur lesquels sont relevés les évaluations
quotidiennes de la douleur, les visas des médecins prouvant qu'ils ont pris
connaissance de ces évaluations, les protocoles thérapeutiques et prescriptions,
les réévaluations après traitement, les transmissions d'informations dans les
dossiers de soin et cahiers de staff.
L'audit
est un outil d'évaluation interne et n'a d'autre utilité que de pointer les
nécessaires mesures correctrices.
L'enquête auprès des patients (annexe 1)
doit concerner tous les patients au cours d'une période donnée. Les
informations sont plus pertinentes si l'effectif interrogé est grand. Certaines
informations sont particulièrement importantes car concernent directement les
patients :
- soulagement
: pourcentage de patients dont le soulagement est supérieur ou égal à un
seuil déterminé (question 4),
- délai
de prise en charge : pourcentage de patients pris en charge en moins de 15
minutes (question 10)
- information
: pourcentage de patients ayant été incités en début de séjour à signaler
leur douleur (question 12)
- satisfaction
: pourcentage de patients dont la satisfaction est supérieure ou égale à
un seuil donné (questions 8 et 9)
Annexe 1
Exemple d'enquête de satisfaction des patients
(traduction du questionnaire d'enquête de l'American Pain
Society)
Protocole
L'enquête
concerne tous les patients hospitalisés pendant une période d'un mois
(inclure si possible 100 patients). Un questionnaire est remis
systématiquement à tous les patients admis dans le service concerné, et
capables de le remplir. Ce questionnaire est distribué entre j1 et j3
postopératoire (j0 en cas de chirurgie ambulatoire et si la logistique le
permet) ou avant la sortie de l'hospitalisation pour les non opérés. Il est
recueilli quelques heures après par une personne-ressource, étrangère au
service, désignée et formée au préalable. Cette personne-ressource s'assure,
au moment du recueil, de la bonne compréhension du questionnaire par le
patient et l'aide éventuellement à le compléter. Questionnaire à remplir par
l'enquêteur
Ces
informations doivent être recueillies auprès du médecin référent ou dans le
dossier médical. Date de
l'enquête : Date
d'hospitalisation : Intervention
: oui non Si oui :
Si non,
motif d'hospitalisation : Age : Sexe : Questionnaire patient
Ce
questionnaire est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous
avez peut-être ressentie au cours de votre hospitalisation et sur la façon
dont elle a été prise en charge. Ce questionnaire est parfaitement anonyme.
Il est recueilli par une personne qui n'appartient pas au service où vous
êtes hospitalisé. Elle peut vous aider à le remplir. Merci du temps que vous
prenez pour répondre à ces questions. 1.
Avez-vous ressenti une douleur même faible au cours des 24 dernières heures ?
(oui, non) 2. Quel
chiffre décrit le mieux la douleur que vous ressentez actuellement
(entourez le d'un cercle) ? (échelle numérique 0-10) 3. Quel
chiffre décrit le mieux la douleur la plus intense que vous avez
ressentie au cours des 24 dernières heures ? (échelle numérique 0-10) 4. Quel
chiffre décrit le mieux le soulagement que vous apporte le traitement
contre la douleur ? (échelle numérique 0-10) 5. Le
traitement que l'on vous a donné contre la douleur a-t-il entraîné des effets
secondaires désagréables ? (oui, non) 6. Si
oui, le(s) quel(s) ? nausées o somnolence o constipation o autres
(difficultés pour uriner, démangeaisons… donnez des précisions) 7. Quel
chiffre décrit le mieux l'intensité de ce(s) désagrément(s) ? (échelle
numérique 0-10) 8. Quel
chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les infirmières
ont pris en charge votre douleur ? (échelle numérique 0-10) 9. Quel
chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les médecins
ont pris en charge votre douleur ? (échelle numérique 0-10) 10.
Combien de temps au maximum s'est-il écoulé entre le moment où vous avez
demandé un traitement contre la douleur et le moment où il vous a été
administré ? (Je n'ai jamais demandé un traitement contre la douleur, 15 min
ou moins, 15 à 30 min, 30 à 60 min, plus d'une heure, précisez) 11. Si
vous n'étiez pas suffisamment soulagé, avez-vous demandé quelque chose de
plus ou quelque chose d'autre ? (oui, non) 12.
Avant votre intervention ou au début de votre hospitalisation, les médecins
ou les infirmières vous ont-ils encouragé à signaler vos douleurs ? (oui,
non) 13. Si
vous n'êtes pas entièrement satisfait de la prise en charge de votre douleur,
pouvez-vous expliquer pourquoi ? 14.
Avez-vous des suggestions pour améliorer le traitement de la douleur dans
notre établissement ? 15. Quel niveau de soulagement attendez-vous d'un
traitement contre la douleur au cours d'une hospitalisation ? (échelle
numérique 0-10) |