Conduite à tenir des établissements de santé devant des cas possibles de grippe à virus aviaire A (H5N1) se présentant dans un SAU

 

Cette fiche est susceptible d'être modifiée selon l'évolution des connaissances.

 

 

Actuellement nous nous trouvons en Phase 0 niveau 2 a du plan de lutte contre une pandémie de grippe correspondant à "l’apparition d’un nouveau virus grippal avec plusieurs cas d’infection humaine, sans transmission inter humaine avérée, à l'étranger".

1.       Epidémiologie

 

Incubation

De 1 à 3 jours, pouvant aller jusqu'à 7 jours.

 

Portage et transmission

L'excrétion virale débute la veille des signes cliniques ; elle est maximale à J3 et persiste jusqu'à J7 chez l'adulte. La contamination se fait essentiellement par voie respiratoire.

Les prélèvements doivent donc être effectués le plus tôt possible au décours de la maladie.

 

Définition de cas (au 24/02/2005)

 

Ø       Cas possible :

1.       Patient de retour du Vietnam, de Thaïlande ou du Cambodge présentant un syndrome respiratoire aigu avec fièvre (>38°) et toux et/ou dyspnée et ayant eu dans les 7 jours avant le début de ses signes :

·         Soit une exposition professionnelle avec :

-          Des élevages de volailles dans une zone où existait une épizootie de virus H5N1 ;

-          Des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés  par le virus H5N1 ;

-          Des humains ou animaux infectés, ou présumés infectés, par le virus H5N1.

·         Soit un ou plus des facteurs suivants :

-          Contact prolongé, répété et/ou à moins d’un mètre avec des volatiles (poulet, canard, oie, dinde, pintade, caille…, oiseaux d’élevage ou sauvages), vivants ou morts, ou leurs fientes.

-          Contact avec un cas humain confirmé de grippe H5.

2.       Patient présentant au décours d’un syndrome grippal une détresse respiratoire aiguë et revenant depuis moins de 7 jours d’un pays où sévit l’épizootie liée au virus H5N1. Les pays ayant reportés des foyers d’épizootie depuis juillet 2004 sont au 08/02/2005 : le Vietnam, la Thaïlande, l'Indonésie, la Chine, le Cambodge et la Malaisie, Une mise à jour est disponible sur le site de l’Office international des épizooties (http://www.oie.int/)

Tout cas possible doit faire l’objet d’une investigation.

 

Ø       Cas exclu :

Un cas possible est exclu si les résultats de l'investigation biologique sont négatifs (absence d'infection à H5N1) mais il peut l’être d’emblée selon l’interrogatoire.

 

Ø       Cas confirmé :

Cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une infection liée au virus grippal de type H5N1 par le CNR.

 

Remarque : Tant qu’un cas possible n’est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme "en cours d’investigation."

 

 

2.       Prise en charge d’un patient dans un service d’urgences :

 

2.1 Recommandations générales :

Afin d'éviter toute perturbation de l'activité des urgences, il est souhaitable que soit identifié au préalable au sein de tout établissement de santé, un dispositif permettant l'accueil de tout patient présentant une pathologie infectieuse inconnue avec risque de transmission respiratoire, comportant :

v      Un « accueil » en amont des urgences invitant les patients présentant une fièvre avec toux à se signaler à l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) ;

v      Une prise en charge par l’IAO ;

v      Un circuit court et isolé adapté au sein des urgences ou à proximité ;

v      une pièce d'isolement simple dédiée au risque infectieux à l'écart des flux de passage des urgences,

v      L'identification d'une équipe limitée en nombre (médecin, infirmière) affectée à la prise en charge du patient ;

v      Une mise à disposition de moyens de protection avec  :

-          Protections respiratoires individuelles pour le personnel soignant type FFP2 ou à défaut FFP1,

-          Masques chirurgicaux pour les patients.

 

2.2 L’alerte

 

Devant un cas possible répondant à la définition de cas qui présente une infection grippale ou des signes évocateurs de grippe aviaire, avec une notion d’exposition dans un pays où sévit une épizootie,

q       le médecin des urgences contacte sans délais l’InVS afin de classer le patient en cas possible ou exclu.

q       Le médecin des urgences signale le cas possible à la DDASS et informe sa direction (qui prendra les mesures nécessaires pour la communication autour du cas), le service de maladies infectieuses de l’établissement de santé de référence dont il dépend mais aussi le SAMU/Centre 15.

q       La DDASS : informe le niveau national (DGS) et régional (DRASS – ARH – CIRE)

 

 

2.3 Prise en charge du patient aux urgences

 

q       Application des recommandations générales

q       Le médecin des urgences en charge du cas :

-          Procède au prélèvement naso pharyngé (cf. notice présente dans le kit) et complète la fiche de renseignement ;

-          Remet le prélèvement pré-conditionné et conservé à +4°C au laboratoire (après l’avoir informé) ;

-          Informe et conseille le patient et sa famille.

q       Le laboratoire hospitalier :

-          Pré conditionne le prélèvement ;

-          Adresse sous triple emballage conforme le prélèvement et la fiche de renseignement au laboratoire expert (CNR ou laboratoire P3 de l’établissement de santé de référence concerné dès accord de celui-ci).

 

2.4  Critères d’hospitalisation

 

La décision d’hospitaliser ou non un cas possible, reposera sur les critères de gravité habituels des infections respiratoires  (signes de détresse respiratoire, choc, troubles de la vigilance) mais aussi, commorbidité associée, ou encore, contexte social à risque.

 

2.5 Traitement antiviral : éléments de décision

 

Dans l’état actuel des connaissances, l'Oseltamivir ou Tamiflu® est actif sur le virus de souche A (H5N1) en réduisant la phase symptomatique par réduction de la charge virale (prescription aux plus de 1 an selon AMM), et a une action prophylactique (prescription selon AMM aux plus de 13 ans).

La décision de mise sous traitement anti-viral anti-neuraminidase à posologie thérapeutique chez les cas possibles symptomatiques en cours d’évaluation ou confirmés est du ressort du clinicien. Le délai entre l'apparition des premiers signes et la mise sous traitement ne devant pas excéder 48 heures, ce traitement pourra être prescrit à tout cas possible sans confirmation virologique, si celle-ci doit être trop tardive.

 

 

3.       Organisation de l'investigation épidémiologique autour des cas détectés en France

 

Elle sera assurée par la DDASS.

 

 

4.       Gestion des prélèvements

 

Tous les services d'accueil des urgences (SAU et UPATOU) des établissements de santé ont à disposition des kits de prélèvement et des triples emballages conformes à la réglementation régissant le transport de produits biologiques de classe A.

 

 

4.1 Modalités du prélèvement :

-          Les prélèvements nasopharyngés sont à effectuer de préférence de J0 à J3 après l'apparition des signes cliniques, en respectant les consignes indiquées sur la notice présente dans les kits.

-          Les prélèvements nasopharyngés sont à conserver à +4°C pour acheminement et avant envoi.

 

4.2 Modalités de transport :

 

q       L'INVS informe le laboratoire « expert » grippe du Centre national de référence (CNR) Nord ou Sud selon la région concernée, et les jours fériés la Cellule d'intervention biologique d'urgence (CIBU) de l'Institut Pasteur Paris, ou le laboratoire des établissements de santé de référence dont la liste figure en annexe.

 

q       Le laboratoire « expert » concerné contacte le laboratoire de l'établissement de santé dépositaire du prélèvement pour valider les modalités du transport (tout prélèvement effectué même le week-end doit être acheminé sans délais).

 

q       Acheminement du prélèvement accompagné de la fiche de renseignements sous triple emballage sécurisé par le prestataire, au laboratoire expert correspondant.

 

Remarque : L'utilisation des réactifs de dépistage rapide des virus A de la grippe n'a pas sa place dans le protocole de prise en charge des cas possibles de grippe aviaire. Seule la recherche du virus A (H5N1) par RT-PCR, actuellement disponible dans les deux CNR et dans certains laboratoires des établissements de santé de référence doit être mise en œuvre dans ce contexte.

 

4.3 Communication des résultats :

 

Le laboratoire « expert » informe, dès connaissance des résultats d'analyse, le laboratoire de l’établissement de santé d’où est parti le prélèvement (qui informe les services concernés), mais aussi le niveau national, la DDASS et l’InVS.

 

 

5.       Coordonnées utiles

 

Ø       InVS : 01 41 79 67 15

 

Ø       CNR –Grippe  : Il existe deux CNR - grippe, l'un pour le nord de la Loire, l'autre pour le sud.

Paris : CNR des virus influenzae de la France Nord : Institut Pasteur, Unité de Génétique Moléculaire des Virus Respiratoires, 25, rue du docteur Roux, 75724 Paris cedex 15. Tél. : 01 45 68 87 25

 

Les jours fériés, la cellule d'intervention biologique d'urgence (CIBU) de l'Institut Pasteur de Paris peut-être mobilisée

 

Rhône Alpes (LYON): CNR des virus influenzae de la France Sud :  Laboratoire de Virologie, Tél. : 04 78 77 70 29, fax : 04 78 01 48 87