16
juin 2000
Hopital d'Instruction des Armées Begin
94163 Saint Mandé
Cette
conférence de consensus fait l'objet d'un numéro spécial des Annales Françaises
d'Anesthésie-Réanimation 2001;20 supplément 2.
Président
: Jacques Kienlen (hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier), Jocelyne Bientz
(hôpital de Hautepierre, Strasbourg), Jean-Jacques Eledjam (hôpital G.
Doumergue, Nîmes), Rémy Gauzit (hôpital jean-Verdier, Bondy), Alain Lepape
(hôpital Lyon-Sud, Lyon), Marie-Christine Picot (hôpital Arnaud-de-Villeneuve,
Montpellier)
Ch.
Auboyer anesthésiste réanimateur (CHU St Etienne), F. Becmeur chirurgien
pédiatrique (CHU Strasbourg), L. Fiérobe anesthésiste réanimateur (Hôp Bichat,
Paris), F. Gouin anesthésiste réanimateur (CHU Marseille), V. Jarlier
microbiologiste (Hôp Pitié-Salpétrière, Paris), M.J Laisné anesthésiste
réanimateur (Hôp Lariboisière, Paris), Y. Mallédant anesthésiste réanimateur
(CHU Rennes), Cl. Martin anesthésiste réanimateur (CHU Marseille), Ph. Montravers
anesthésiste réanimateur (CHU Amiens), J.L. Pourriat anesthésiste-réanimateur
(Hôp J. Verdier, Bondy), N. Rotman chirurgien (Hôp Henri Mondor, Créteil), B.
Veber anesthésiste réanimateur (CHU Rouen)
Président
: Georges François (Faculté de Médecine, Marseille), Xavier Barth (hôpital
Edouard-Herriot, Lyon), Yvonnick Blanlœil (Hôtel-Dieu, Nantes), Paul Boulétreau
(hôpital Edouard-Herriot, Lyon), Philippe Bouillet (hôpital Dupuytren,
Limoges), Jean-Pierre Bru (centre hospitalier, Annecy), Marc Gentili (CMC
St-Vincent, Saint-Grégoire), Claude Gervais (hôpital G. Doumergue, Nîmes),
Marguerite Guiguet (Faculté de Médecine Saint-Antoine, Paris), Bernard Melon
(centre hospitalier, Pau), Dominique Pateron (hôpital Jean-Verdier, Bondy),
Patrick Rambourg (hôpital Saint-Eloi, Montpellier), Michèle Weber (hôpital
central, Nancy),
Denis
Chosidow, (hôpital Bichat, Paris), Corine Courtinat (hôpital La Timone,
Marseille), Hervé Dupont (hôpital Bichat, Paris), Laure Martin (hôpital Pontchaillou,
Rennes), Ismaël Mohammedi (hôpital Edouard-Herriot, Lyon), Laurent Muller
(hôpital G. Doumergue, Nîmes)
Cette
conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
(Anaes), qui lui a attribué son
label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce
document ont été rédigées par le Jury de la conférence, en toute indépendance.
Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'Anaes.
1.
Quels sont
les facteurs de gravité des péritonites communautaires ?
2.
Quel est
l'apport de la microbiologie dans le diagnostic, le traitement et le suivi
thérapeutique ?
3.
Quelles
sont les modalités de la prise en charge chirurgicale des péritonites
communautaires ?
5.
L'antibiothérapie
probabiliste des péritonites communautaires
.
pour quel site ?
.
faut-il une monothérapie ou une association d'antibiotiques ?
.
la gravité du tableau clinique doit-elle influencer le choix de
l'antibiothérapie probabiliste ?
.
en cas d'évolution favorable ?
.
en cas d'aggravation secondaire ?
Les
lettres entre parenthèses représentent les niveaux de preuve résultant de
l'analyse de la littérature.
Niveaux de preuve et force des recommandations (échelle
établie par le comité clinique des référentiels de la Sfar) Niveau I : Etude randomisée avec un
faible risque de faux positifs (a) et de faux négatifs (b) (puissance élevée
: 5 à 10 %) Niveau II : Etude randomisée avec un
risque a élevé, ou faible puissance ou non précisée. Niveau III : Etude non randomisée avec
groupe de sujets témoins contemporains. Niveau IV : Etude non randomisée avec
groupe de sujets témoins historiques. Niveau V : Etude de cas. Avis d'experts. Force des recommandations en médecine
factuelle A : 2 (ou plus) études de
niveau I B : 1 étude de niveau I C : Etude(s) de niveau II D : 1 étude (ou plus) de
niveau III E : Etude(s) de niveau IV
ou V |
L'âge, les
pathologies associées, l'immunodépression, la dénutrition, et les défaillances
d'organe sont des facteurs indépendants de gravité (mortalité). La vie du
patient en institution et/ou un traitement antibiotique préalable sont des
facteurs de gravité probables mais non évalués.
Les scores
"Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation " (APACHE II) et " Mannheim Peritonitis
Index " (MPI) permettent de déterminer les valeurs pertinentes pour
stratifier les patients en groupes de gravité différente, et prédisent la
mortalité globale.
Il
n'existe pas d'évaluation de l'indice
de gravité simplifié (IGS II) dans les péritonites communautaires.
Le
caractère stercoral de l'épanchement péritonéal est un facteur de gravité
(mortalité). Dans les perforations gastro-intestinales traumatiques, la
perforation colique, les lésions étendues ou associées sont des facteurs
indépendants de gravité (infection postopératoire).
Le rôle
pathogène d'E. coli et des anaérobies observé en clinique confirme les données
expérimentales. Malgré plusieurs études suggérant que l'entérocoque est un
facteur de gravité indépendant pour l'infection postopératoire, son impact sur
la mortalité n'est pas formellement établi (Grade D).
Le retard
à l'intervention chirurgicale, certaines circonstances opératoires, la qualité
du geste opératoire, doivent être pris en compte malgré l'absence d'évaluation.
L'antibiothérapie initiale inadaptée est un facteur indépendant de gravité
(infection postopératoire).
La flore
intestinale est constituée d'une grande variété d'espèces bactériennes. Le
nombre de bactéries par gramme de contenu digestif varie de 102 à 103
au niveau gastrique, à 1012 au niveau sigmoïdien. Les bactéries
anaérobies strictes y sont en majorité. Le rapport anaérobies stricts/aérobies
varie de 10/1 au niveau du grêle à 1000/1 au niveau du sigmoïde.
Les
espèces isolées au cours des péritonites communautaires proviennent de la flore
digestive commensale qui colonise le liquide péritonéal. Les prélèvements des
liquides péritonéaux sont le plus souvent polymicrobiens : environ 2 à 4
espèces différentes par prélèvement.
Les
micro-organismes les plus fréquemment retrouvés sont : parmi les bactéries
aérobies ou aérobies tolérantes, Escherichia coli ( 60 à 70 %) et Enterococcus
spp (10 à 30 %) ; parmi les bactéries anaérobies strictes, celles
appartenant au genre Bacteroides avec une nette prédominance de l'espèce
Bacteroides fragilis présente dans 20 à 45 % des cultures et au genre Clostridium
(5 à 20 %).
Les autres
bactéries sont représentées par des bacilles à Gram négatif des genres Klebsiella
(10 à 20 %), Enterobacter et Proteus (5 à 10 %), Pseudomonas
aeruginosa (10 à 20 %), des cocci à Gram positif appartenant aux genres Staphylococcus,
Streptococcus et Peptostreptococcus. Candida albicans est
retrouvé avec une fréquence de 3 à 5 %..
Les
bactéries aérobies, en particulier E. coli, agissent en synergie avec
les anaérobies stricts dans la pathogénie des péritonites.
Les
péritonites d'origine sus-mésocolique ont une flore différente des péritonites
d'origine sous-mésocolique.
Une à deux
paires d'hémocultures sur milieux aérobie et anaérobie sont prélevées avant la
mise en route de l'antibiothérapie (Grade E).
Les
prélèvements du liquide péritonéal (Grade D)
doivent respecter les conditions de conservation des bactéries anaérobies :
limiter le contact avec l'air et transport immédiat à température ambiante vers
le laboratoire. L'analyse comportera la recherche des bactéries aérobies et
anaérobies strictes et des Candida. Il est recommandé d'étudier la sensibilité
aux antibiotiques des espèces prédominantes (Grade
A).
Les
examens microbiologiques sont peu contributifs pour le diagnostic de
péritonite.
Cependant
la nature de certains germes (Candida, Enterococcus) dans le
liquide péritonéal, ainsi que la positivité des hémocultures, peuvent évoquer
des formes de pronostic plus grave. Par ailleurs, les complications
infectieuses post-opératoires seraient statistiquement plus élevées chez les
patients sur lesquels ont été isolées des souches résistantes aux antibiotiques
prescrits en début de traitement.
Le jury
recommande de pratiquer :
- la
culture du liquide péritonéal pour permettre l'adaptation thérapeutique à la
sensibilité aux antibiotiques des germes isolés (Grade
D),
- des
hémocultures dans toutes les situations ; cette pratique est obligatoire au
moins dans les formes les plus graves (Grade E).
Au cours
de l'évolution, la culture des liquides de drainage est inutile. En revanche,
en cas d'aggravation secondaire, la culture des liquides de collection obtenus
par ponction sous contrôle radiologique est recommandée (Grade D).
Au plan
collectif, la surveillance de la résistance constitue donc une deuxième
justification de l'étude bactériologique des prélèvements lors des péritonites
communautaires.
La prise
en charge chirurgicale des péritonites communautaires représente l'essentiel de
la thérapeutique. Elle doit être aussi précoce que possible et assurer la
suppression de la cause de l'inoculum. La préparation préopératoire doit
permettre de corriger les principales perturbations humorales (dyskaliémies en
particulier) et hémodynamiques (remplissage vasculaire, amines vaso-actives).
Quoi qu'il en soit, l'intervention chirurgicale ne sera pas différée de plus de
quelques heures, même et surtout si l'état de choc persiste malgré une
réanimation intensive (Grade D).
L'abord
chirurgical fait appel, en fonction de la pathologie, du terrain et de
l'expérience de l'opérateur à une laparotomie ou à une coelioscopie. Aucune
étude prospective contrôlée de bon niveau n'a démontré la supériorité de l'une
ou l'autre de ces deux techniques dans les péritonites communautaires.
L'abord
coelioscopique premier des péritonites communautaires trouve ses indications
essentielles dans les perforations ulcéreuses duodénales et les péritonites
appendiculaires. L'abord par laparotomie doit être large et médian chez
l'adulte, des voies d'abord électives étant le plus souvent utilisées chez
l'enfant. Après prélèvements bactériologiques systématiques, l'exploration de
la cavité péritonéale doit être complète.
L'existence
d'une perforation digestive, d'un sphacèle fait habituellement recommander une
exérèse d'emblée du foyer causal, même si certaines lésions justifient parfois
une attitude plus conservatrice.
La
conduite à tenir après une résection digestive n'est pas clairement codifiée (Grade E) : le risque important de désunion
d'une suture ou d'une anastomose en milieu septique conduit souvent à la
réalisation de stomies en particulier chez les patients opérés tardivement ou
en état de choc...
Devant une
lésion appendiculaire, l'appendicectomie est de règle, hormis quelques rares
plastrons traités par simple drainage ; chez l'enfant, la laparoscopie semble
être l'abord de choix.
Devant une
péritonite d'origine diverticulaire sigmoïdienne, plusieurs attitudes peuvent
être envisagées : résection sans anastomose, résection avec anastomose
protégée, suture de la perforation éventuellement protégée, extériorisation de
la perforation (Grade E). Le choix de
la technique dépend essentiellement des conditions anatomiques locales.
En cas de
perforation colique d'origine néoplasique, la résection d'emblée du néoplasme
et de la zone perforée, sans anastomose, est de règle.
Les
perforations colo-rectales traumatiques justifient, selon l'étendue de la
lésion, une suture protégée ou une colectomie segmentaire sans anastomose.
Seules les perforations iatrogènes au cours d'une colonoscopie sur colon
préparé, lorsqu'elles justifient une intervention, peuvent autoriser une suture
ou une résection anastomose idéale.
Les
perforations coliques d'origine vasculaire imposent une exérèse adaptée à
l'étendue de la zone ischémique sans rétablissement de la continuité.
Les
perforations ulcéreuses duodénales justifient une simple suture, souvent
réalisée par laparoscopie. Les perforations ulcéreuses gastriques nécessitent
d'y associer une exérèse de l'ulcère.
Les
perforations gastriques d'origine néoplasique sont traitées par une exérèse
gastrique.
Pour les
lésions du grêle, une résection anastomose d'emblée est licite lorsque
l'intervention est précoce, chez un malade en bon état général et sans facteur
de risque particulier. Les péritonites opérées au delà de la 12ème
heure ou en état de choc justifient en général une double stomie (Grade E).
Les
péritonites biliaires nécessitent une cholécystectomie avec éventuellement un
drainage biliaire externe. Toute dérivation bilio digestive doit être évitée en
milieu septique (Grade E).
Le lavage
peropératoire de la cavité péritonéale est actuellement réalisé en routine. Les
volumes utilisés doivent être importants pour diminuer les complications
infectieuses post-opératoires. L'adjonction d'antibiotiques ou d'antiseptiques
au liquide de lavage, comme le lavage postopératoire n'ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
L'utilité
du drainage reste débattue, aucune étude récente n'ayant évalué l'intérêt du
drainage systématique dans les péritonites généralisées. Les règles de bonne
pratique conduisent à recommander (Grade E)
:
- Dans les
péritonites purulentes opérées avant la 12ème heure l'absence de drainage ou un
drainage simple au contact du foyer causal traité, surtout si l'on craint la
survenue d'une fistule post-opératoire.
- Dans les
péritonites stercorales et les péritonites purulentes opérées tardivement, le
drainage systématique des régions sous phréniques, des gouttières
pariéto-coliques et du cul de sac de Douglas encore utilisé par quelques
équipes chirurgicales n'a pas fait la preuve de son efficacité ; on ne peut le
recommander de façon formelle comme une règle de bonne pratique.
La
fermeture classique de la paroi abdominale plan par plan est la règle,
l'adjonction de points totaux restant discutée. La laparostomie n'a pas sa
place dans le traitement des péritonites communautaires.
Peu
d'études concernent spécifiquement les péritonites communautaires ; en
revanche, il existe une littérature abondante sur les protocoles
d'antibiothérapie dans le traitement des infections intra-abdominales en
complément de l'intervention chirurgicale. Seuls douze essais ont un niveau de
preuve élevé (I).
Les
difficultés de comparaison des essais sont liées principalement à leur
hétérogénéité : les caractéristiques liées au terrain des patients sont
variables, la gravité des malades est souvent mal appréciée. Une seule
méta-analyse a été réalisée.
De très
nombreux travaux emploient l'association de clindamycine et d'un aminoside
comme référence. Ce traitement a été très peu utilisée en France. Un second
traitement de référence proposé est l'association du métronidazole et d'un
aminoside.
Malgré sa
fréquence de prescription en France, seulement deux essais (niveau II) évaluent l'association
amoxicilline-acide clavulanique.
Ces études
ont concerné les associations clindamycine + aminoside, métronidazole +
gentamycine, céphalosporines de troisième génération ± métronidazole,
ciprofloxacime + métronidazole, ampicilline-sulbactam et carbapénèmes.
L'analyse
de ces essais ne permet pas de dégager de supériorité d'un ou de plusieurs
traitements par rapport aux autres.
Les essais
ont porté sur les uréidopénicillines, des céphalosporines de troisième
génération, les céfamicines, les oxacéphèmes, les monobactames et des
fluoroquinolones en plus des molécules déjà étudiées dans les essais de niveau
I.
L'analyse
des études de niveau II et III ne modifie pas les conclusions précédentes et ne
permet pas de préciser la place des autres molécules.
En
conclusion, l'efficacité clinique d'un traitement antibiotique dans les
infections intra-abdominales ne correspond pas forcément à une efficacité
microbiologique. L'augmentation de la gravité des malades pourrait être un
facteur de modulation du choix de la molécule antibiotique. Actuellement, il ne
paraît pas possible de retenir une antibiothérapie de référence dans la prise
en charge d'une péritonite communautaire.
L'antibiothérapie
probabiliste est mise en œuvre dès le diagnostic établi. Elle doit
systématiquement prendre en compte les entérobactéries, particulièrement E.
coli, et les bactéries anaérobies, particulièrement B. fragilis (Grade A). Ces bactéries sont les principales
responsables du pronostic vital immédiat et des abcès résiduels. L'entérocoque
est isolé dans 10 à 30% des péritonites communautaires. Bien que son rôle dans
les complications infectieuses post-opératoires soit reconnu, aucun consensus
ne peut être obtenu sur l'obligation de le prendre en compte dans une
antibiothérapie initiale (Grade E).
L'isolement
de Pseudomonas aeruginosa est rapporté dans plusieurs études sur les
péritonites communautaires. Sa prise en compte ne pourra être discutée que dans
des situations particulières.
Les
différences en terme de bactériologie entre les sites, en particulier sus ou
sous-mésocolique, ne sont pas suffisantes, même en terme d'importance de
l'inoculum pour influencer le choix des antibiotiques.
Les
objectifs théoriques de la pratique d'une association de deux ou plusieurs
antibiotiques sont :
Le
problème ne se pose pas en terme d'association ou de monothérapie mais plutôt
en terme de limites de spectre de la ou des molécules utilisées vis-à-vis des
micro-organismes concernés.
La
recherche d'une synergie peut trouver son application dans les péritonites avec
critères de gravité et/ou dues à certaines bactéries telles que Pseudomonas
aeruginosa.
Le recours
aux associations d'antibiotiques peut avoir pour but d'éviter l'émergence de
souches résistantes dans le foyer infectieux ; cependant, il peut contribuer à
augmenter la pression de sélection sur la flore commensale.
Compte
tenu d'un certain nombre d'éléments : distribution de la résistance en France
des espèces bactériennes habituellement rencontrées dans les péritonites
communautaires ; risque d'émergence de souches résistantes aux fluoroquinolones
utilisées en monothérapie ; absence d'information directe sur la sensibilité
des bactéries isolées dans les péritonites ; caractère fragmentaire des études,
les schémas en adéquation avec ces critères sont :
La
conception des schémas thérapeutiques doit tenir compte des éléments suivants :
- Il est recommandé
de choisir distinctement les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en
antibiothérapie curative (Grade E).
-
L'adjonction à certains des schémas d'un aminoside dans un objectif
d'optimisation de traitement pour recherche de synergie peut être discutée pour
la prise en charge des situations avec critères de gravité (Grade D).
- En cas
de valvulopathie, la prévention de l'endocardite infectieuse à entérocoques
et/ou streptocoques doit impérativement être faite.
-
L'adéquation des modalités d'administration (posologies, rythme
d'administration) aux contraintes pharmacodynamiques est indispensable (Grade A).
Dans une
situation où le pronostic vital est fortement engagé, les principes de
l'antibiothérapie sont l'optimisation du traitement en terme de bactéricidie et
la conception d'une antibiothérapie dont le spectre ne comporte aucune impasse
vis-à-vis des hypothèses microbiologiques. L'intérêt d'appliquer une telle
attitude aux péritonites communautaires n'a pas reçu de confirmation clinique.
La littérature n'apporte pas clairement de réponses en faveur d'une
antibiothérapie probabiliste renforcée ; cependant, il paraît raisonnable de
l'utiliser dans les situations où le pronostic vital est fortement engagé.
Appliqués aux péritonites communautaires, les schémas "Amoxicilline /
acide clavulanique + gentamicine", "Ticarcilline / acide clavulanique
+ gentamicine", "Cefoxitine", "Cefotaxime ou ceftriaxone +
imidazolé" et "Gentamicine + imidazolé" (à réserver aux sujets
allergiques aux bêta-lactamines), ne doivent être considérés comme insuffisants
que dans les situations cliniques avec pronostic vital fortement engagé (Grade D). Dans ces situations, le risque
d'une pathologie due à P. aeruginosa, Enterobacter, autres
entérobactéries résistantes ou bacilles à gram négatif non fermentants, doit
être pris en compte malgré sa rareté, en particulier chez les patients ayant un
risque d'écologie bactérienne digestive modifiée (vie en institution,
antibiothérapie préalable) (Grade D).
Le bien-fondé du maintien de l'ensemble de ces schémas doit être réévalué en
fonction de l'évolution clinique et après résultats des prélèvements et
identifications bactériennes (Grade E).
Le jury
recommande la rédaction dans chaque établissement de procédures claires,
consensuelles et disponibles pour l'ensemble des professionnels de santé.
Peu
d'études cliniques de bon niveau de preuve permettent de répondre à cette
question. L'expérience clinique et le " bon sens médical " apprécient
la bonne tolérance au traitement, recherchent une persistance de l'infection et
confirment la guérison.
Dans le
service de chirurgie, la surveillance clinique est seule nécessaire. Elle
repose sur l'aspect général du patient, l'état des fonctions vitales, la
normalisation de la température et du tableau digestif.
En unité
de réanimation, la surveillance clinique est identique. Le sevrage de la
ventilation artificielle et l'arrêt des amines vaso-actives sont des critères
d'évolution favorable. Un bilan biologique simple doit suivre l'évolution
éventuelle des défaillances viscérales dans les premiers jours. Une
hyperleucocytose isolée n'est pas spécifique d'un sepsis persistant. La culture
des liquides de drainage, le dosage des marqueurs de l'inflammation et
l'imagerie abdominale sont inutiles.
La durée
du traitement est conditionnée par le délai entre la contamination péritonéale
et l'acte chirurgical, l'importance des lésions viscérales, la nature de
l'épanchement intra-péritonéal, la gravité initiale du tableau clinique ou un
contexte d'immunodépression. Les durées d'antibiothérapie suivantes sont
proposées à titre d'exemple mais chaque cas doit être évalué .
- plaies
pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif opérées dans les douze
heures suivant le traumatisme : 24 heures (Grade
A)
-
péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforé : 48 heures (Grade A).
-
péritonite généralisée opérée rapidement : cinq jours (Grade D).
-
péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement quelle que soit sa
localisation : sept à dix jours (Grade D).
Des
manifestations abdominales ou extra-abdominales (respiratoires, hémodynamiques,
métaboliques, psychiques…). une fièvre et/ou une hyperleucocytose inexpliquées
au delà de la durée prévue du traitement antibiotique, font suspecter un sepsis
intra-abdominal et posent le problème d'un geste thérapeutique complémentaire.
L'imagerie
médicale précise l'indication d'un geste complémentaire. Elle est rarement
contributive avant le 4ème jour postopératoire.
-
L'échographie a l'avantage de sa disponibilité et de son innocuité et pourra au
besoin être répétée. Ses résultats sont cependant inconstants et ses limites
nombreuses mais elle garde une bonne sensibilité pour dépister les abcès
sous-phréniques et les complications biliaires .Une échographie normale
n'élimine pas une complication abdominale (Grade
B).
- La
tomodensitométrie a l'inconvénient d'être irradiante, d'imposer le déplacement
du patient et de nécessiter pour être sensible une injection de produit de
contraste iodé. Elle participe à la recherche d'un foyer infectieux
extra-abdominal (Grade A).
- Les
drainages percutanés sont guidés par échographie ou scanner. La précision du
scanner est supérieure à celle de l'échographie et sera donc utile pour les
localisations difficiles (Grade D).
L'efficacité
clinique du drainage percutané doit être rapide et nette, et la présence d'un
abcès n'élimine pas une lésion évolutive relevant généralement de la chirurgie.
Une fois
éliminé un sepsis extra-abdominal, la persistance d'une défaillance viscérale
ou d'un état septique on doit discuter le recours à une réintervention, même en
cas de tomodensitomérie normale (Grade D).
L'abord
chirurgical doit être médian et d'indication très large, explorant toute la
cavité abdominale, les sutures ou anastomoses digestives sont proscrites à
l'étage sous-mésocolique au profit de stomies après éradication du foyer
causal. A l'étage sus-mésocolique elles font l'objet d'un drainage au contact
pour diriger une éventuelle fistule ; les zones déclives de la cavité
abdominale et les gouttières pariétocoliques sont systématiquement et largement
drainées. L'antibiothérapie sera prolongée sans fenêtre thérapeutique et
adaptée aux données microbiologiques.