Jeudi
13 juin 1996
Ce
texte est paru dans Ann Fr Anesth Réanim 1997 ;16 (8): fi8-14 et dans
Réanimation-Urgences 1997; 6 (3 bis) 333-341.
Ces
recommandations ont été établies dans le cadre d'un partenariat entre l'Agence
Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), la Société
de Réanimation de Langue française (SRLF) et la Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR).
La
METHODE utilisée a été celle décrite dans le guide d'élaboration des
Recommandations pour la Pratique Clinique, Guide pour leur réalisation en
France - 1997 publié par l'ANDEM.
L'ensemble
du travail a été coordonné par Monsieur le Professeur Alain DUROCHER.
La
recherche documentaire a été effectuée par Monsieur Jean-François PHAM avec
l'aide de Mademoiselle Laurence DINDAINE, sous la direction de Madame Hélène
CORDIER, Responsable du Service Documentation de l'ANDEM.
- Monsieur le
Professeur Philippe GAJDOS, Président du comité d'organisation, Réanimateur
Médical, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
- Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Médecin Urgentiste, Hôpital de
Pontchaillou, Rennes
- Monsieur le Professeur Christian CONSEILLER, Anesthésiste Réanimateur,
Hôpital Cochin, Paris.
- Monsieur le Professeur Jean-Emmanuel De La COUSSAYE, Médecin Urgentiste, CHU,
Nîmes.
- Monsieur le Professeur Alain DUROCHER, Méthodologie, ANDEM, Paris.
- Madame le Professeur Françoise NICOLAS, Réanimateur Médical, Hôtel-Dieu,
Nantes.
- Monsieur le Docteur Gérard NITENBERG, Réanimateur Médical, Institut
Gustave-Roussy, Villejuif.
- Monsieur le Professeur Umberto SIMÉONI, Réanimateur Pédiatrique, Hôpital de
Hautepierrre, Strasbourg.
- Madame le Docteur Monique VICARIOT, Hémo-biologiste, Hôpital Morvan, Brest.
Les membres du
groupe de travail
- Madame le
Professeur Françoise NICOLAS, Président du groupe de travail, Réanimateur
Médical, Hôtel-Dieu, Nantes
- Monsieur le Docteur Gilles TROCHÉ, Chargé de Projet, Anesthésiste
Réanimateur, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart
- Monsieur le docteur Jean-Pierre BARBEROUSSE, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital
Américain de Paris, Neuilly-sur-Seine.
- Monsieur le Professeur Jean-Francois BARON, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital
Broussais, Paris.
- Monsieur le Docteur Yves BLANLÔIL, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital
Guillaume-et-René-Laënnec, Nantes.
- Monsieur le Docteur Philippe BOURRIER, Médecin Urgentiste, CH, Le Mans.
- Monsieur le Docteur Joël DUBERNET, Médecin Généraliste,
Castillon-la-Bataille.
- Monsieur le Docteur Yves DURANDY, Réanimateur Pédiatrique, Institut
Hospitalier Jacques-Cartier, Massy.
- Monsieur le Professeur Alain DUROCHER, Méthodologie, ANDEM, Paris.
- Monsieur le Docteur Gilles FOLLEA, Hémo-biologiste, Etablissement de
Transfusion Sanguine, Strasbourg.
- Monsieur le Docteur Patrick GOLDSTEIN, Médecin Urgentiste, SAMU Régional,
Lille.
- Monsieur le Professeur Olivier JONQUET, Réanimateur Médical, Hôpital
Gui-de-Chauliac, Montpellier.
- Madame Claude-Annick KONOPKA, Agence du Médicament, Saint-Denis.
- Monsieur le Docteur Yves NIVOCHE, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital
Robert-Debré, Paris.
- Monsieur le Docteur Francis POULTON, Chirurgien Digestif et Viscéral, CHI,
Montreuil.
- Monsieur le Docteur Jean-Marc TRELUYER, Réanimateur Pédiatrique, Hôpital
Necker-Enfants Malades, Paris.
- Madame Marie-Christine WORONOFF-LEMSI Pharmacien, CHU, Besançon.
Les membres du
groupe de lecture
- Monsieur le
Docteur Eric ABADIE, Agence du Médicament, Saint-Denis.
- Monsieur le Docteur Bernard BEDOCK, Réanimateur Médical, CHG, Annonay.
- Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Médecin Urgentiste, Hôpital de Pontchaillou,
Rennes.
- Monsieur le Docteur Jean-Philippe CARAMELLA, Réanimateur Médical, CHG,
Nevers.
- Monsieur le Professeur Pierre CARLI, Médecin Urgentiste, SAMU de Paris,
Hôpital Necker, Paris
- Monsieur le Professeur Pierre COCHAT, Réanimateur Pédiatrique, Hôpital
Edouard-Herriot, Lyon.
- Monsieur le Professeur Christian CONSEILLER, Anesthésiste Réanimateur,
Hôpital Cochin, Paris.
- Monsieur le Docteur Olivier CRASQUIN, Anesthésiste Réanimateur, Clinique
Médico-Chirurgicale, Bruay-La-Buissière.
- Monsieur le Docteur Pierre DESCAMPS, Médecin Généraliste, Le Havre.
- Monsieur le Professeur Jean-Emmanuel De La COUSSAYE, Médecin Urgentiste, CHU
de Nîmes, Nîmes.
- Monsieur le Professeur Luc DOUAY, Agence Française du Sang, Paris.
- Monsieur le Professeur Claude ECOFFEY, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital de
Pontchaillou, Rennes.
- Monsieur le Docteur Bruno FORTIER Gastro-entérologue, Nice.
- Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS, Réanimateur Médical, Hôpital
Raymond-Poincaré, Garches.
- Monsieur le Docteur Jean-Marie GARCIN, Anesthésiste Réanimateur, Hôpital
d'instruction des Armées Begin, Saint-Mandé.
- Monsieur le Docteur Philippe GAUSSORGUES Réanimateur Médical, Clinique du
Tonquin, Villeurbanne.
- Monsieur le Docteur Jean-Hubert GSTACH, Chirurgien, CHG, Dunkerque.
- Monsieur le Docteur Bertrand GUIDET, Réanimateur Médical, Hôpital
Saint-Antoine, Paris.
- Madame Sylvie HANSEL, Pharmacien, Hôpital Lapeyronie, Montpellier.
- Monsieur le Docteur Michel JUDE, Chirurgien, Clinique Saint-Roc, Roncq.
- Monsieur le Docteur Yves LAMBERT, Médecin Urgentiste, SAMU 78, Le Chesnay.
- Monsieur le Docteur Michel LÉVY, Anesthésiste Réanimateur, Clinique
Saint-Charles, La Roche-sur-Yon.
- Monsieur le Docteur Gérard LEYNAUD, Chirurgien, Clinique Saint-François,
Montluçon.
- Monsieur le Docteur Alain MARTINOT, Réanimateur Pédiatrique, Hôpital
Jeanne-de-Flandre, Lille.
- Monsieur le Docteur Michel MASSON, Anesthésiste Réanimateur, Centre
Hospitalier Le Parc, Colmar.
- Monsieur le Professeur Jean-Christophe MERCIER Réanimateur Pédiatrique
Hôpital Robert-Debré, Paris.
- Monsieur le Docteur Christian MICHEL, Médecin Généraliste, Strasbourg.
- Monsieur le Docteur Gérard NITENBERG, Réanimateur Médical, Institut
Gustave-Roussy, Villejuif.
- Madame le Docteur Maryse PALOT, Anesthésiste-Réanimateur, Hôpital
Maison-Blanche, Reims.
- Madame le Docteur Elisabeth PELLISSIER, Hémobiologiste, Etablissement de
Transfusion Sanguine, Paris.
- Monsieur le Professeur Paul PETIT, Anesthésiste Réanimateur. Hôpital
Edouard-Herriot, Lyon.
- Monsieur le Docteur Roger PICOT, Médecin Généraliste, Toulouse.
- Madame le Docteur Fabienne PLOUVIER, Réanimateur Médical, Centre Hospitalier,
Agen.
- Monsieur le Docteur Alain PRIGENT, Médecin Généraliste, Amphion-Les-Bains.
- Monsieur le Docteur Michel SAADA, Anesthésiste Réanimateur, Clinique
Hartmann, Neuilly-sur-Seine.
- Monsieur le Professeur Umberto SIMÉONI, Réanimateur Pédiatrique, Hôpital de
Hautepierre, Strasbourg.
- Monsieur le Docteur Nicolas SIMON, Médecin Urgentiste, CHI Léon-Touhladjian,
Poissy
- Madame le docteur Monique VICARIOT, Hématologue, Hôpital Morvan, Brest.
Nous tenons
également à remercier les membres du Conseil Scientifique de l'ANDEM, et plus
particulièrement Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT et Monsieur le Professeur
Bruno VARET.
Cette étude a pu
être réalisée grâce à un financement spécifique accordé par la Caisse Nationale
d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
La
volémie, masse sanguine totale est un des facteurs essentiels de l'équilibre
hémodynamique de l'organisme dont dépend, in fine, la fourniture aux tissus
d'une quantité d'oxygène suffisante.
L'Hypovolémie
absolue peut se définir comme la diminution de la masse sanguine. Elle peut
résulter d'une hémorragie, de la diminution de la masse plasmatique par déficit
hydro-sodique (pertes excessives non compensées par les apports), ou par
extravasation d'eau et de sodium vers les tissus interstitiels (en raison d'une
diminution de la pression oncotique du plasma ou d'une hyperperméabilité
capillaire).
Le
terme d'Hypovolémie relative désigne des situations où une augmentation du lit
vasculaire (artériel et/ou veineux) entraîne une diminution du retour veineux
sanguin au cþur. L'hypovolémie relative intervient dans la physiopathologie du
choc septique, du choc anaphylactique, de l'anesthésie générale ou
locorégionale, ou encore de certaines intoxications, notamment par dépresseurs
du système nerveux central. Dans les chocs infectieux et dans le choc
anaphylactique, à l'hypovolémie relative s'ajoute une diminution absolue de la
masse sanguine, liée à des phénomènes d'extravasation plasmatique en rapport
principalement avec une augmentation de la perméabilité capillaire.
Le
but du remplissage vasculaire est la correction du déficit volémique, absolu ou
relatif. Ces recommandations traitent du remplissage vasculaire chez l'adulte
et l'enfant en excluant le nouveau-né et les techniques utilisant une
circulation extracorporelle.
Les
recommandations proposées ont été classées dans le texte en grade A, B ou C
selon les modalités suivantes:
En
l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord
professionnel fort.
Le
diagnostic d'hypovolémie peut être difficile. Pour l'établir, il convient de
tenir compte du contexte, des signes cliniques et de signes paracliniques peu
nombreux, auxquels il faut ajouter l'évolution de ces signes, spontanée ou sous
l'influence du remplissage vasculaire.
Une
hémorragie extériorisée, un traumatisme, des pertes hydrosodées évidentes, un
état infectieux sévère, une intoxication par dépresseurs du système nerveux
central, une anesthésie rachidienne... peuvent être responsables d'une
hypovolémie absolue ou relative dont il faut rechercher les signes, parfois peu
évidents. En présence d'un état de choc installé, l'existence d'un tel contexte
oriente vers le diagnostic de choc hypovolémique.
Les
modifications de la fréquence cardiaque (généralement tachycardie mais parfois
bradycardie paradoxale), de la recoloration capillaire, de la fréquence
respiratoire, de l'état neurologique, de la diurèse et de la pression
artérielle sont généralement retenues comme utiles au diagnostic d'hypovolémie.
Leurs
modifications, chez le sujet non anesthésié et exempt de troubles de la
fonction myocardique, ne sont pas corrélées à l'intensité de l'hypovolémie.
L'hypotension artérielle ne survient que pour des pertes sanguines égales ou
supérieures à 30 p. 100 ; on ne peut donc lui accorder de l'intérêt que comme
signe de gravité.
Lors
de l'anesthésie générale, la diminution de la pression artérielle moyenne et
proportionnelle à l'importance de l'hypovolémie. La fréquence cardiaque est un
mauvais marqueur de l'hypovolèmie.
Lors
d'un bloc périmédullaire (rachianesthésie ou anesthésie péridurale), il existe
une hypovolémie relative, qui se traduit par une hypotension, aggravée si le
bloc atteint ou dépasse le quatrième métamère thoracique, interrompant les
afférences sympathiques cardiaques (bradycardie associée à la baisse des
résistances systémiques).
Dans
certains cas où l'hypovolémie n'a pas de traduction clinique initiale
(hypovolémie inférieure à 10 p. 100 de la masse sanguine), des circonstances
intercurrentes peuvent favoriser l'apparition des symptômes : passage à
l'orthostatisme ; administration de médicaments supprimant les réponses
adaptatives de l'organisme, tels que les anesthésiques utilisés par voie
générale ou locorégionale, sédatifs, vasodilatateurs, inotropes négatifs,
bêtabloquants ; mise en route d'une ventilation mécanique La survenue d'une
tachycardie ou d'une hypotension artérielle dans ces circonstances doit faire
évoquer le diagnostic d'hypovolémie jusque-là inapparente.
En
cas de dysfonction myocardique ou d'absence de réponse au traitement, le
diagnostic et la prise en charge de l'hypovolémie sont rarement possibles sans
l'aide d'investigations paracliniques.
Ces
investigations paracliniques peuvent être invasives ou non invasives en
fonction de la disponibilité du matériel et des compétences locales.
-
La mesure de la Pression Veineuse Centrale (PVC) est simple à réaliser,
possible en toutes circonstances, et recommandable, sauf dans les cas où le
diagnostic d'hypovolémie est évident. Une PVC basse conduit au remplissage
vasculaire (grade B).
-
La mesure de la Pression Artérielle Pulmonaire d'Occlusion (PAPO) est réalisée
grâce à la mise en place d'un cathéter artériel pulmonaire dans une branche
distale de l'artère pulmonaire qui permet également la mesure du débit
cardiaque par thermodilution. Une PAPO basse conduit au remplissage vasculaire
(grade B).
L'écho-Doppler
cardiaque transthoracique ou transþsophagien permet, selon l'expérience de
l'opérateur, d'avoir des arguments indirects qualitatifs ou des arguments
directs quantitatifs (grade B).
Ces
investigations peuvent être utiles mais ne sont pas indispensables au
diagnostic.
Une
épreuve de remplissage (ou épreuve de précharge) est nécessaire en cas de doute
sur l'existence d'une hypovolémie ou si l'on pense que celle-ci peut être
associée à une insuffisance myocardique. Aucun schéma d'épreuve de précharge
n'a été réellement validé. Compte tenu du risque d'une défaillance myocardique,
les quantités de produits de remplissage utilisés seront modérées, et variables
suivant son degré de probabilité : en pratique, 50 à 200 ml d'un colloïde ou
200 à 600 ml d'un cristalloïde en 10 à 15 minutes.
L'épreuve
permet d'affirmer l'hypovolémie par l'augmentation faible ou modérée de la
pression de remplissage (PVC, PAPO) avec amélioration parallèle des signes de
l'hypovolémie, ou de déceler une insuffisance myocardique par l'augmentation
rapide et/ou excessive de la pression de remplissage, sans l'amélioration
attendue des signes cliniques de l'hypovolémie (grade C).
Selon
quelques travaux expérimentaux et cliniques demandant à être confirmés,
lorsqu'un malade sous ventilation mécanique a un cathéter permettant la mesure
continue de la PAS, l'observation de ses variations au cours du cycle
respiratoire permet d'éliminer le diagnostic d'hypovolémie si les variations ne
dépassent pas 5 mmHg (grade B).
Les
paramètres globaux de l'oxygénation : la saturation moyenne du sang veineux en
oxygène (SvO2), la relation transport artériel en oxygène - consommation d'oxygène
(TaO2/ VO2), la lactatémie et la mesure du pH intramuqueux gastrique (pHi) ne
peuvent pas être recommandés pour le diagnostic d'une hypovolémie.
Chez
l'enfant, les signes cliniques sont suffisants au diagnostic. Les valeurs
normales du pouls et de la pression artérielle sont reportées sur le tableau
I. L'index cardiothoracique est un bon marqueur d'hypovolémie.
En
cas de dysfonction myocardique ou d'absence de réponse au traitement, le
diagnostic et la prise en charge de l'hypovolémie sont rarement possibles sans
l'aide d'investigations paracliniques. L'échocardiographie est l'examen de
première intention. Les indications d'exploration hémodynamique sanglante sont
très restreintes.
Tableau
I : Valeurs normales du pouls et de la pression artèrielle chez l'enfant
Normal value of arterial pressure and
cardiac frequency in children
Age |
FC (M +/- 2ds*) bat/min |
PAS (M +/- 2ds*) mmHg |
PAD (M +/- 2 ds*) mmHG |
6 mois |
135 +/- 35 |
80 +/- 20 |
55 +/- 15 |
1 an |
120 +/- 30 |
90 +/- 15 |
55 +/- 15 |
2 ans |
110 +/- 35 |
90 +/- 15 |
55 +/- 15 |
4 ans |
100 +/- 30 |
95 +/- 15 |
55 +/- 15 |
10 ans |
90 +/- 35 |
100 +/- 15 |
60 +/- 15 |
14 ans |
85 +/- 30 |
105 +/- 15 |
65 +/- 15 |
* M +/- 2ds = moyenne
+/- 2 déviations standard ; FC = fréquence cardiaque ; PAS = pression
artérielle systolique ; PAD = pression artérielle diastolique
L'objectif
du remplissage vasculaire est de normaliser la volémie.
Les
effets volémiques immédiats des produits de remplissage dépendent dans une
large mesure de leur osmolalité et de leur pression oncotique qui peuvent être
inférieures, égales ou supérieures à celle du plasma. Leur durée d'efficacité
dépend de leur demi-vie plasmatique et, pour les hydroxyéthylamidons (HEA), de
leurs taux de substitution molaire.
Il
existe deux grandes catégories de produits de remplissage: les cristalloïdes,
dont l'effet est lié à leur osmolalité, et les colloïdes dont l'effet est lié
essentiellement a leur pouvoir oncotique. Les produits disponibles en France et
leurs principales caractéristiques sont répertoriés dans le tableau II.
Tableau
II : Solutions de remplissage commercialisées en France en décembre 1996.
Fluid solutions to sale in French
country (1996 December)
|
Osmolalité (mOsm/l) |
Composition de la solution |
p Substitut p Plasma |
Efficacité volémique |
Durée ** d'efficacité |
CRISTALLOIDES |
|
|
|
|
|
Ringer-lactates NaCl 9 o/oo |
273 308 |
RL SP |
0 0 |
0.19 0.22 |
1-3 h 1-3 h |
COLLOIDES NATURELS Albumine |
|
|
|
|
|
- 4 % - 20 % |
250-350 300 |
SP SP |
0.8 4.00 |
0.7 3.5 |
6-8 h 6-8
h |
COLLOIDES DE SYNTHESE |
|
|
|
|
|
Gélatines |
|
|
|
|
|
- Gélatine fluide modifiée à 3 % : Plasmion à 3 % : Plasmagel à 2.5 % : Plamagel désodé à 4 % : Gelofusine - Gélatine à pont d'urée à 3.5 % : Haemaccel |
320 350 320 308 300 |
RL SP G
5 % SP SP |
1.17 1.08 0.90 0.90 1.2 |
0.8-1.0 0.8-1.0 0.8-1.0 0.8-1.0 0.8-1.0 |
4-5
h 4-5
h 4
h 4-6
h 4-5
h |
Dextrans |
|
|
|
|
|
- Dextrans 40*** à 10 % : . Rhéomacrodex*** . Rhéomacrodex glucosé*** . Rhéomacrodex sorbitolé*** à 3.5 % : Plasmacair*** - Dextrans 60 à 6 % : Hemodex*** |
315 315 315 280 300 |
SP G 4.5 % S 5 % NaCl 0.56
%**** SP
****Y |
3.50 3.50 3.50 0.94 2.08 |
1.7-1.9 1.7-1.9 1.7-1.9 1.0-1.2 1.0 |
4-6 h 4-6 h 4-6 h 4-5 h 6-8 h |
HEA 200 |
|
|
|
|
|
à 6 % : Elohès à 6 % : Hesteril |
304 308 |
SP SP |
1.21 1.21 |
1.0-1.4 1.0-1.4 |
12-18 h 4-8
h |
p = Pouvoir oncotique ; G = solution de glucose ; S =
sorbitol ; SP = sérum physiologique ; RL = Ringer-lactate ; HEA =
hydroxyéthylamidons
**
Durée d'efficacité : temps pendant lequel il persiste un effet d'expansion
volémique
***
Deux à cinq minutes avant la perfusion de ce Dextran, injecter 20 ml de Dextran
1000 (Promit). A répéter si une nouvelle administration du produit de
remplissage à base de Dextran est réalisée plud de 48 heures après la première.
****
Solution contenant de l'acétate ; Y : solution contenant des sulfites.
-
Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition
d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion
(grade A) ; celui-ci dépend de leur osmolalité et de leur pouvoir oncotique.
- Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions
mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants que les colloïdes
(grade A).
- Les cristalloïdes hypotoniques sont, à volume égal, moins efficaces que les
cristalloïdes isotoniques et exposent au risque d'hyponatrémie.
- Les colloïdes, qui ont l'avantage de nécessiter moins de volume, sont
efficaces plus rapidement que les cristalloïdes (grade A).
- Les HEA ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité
prolongée.
En
termes d'inconvénients
- Les
dextrans peuvent être responsables de troubles de l'hémostase à la différence
de l'albumine et des gélatines ; les HEA de bas poids moléculaire interfèrent
moins avec l'hémostase que les HEA de haut poids moléculaire, cependant la dose
maxima conseillée est de 33 ml/kg/jour le premier jour et de 20 à 33 ml/kg les
jours suivants.
- Les colloïdes exposent au risque allergique mais avec une incidence d'accidents
graves ne dépassant pas un pour mille malades.
- Les gélatines (et tout particulièrement les gélatines à pont d'urée) ont le
risque allergique le plus élevé, l'albumine et les HEA le moins élevé.
- La responsabilité de l'albumine n'a jamais été prouvée à ce jour dans un
accident de transmission de virus pathogènes actuellement connus, ou d'agents
transmissibles non conventionnels responsables d'affections telles que la
maladie de Creutzfeldt-Jakob ; cependant, l'albumine étant un dérivé d'origine
humaine, le risque biologique ne peut être considéré comme nul.
- La responsabilité des gélatines n'a jamais été prouvée à ce jour dans la
survenue d'affections imputables à des agents transmissibles non
conventionnels, comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob ; cependant, le risque
biologique de ces gélatines qui sont toutes d'origine bovine ne peut être
considéré comme nul.
- Les colloïdes sont plus coûteux que les cristalloïdes et l'albumine est la
plus coûteuse d'entre eux.
-
Le plasma frais congelé homologue ne doit pas être utilisé comme produit de
remplissage vasculaire.
- L'utilisation de l'albumine n'est justifiée qu'en cas de contre-indication à
l'utilisation des colloïdes de synthèse ou en cas d'hypoprotidémie < 35 g/1
(non liée à la dilution des protéines plasmatiques par la perfusion préalable
de colloïdes artificiels).
- Parmi les colloïdes, il est recommandé d'utiliser les hydroxyéthylamidons qui
ont des effets secondaires inférieurs à ceux des gélatines, et qui sont
d'origine végétale.
- Parmi les cristalloïdes, il est recommandé d'utiliser les cristalloïdes
isotoniques et, de préférence, le Ringer lactate, sauf en cas d'insuffisance
hépatique patente, de traumatisme crânien sévère ou d'hyperkaliémie.
Chez
le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 p. 100 du volume sanguin est compensée
en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur
intravasculaire. Ce n'est qu'au-delà de 30 p. 100 ou en cas d'installation
brutale qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du
débit cardiaque.
Lors
du choc hémorragique, l'apport d'oxygène aux tissus est abaissé par deux
mécanismes : la baisse du retour veineux comme pour les autres hypovolémies et
la baisse de l'hémoglobine qui est le principal transporteur d'oxygène.
Le
remplissage vasculaire est considéré classiquement comme nécessaire dès lors
qu'il existe des signes cliniques d'hypovolémie.
Pour
les hémorragies dont le contrôle n'exige pas un geste d'hémostase immédiat, on
doit viser à ramener à leur valeur, le plus rapidement possible, les paramètres
de surveillance, dont la pression artérielle.
En
revanche, dans les hémorragies où seul un geste chirurgical pourra faire
l'hémostase (plaie pénétrante du tronc, hémorragie digestive haute par
hypertension portale et rupture d'anévrisme de l'aorte), on se bornera à
obtenir une Pression Artérielle Moyenne (PAM) de l'ordre de 70-80 mmHg, sans
viser la normalisation (grade B).
Aucune
étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes dans le traitement
du choc hémorragique (grade A). Le groupe de travail recommande les
cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20 p. 100 de la
masse sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure
à 20 p. 100 de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est
d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de colloïdes est recommandée
d'emblée.
Dans
les hémorragies importantes, afin d'assurer le transport d'oxygène aux tissus,
l'apport d'érythrocytes est indispensable :
Dans
les conditions habituelles d'urgence du traitement des hypovolémies, chez
l'adulte, le nombre d'unités nécessaires de globules rouges à transfuser est en
première approximation d'une unité de concentré globulaire pour élever
l'hémoglobinémie d'environ 1 g/l 00 ml.
Le
traitement de la déshydratation extracellulaire repose sur les cristalloïdes
puisque le déficit hydrosodé en est la cause. L'apport de cristalloïdes doit
être au moins équivalent aux pertes. Ce n'est qu'en cas de choc persistant que
le recours aux colloïdes s'impose (grade B).
L'urgence
chirurgicale abdominale (notamment occlusions et péritonites) est une situation
clinique fréquente où l'hypovolémie a pour cause essentielle une déshydratation
extracellulaire. L'hypovolémie est souvent asymptomatique avant l'anesthésie,
mais risque de se démasquer brutalement à l'induction de l'anesthésie. Tout
malade ayant une pathologie chirurgicale digestive aiguë doit donc être
considéré comme hypovolémique même si les signes cliniques et biologiques sont
frustes ou absents. Le remplissage vasculaire doit être démarré avant
l'induction anesthésique.
Le
remplissage vasculaire est indispensable mais n'est qu'un des volets du
traitement qui associe l'éradication du foyer infectieux et l'antibiothérapie.
Le traitement symptomatique comprend également les amines sympathomimétiques.
Pour
le remplissage vasculaire, aucun consensus ne se dégage de la littérature
concernant l'usage des cristalloïdes et des colloïdes. Aucune étude comparative
ne permet actuellement de choisir entre les deux classes de produits. Les
colloïdes sont recommandés par la Conférence de Consensus de 1989 de la Société
de Réanimation de Langue Française sur le : « Choix des produits de remplissage
vasculaire pour le traitement des hypovolémies chez l'adule ». Il n'y a pas
d'argument majeur pour renoncer à cette recommandation.
Dans
les intoxications médicamenteuses induisant une vasoplégie responsable d'une
hypovolémie relative et d'une hypotension, les colloïdes sont recommandés. Le remplissage
vasculaire doit être prudent car l'hypotension peut être partiellement liée à
une dysfonction myocardique qui rend alors nécessaire le recours aux amines
sympathomimétiques inotropes positives.
Le
remplissage vasculaire seul, avant l'installation d'une anesthésie régionale
(rachianesthésie ou anesthésie péridurale), est insuffisant pour prévenir
l'hypovolémie relative par vasodilatation. Il est recommandé d'associer un
remplissage vasculaire modéré (10 ml/kg de cristalloïdes) et un médicament sympathomimétique
direct ou indirect (grade A).
Au
cours du choc anaphylactique, le remplissage vasculaire n'est pas le traitement
premier. Le premier geste à accomplir est l'administration de 50 à 100 µg
d'adrénaline, par voie intraveineuse, éventuellement répétée selon la réponse
hémodynamique. Le remplissage vasculaire est nécessaire lorsqu'il persiste une
hypotension artérielle malgré la répétition des injections d'adrénaline, ou
lorsque survient une hypotension artérielle récurrente après une phase où la
pression artérielle a retrouvé ses valeurs normales. Les cristalloïdes sont les
solutions recommandées car ils n'augmentent pas l'histaminolibération.
Si
on a pu conclure que, dans un système de prise en charge préhospitalière non
médicalisée, le remplissage vasculaire peut être délétère, il n'en est pas de
même pour les patients traumatisés, en choc hypovolémique, pris en charge par
une organisation pré hospitalière médicalisée. En pratique dans le système
médicalisé préhospitalier français de prise en charge des urgences (SAMU, SMUR,
médecins des sapeurs-pompiers), les recommandations sont les mêmes qu'à
l'hôpital. Pour les plaies pénétrantes thoraciques ou abdominales, la mise
enþuvre préhospitalière du remplissage vasculaire ne doit pas retarder la prise
en charge chirurgicale (grade A).
En
raison de la gravité des conséquences pour le fþtus d'un choc anaphylactique ou
anaphylactoïde maternel induit par les colloïdes de synthèse, ceux-ci sont
contre-indiqués comme traitement préventif de l'hypovolémie au cours de la
grossesse, par exemple au cours de l'anesthésie rachidienne. Il est recommandé,
dans ce cas, de recourir aux cristalloïdes, associés à un médicament
sympathomimétique indirect, éphédrine ou phényléphrine. Pour le traitement
curatif d'une hypovolémie, tant que le fþtus est in utero, il est recommandé
d'utiliser les cristalloïdes si l'hypovolémie est modérée, l'albumine à 4 p. 100
en cas d'hypovolémie sévère. Le monitorage continu du rythme cardiaque fþtal
doit s'ajouter à la surveillance habituelle du remplissage.
Brûlés
Le
remplissage vasculaire n'est indiqué qu'en cas de brûlures du deuxième et du
troisième degré. Il est recommandé d'utiliser d'abord les cristalloïdes
isotoniques.
Pour
le calcul des doses à administrer dans les vingt-quatre premières heures, la
formule la plus simple est celle de Parkland : volume (ml) = 4 x surface brûlée
(%) x poids (kg). La moitié du volume perfusé doit être administrée dans les 8
premières heures suivant la brûlure, un quart dans les 8 heures suivantes, un
quart dans les 8 dernières heures. Cette formule est indicative et permet de
débuter le remplissage vasculaire dont l'adaptation dépendra de la réponse du
malade. Les colloïdes (HEA et albumine) sont indiqués, après la vingt-quatrième
heure, si l'étendue de la brûlure dépasse 40-50 p. 100 et si les cristalloïdes
sont insuffisants pour corriger l'hypovolémie (grade C).
Chez
l'enfant, la formule de Parkland n'est pas recommandée. Les besoins en fluides
sont supérieurs et la marge thérapeutique est plus étroite. Il est conseillé
d'administrer 5 000 ml de Ringer lactate par m2 de surface brûlée et 2 000 ml
de Ringer-lactate par m2 de surface corporelle. La moitié de ce volume doit
être administrée dans les huit premières heures suivant la brûlure (grade C).
La surface corporelle est extrapolée à partir du poids et de la taille grâce à
des normogrammes.
Chez
les traumatisés crâniens ayant des signes neurologiques, en raison de la perte
de l'autorégulation vasculaire cérébrale le flux sanguin cérébral dépend
étroitement de la pression de perfusion. Il importe donc de corriger, sans
délai, l'hypotension liée à une hypovolémie et de rechercher le maintien d'une
PAM entre 80 et 100 mmHg.
Le
choix du produit à utiliser dépend de son effet sur l'þdème cérébral, dont il
faut éviter l'aggravation. Les cristalloïdes isotoniques et les colloïdes en
solution isotonique n'ont pas d'effet sur l'þdème cérébral. Le chlorure de
sodium à 9 p. 1000 ou les colloïdes et tout particulièrement les HEA sont donc
recommandés; les solutions cristalloïdes hypotoniques et le Ringer lactate sont
évités (grade B).
Toute
cause d'hypoxie est également un facteur aggravant : il est donc recommandé de
veiller à ce que le taux d'hémoglobine ne s'abaisse pas au-dessous de 10 g/100
ml.
La
préservation de l'organe, avant prélèvement, est essentiel au succès de la
transplantation. Le maintien d'un état hémodynamique satisfaisant chez le
donneur est donc essentiel. Les colloïdes sont recommandés. Le risque
d'insuffisance rénale induit par les dextrans 40 les contre-indique dans cette
indication. Lors de l'administration de volumes importants (deux litres et
demi) d'HEA chez le sujet en état de mort cérébrale, il a été mis en évidence
des lésions de néphrose osmotique sur le rein transplanté, mais leurs
conséquences sur le devenir du greffon ne sont pas établies.
Le
remplissage vasculaire en urgence doit être conduit prioritairement par voie
périphérique car celle-ci est rapide à poser. L'abord veineux doit être court
et de gros calibre (par ex.: 14 Gauge). Il est souvent nécessaire d'utiliser
deux voies périphériques.
L'utilisation
d'un cathéter veineux central n'est recommandée que lorsque l'abord
périphérique n'est pas disponible. Le choix de la veine dépend de l'expérience
de l'opérateur (et du site de l'hémorragie). La voie sous-clavière est la voie
dont les complications immédiates sont les plus graves, pneumothorax ou
hémothorax; la voie fémorale est facile à utiliser en urgence mais doit rester
en place le moins longtemps possible en raison du risque infectieux.
Chez
l'enfant, les choix sont identiques. Le recours au cathéter central doit être
limité aux échecs des voies veineuses périphériques. En cas d'urgence absolue,
la voie intra-osseuse est recommandée (grade B).
Le
débit de perfusion, comme la quantité à perfuser, ne peuvent être prédéterminés
car ils dépendent de la cause et de l ' importance de l'hypovolémie ainsi que
de la fonction myocardique.
Le
réchauffement des perfusions est nécessaire lorsque le remplissage vasculaire
est massif, et pour la transfusion de produits sanguins, qui sont conservés à
4° C. Il permet d'obtenir un débit de perfusion plus élevé et d'éviter
l'hypothermie et ses complications propres (grade C).
L'efficacité
du remplissage vasculaire s'apprécie d'abord sur des critères cliniques:
amélioration puis disparition des signes ayant permis le diagnostic
d'hypovolémie (anomalies de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle,
de la conscience, de la diurèse). L'interprétation de la diurèse doit tenir
compte du fait qu'une oligo-anurie persistante peut traduire non pas la
persistance de l'hypovolémie mais l'installation d'une insuffisance rénale
aiguë organique.
Chez
les malades hypovolémiques qui n'ont aucune des pathologies responsables de
discordance entre les pressions de remplissage des ventricules droit et gauche,
la PVC est un élément important de la surveillance du remplissage vasculaire.
Le remplissage vasculaire peut être poursuivi sans recours à un autre moyen
tant que la fréquence cardiaque reste supérieure et tant que la pression
artérielle et la PVC restent inférieures aux valeurs recherchées.
Chez
les malades ayant une affection cardiaque ou pulmonaire, en cas de remplissage
vasculaire massif ou d'absence de réponse au remplissage vasculaire initial, il
est recommandé de mettre en place un cathétérisme droit ou de réaliser une
échocardiographie.
L'obtention
de valeurs supranormales du débit cardiaque n'est pas recommandée.
Le
pH sanguin, la lactatémie ou le pH intramuqueux gastrique ne sont pas
recommandés comme des marqueurs d'efficacité ou d'arrêt du remplissage.
Surveillance
des complications
La
survenue d'unþdème pulmonaire doit être redoutée et recherchée au cours de tout
remplissage vasculaire, par l'auscultation des bases pulmonaires et la
surveillance du cliché pulmonaire. Sa découverte conduit à l'arrêt, au moins
momentané, du remplissage vasculaire, à la prescription d'amines
sympathomimétiques inotropes positives et, en cas d'échec, à la mise enþuvre
d'une surveillance hémodynamique.
La
surveillance comporte également la recherche des signes d'intolérance liés aux
produits de remplissage vasculaire et particulièrement, avec les produits
colloïdaux, de manifestations de type allergique qui doivent faire procéder
immédiatement au changement de produit de remplissage.