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Prise en charge ventilatoire du
syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant
(nouveau-né exclu) Recommandations
d’Experts de la Société de Réanimation de Langue Française J.C. Richard a
*, Ch. Girault a,
S. Leteurtre b, F. Leclerc bet le groupe d’Experts de la SRLF a Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle,
CHU-Hôpitaux de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France * Correspondance: Jean-Christophe Richard Service de Réanimation Médicale CHU-Hôpitaux de Rouen 1 rue de Germont 76031 Rouen, France Tel : (33) 2 32 88 82 61 Fax : (33) 2 32 88 83 14 e-mail : jean-christophe.richard@chu-rouen.fr |
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Comité d'Organisation : Groupe d'Experts : Adultes : Michel Badet (Lyon) , Laurent Brochard (Créteil) ,
Jean-Daniel Chiche (Paris) , Christophe Delclaux (Créteil) , Marc Gainnier
(Marseille) , Claude Guérin (Lyon) , Gilles Hilbert (Bordeaux) , François
Jardin (Boulogne-Billancourt) , Philippe Jolliet (Genève ) , François Lemaire
(Créteil) , Erwan L'Her (Brest) , Salvatore. Maggiore (Rome) , Jordi Mancebo
(Barcelone) , Alain Mercat (Angers) , Laurent Papazian (Marseille) ,
Jean-Damien Ricard (Colombes) , Christian Richard (Le Kremlin-Bicêtre) , Jack
Richecoeur (Pontoise) , Jean-Jacques Rouby (Paris) , Antoine Vieillard-Baron
(Boulogne-Billancourt)
Commission des Référentiels de la SRLF Didier Barnoud, Thierry Blanc,
Thierry Boulain (Secrétaire) Alain Cariou, Laurence Donetti, , Jean-Philippe
Fosse, Claude Gervais, Christophe Girault, Frédéric Jacobs, Stéphane
Leteurtre, Bruno Levy, Thierry Pottecher, Marie Thuong, Michel Wolff Introduction et présentation de la méthodologie des
recommandations d'experts de la SRLF Ces recommandations sont le résultat du travail d’un groupe
d’experts réuni par la SRLF. Ces experts ont rédigé un argumentaire
circonstancié du chapitre qui leur a été confié. A partir de cet
argumentaire, chaque expert a sélectionné les idées force de son chapitre
pour constituer des recommandations. Il les a présentées au groupe d’experts
en les justifiant tant sur le fond que sur la forme. Le but n'est pas
d'aboutir obligatoirement à un avis unique et convergent des experts sur
l'ensemble des propositions, mais de dégager clairement les points de
concordance - base des recommandations, et les points de discordance ou d'indécision
: , base d'éventuels travaux ultérieurs. Chaque recommandation a été cotée s, sur une échelle de 1 à
9, par chacun des experts selon une méthodologie dérivée de la RAND/UCLA.
Chaque participant a répondu à chaque question à l'aide d'une échelle discontinue
graduée de 1 à 9 (1 signifie l'existence "d'un désaccord complet"
ou d'une "absence totale de preuve" ou "d'une
contre-indication formelle" et 9 celle "d'un accord complet"
ou "d'une preuve formelle" ou "d'une indication
formelle"). Trois zones ont ainsi été définies en fonction de la place de
la médiane :
L'accord est dit "fort", si l'intervalle est situé
à l'intérieur des bornes d'une des trois zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9],
L'accord est dit "faible" si l'intervalle empiète
sur une borne, (intervalle [1 à 4] ou [6 à 8] par exemple).
Les recommandations proposées au travers des neuf premiers
champs d'application concernent aussi bien l'adulte que l'enfant (nouveau-né
exclu). Cependant, lorsque la proposition précise " chez l'adulte"
ou " chez l'enfant", la recommandation n'est applicable qu'au
groupe de patients concerné. Les recommandations spécifiquement pédiatriques
ont été regroupées dans le champ d'application 10. 1. Champ 1. Définitions et critères de gravité du
syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 1.1. La définition actuelle du SDRA, établie par un
consensus international d’experts doit être maintenue (accord faible).
Elle associe les quatre éléments suivants: - insuffisance respiratoire aiguë (IRA), c’est à dire de
début brutal ou rapidement progressif, - images alvéolaires bilatérales sur la radiographie du
thorax standard de face, - rapport PaO 2/FiO 2 < 200 mmHg, quel que soit le niveau
de pression expiratoire positive (PEP) et la FiO 2, - absence de signes d’hypertension auriculaire gauche. 1.2 . Les éléments de gravité à prendre en compte,
au cours de l’évolution du SDRA, sont les suivants : - l’âge chez l'adulte(accord fort) - la présence d’une dépression immunitaire (accord
fort) - la gravité à l’admission appréciée par l’Indice de Gravité
Simplifié II chez l'adulte, et le PRISM ( Pediatric Risk of Mortality
) ou le PIM ( Paediatric Index of Mortality) chez l’enfant(accord
fort) - la présence d’une insuffisance circulatoire avec acidose
métabolique persistante malgréla correction d’une éventuelle hypovolémie (accord
fort) - un rapport PaO 2/FiO 2 < 150 mmHg(accord faible) Les propositions suivantes concernant la définition, la
gravité, et la cause du SDRA n’emportent qu’un accord faible :
1.3. Devant les limites de la définition actuelle,
le concept de SDRA confirmé est proposé. Il s’agit de patients présentant
initialement les critères diagnostiques internationaux et qui conservent un
rapport PaO 2/FiO 2 < 200 mmHg, après 24 heures de ventilation mécanique
(VM) avec une PEP > 5 cm H 2O (accord faible).Bien que
plus précise et permettant d’éviter de considérer comme SDRA des malades
transitoirement hypoxémiques, cette proposition de définition mériterait
d'être mieux évaluée. 1.4 . Le “ Lung Injury Severity Score ” de
Murray doit être abandonné (accord faible). 1.5. Concernant la prise en charge ventilatoire, il
est recommandé de ne plus faire la distinction entre SDRA pulmonaire et SDRA
extra-pulmonaire (accord faible). Bien queles spécificités de
prise en charge clinique concernant ces deux types d’atteintes ne soient pas
définies, certains experts considèrent donc que l’on ne peut pas aborder
d’une façon similaire les SDRA d’origine pulmonaire et extra-pulmonaire. Il y
a donc sur ce sujet un besoin d’études physiopathologiques pour mieux
comprendre ce qui différencie ces malades et la façon dont on doit les
traiter. 2. Champ 2. Objectifs de la prise en charge
ventilatoire du SDRA à partir des données physiopathologiques et
histologiques. 2.1. Toxicité de l'oxygène Sur ce sujet extrêmement important pour la pratique, les
experts s’accordent pour dire que : 2.1.1. Il n’y a pas à ce jour de démonstration de la toxicité
de l’oxygène administré à forte concentration chez l’homme (accord
fort). Néanmoins, tous ne sont pas d’accords sur les points
suivants : 2.1.2. L’innocuité pulmonaire de l’O 2 pur au cours du SDRA
n’est pas prouvée (accord faible). 2.1.3. L’utilisation de FiO 2 élevées (> 80%) peut
favoriser la survenue d’atélectasies dites de dénitrogénation, en particulier
quand elle est associée à des niveaux de PEP faibles (accord faible). 2.2. Prévention du baro-volotraumatisme Les propositions concernant ce champ de recommandations font
la synthèse des connaissances acquises grâce aux études physiologiques et aux
essais multicentriques sur la ventilation du SDRA. Toutes les propositions
suivantes ont recueilli un accort fort. Leur impact pour la pratique apparaît
très important. Elles constituent donc un pré-requis “ solide ” à
la bonne prise en charge ventilatoire du SDRA. 2.2.1. Il est démontré que la ventilation mécanique (VM) peut
majorer les lésions pulmonaires et induire une surmortalité, aussi bien du
fait de des pressions trop importantes (baro-traumatisme)(accord fort)que
de volumes trop importants (volo-traumatisme)(accord fort). 2.2.2. L’utilisation d’un volume courant (Vt) ³ 12 ml/kg de
poids idéal théorique est associée à une surmortalité (accord fort).
2.2.3. Limiter le Vt doit permettre de limiter l’incidence
des complications baro et volo-traumatiques (accord fort). 2.2.4. Limiter la pression de plateau (Pplat) doit permettre
de limiter l’incidence du baro-traumatisme, en particulier du pneumothorax (accord
fort). 2.2.5. L’un des objectifs de la VM est de limiter ces risques
de complications en assurant un support ventilatoire le moins traumatique
possible dans l'attente de l'efficacité des thérapeutiques spécifiques de
l'affection sous-jacente à l'origine du SDRA (accord fort). 2.2.6. La prévention et la reconnaissance de ces
complications liées à la VM doivent ainsi représenter une priorité dans la
prise en charge des SDRA(accord fort). 2.2.7. L’hypercapnie dite “ permissive ” ne
représente pas un objectif thérapeutique en soi, mais une conséquence
éventuelle de la stratégie ventilatoire visant à prévenir les lésions
pulmonaires baro et volo-traumatiques (accord fort). 2.2.8. Sauf exception (hypertension intracrânienne, acidose
métabolique associée), la correction de l’acidose respiratoire ne doit en
aucun cas s’opposer aux objectifs de protection pulmonaire (accord
fort). Cette recommandation signifie, par exemple, qu'en cas
d’acidose hypercapnique, l’augmentation du Vt n’est jamais justifiée si elle
induit une augmentation de la Pplat au dessus des valeurs recommandées. 2.2.9. L’administration de bicarbonates, dans le seul but de
corriger une acidose respiratoire isolée, n’est pas justifiée (accord
fort). 3. Champ 3. Critères de choix du ventilateur et du
mode de ventilation au cours du SDRA. 3.1. Choix du ventilateur 3.1.1. Il est recommandé d’utiliser un ventilateur permettant
une mesure aisée et fiable des paramètres suivants : Vt, Pplat
(réalisation d’une occlusion télé-inspiratoire), PEP (télé-expiratoire)
totale (PEPtot = PEPréglée + PEPintrinsèque) (réalisation d’une occlusion
télé-expiratoire) (accord fort). 3.1.2. De plus, chez l'adulte ce ventilateur doit permettre
de corriger la mesure du Vt pour la compression des gaz dans le circuit ou de
mesurer ce volume à l’aide d’un capteur proximal (accord fort).
Il s’agit là d’une recommandation très importante, malheureusement trop
souvent négligée. En effet, une proportion non négligeable du Vt délivré par
la valve inspiratoire du ventilateur se trouve comprimée dans le circuit
inspiratoire et n’est donc pas délivrée au malade. Lors de l’expiration, la
baisse de pression dans les voies aériennes est responsable d’une
décompression de ce volume “ perdu ” qui se retrouve ainsi mesuré
par le capteur de la valve expiratoire. L’affichage du Vt expiré rassure
alors faussement le clinicien. Les ventilateurs modernes, qui proposent un
test au démarrage, proposent de compenser automatiquement cette perte de Vt
par un algorithme interne qui dépend de la pression de crête et de la
compliance des circuits. Par exemple, une pression de crête de 60 cmH 2O
est responsable d’une compression d'environ 120 ml qui doit donc être retirée
au Vt réglé si le ventilateur utilisé ne propose pas cette compensation de
compliance du circuit. 3.2. Choix du mode de ventilation 3.2.1. Il est raisonnable de recommander d’utiliser des modes
bien évalués et bien maîtrisés par les cliniciens. (accord fort).
3.2.2. En termes de mortalité ou de morbidité, aucun mode de
ventilation n’a formellement démontré sa supériorité au cours de la VM du
SDRA (accord fort). 3.2.3. En l’absence de bénéfice démontré, la ventilation avec
inversion du rapport I/E ne peut pas être recommandée (accord fort).
3.2.4. En l’absence de données cliniques suffisantes, les
avantages physiologiques démontrés du mode “ BIPAP-APRV ” ( Biphasic
Positive Airway Pressure ventilation - Airway Pressure Release Ventilation
) ne permettent pas de recommander son utilisation au cours du SDRA (accord
fort). 3.2.5. En raison de leur complexité et de leur risque
potentiel, l’utilisation des “ dual-modes ”, (du type pression
contrôlée asservie au volume courant), n’est pas non plus recommandée (accord
faible). 3.2.6. A PEP totale et Vt constants, les risques de
surdistension et/ou de barotraumatisme sont les mêmes pour les modes de
ventilation en pression ou en volume (accord fort). 3.2.7. A PEP totale, Vt et temps inspiratoire constants, les
modes de ventilation en pression ou en volume ont les mêmes effets sur les
échanges gazeux et les mêmes conséquences hémodynamiques (accord fort).
3.2.8. Malgré l’absence de différence sur le pronostic et la
morbidité entre les modes en volume et en pression contrôlés, il est
recommandé, au cours de la VM du SDRA, d’utiliser les modes en volume pour
faciliter la surveillance de la Pplat (accord fort). 3.2.9. Une pause télé-inspiratoire de 0,2 à 0,5 sec permet un
monitorage régulier de la Pplat (accord fort). 3.2.10. Le réglage à un niveau suffisamment élevé du débit
inspiratoire (>50 L/min par exemple chez l'adulte) est recommandé (lors de
l'utilisation des modes régulés en débit ou volume) car il contribue à
réduire le travail respiratoire du patient et facilite la bonne adaptation
patient-ventilateur (accord fort). Cependant, aucune forme de
débit inspiratoire n’a formellement démontré sa supériorité (accord
fort). 3.2.11. A Vt et fréquence respiratoire constants, la prolongation
du temps inspiratoire au moyen, par exemple, d’une pause télé-inspiratoire
longue, entraîne une réduction significative de l’espace mort et de la PaCO 2(accord
faible). 3.2.12. En l’absence d’état de choc associé chez les patients
souffrant d’un SDRA, il est possible d’utiliser l’ aide inspiratoire (AI) y
compris à la phase initiale de la VM (accord faible). Cette
proposition offre des perspectives intéressantes sur le plan
physiopathologique et mériterait de faire l’objet de travaux complémentaires.
3.2.13. Chez les patients présentant des efforts
inspiratoires et ventilés en pression assistée-contrôlée ou en AI,
l’appréciation du risque de surdistension et/ou de barotraumatisme repose sur
la mesure du Vt. Dans ces circonstances, la surveillance du Vt expiré est
recommandée (accord fort). En effet, dans cette situation le
clinicien peut être faussement rassuré par le niveau de pression réglé en AI
alors que la présence d’un effort spontané du malade peut être responsable
d’une augmentation très importante de la pression trans-pulmonaire qui ne
pourra alors être authentifiée que par l’augmentation du Vt. Le risque de
volo-traumatisme peut donc être important dans cette situation. 3.2.14. Toute modification des réglages du ventilateur doit
être suivie d’une évaluation des conséquences physiologiques des nouveaux
réglages (fréquence respiratoire, SaO 2, Vt, Pplat, PEP totale,
oxymétrie de pouls trans cutanée (SpO 2,), fréquence cardiaque, pression
artérielle) (accord fort). 3.2.15. Dans tous les cas, les réglages du ventilateur
doivent être ré-évalués de manière systématique au moins deux fois par jour (accord
fort). 4. Champ 4. Réglages du ventilateur en fonction du
mode de ventilation utilisé. Place de la sédation/curarisation et modalités
des aspirations trachéales 4.1. Au cours de la VM du SDRA, le Vt et la PEP
doivent être modulés pour assurer le meilleur compromis possible entre la
prévention de la distension pulmonaire, l’optimisation du recrutement
alvéolaire et l’obtention d’échanges gazeux adéquats (accord fort).
4.2. Réglage du volume courant 4.2.1. En volume contrôlé ou assisté-contrôlé, l’ordre de
grandeur “ recommandable ” de Vt à utiliser au cours du SDRA se
situe entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique (accord fort).
4.2.2. La limitation systématique des pressions, en
particulier de la Pplat, qui conduit à privilégier l'utilisation d'un Vt
variable d’un patient à l’autre, est une stratégie possible au cours de la VM
du SDRA (accord fort). 4.2.3. D’une façon générale, la Pplat doit être maintenue
inférieure ou égale à 30 cmH 2O (accord fort). 4.2.4. La Pplat dépend à la fois du réglage du Vt et de la
PEP (accord fort). 4.2.5. Dans certaines situations, une Pplat de 32 à 35 cm H
2O peut être tolérée lorsque la compliance de paroi est très faible (obésité
morbide par exemple) (accord faible). Cette proposition
renvoie au problème de la pression trans-pulmonaire qui pourrait être
“ acceptable ” malgré une Pplat modérément élevée comme cela peut
s’observer, par exemple, au cours du syndrome du compartiment abdominal. Des
études complémentaires dans ce domaine seraient donc utiles. 4.3. Augmentation de la fréquence respiratoire et
réduction de l’espace mort instrumental. 4.3.1. Pour limiter l’hypercapnie liée à la réduction du Vt,
deux mesures simples peuvent être proposées : la réduction de l’espace
mort instrumental (accord fort) et l’augmentation de la
fréquence respiratoire (accord faible). 4.3.2. Pour réduire au maximum l’espace mort instrumental et
la PaCO 2, il est possible (seulement chez des patients profondément sédatés
et sans ventilation spontanée) de connecter directement la pièce en Y sur
l’extrémité proximale de la sonde d’intubation endotrachéale avec mise en
place d’un raccord de faible volume interne pour permettre d’aspirer le
malade sans déconnexion (accord fort). Cette mesure apporte
une réduction modeste de la PaCO 2 et ne doit pas être appliquée en l’absence
de raccord pour aspirations endotrachéales. 4.3.3. En cas d’acidose respiratoire hypercapnique, il est
recommandé d’utiliser un humidificateur chauffant de préférence à un
échangeur de chaleur et d’humidité pour réduire l’espace mort instrumental (accord
fort). 4.3.4. L’efficacité de l’augmentation de la fréquence
respiratoire, en terme de ventilation alvéolaire, est d’autant plus grande
que l’espace mort instrumental est réduit (accord fort). 4.3.5. L'augmentation de la fréquence respiratoire ou le
raccourcissement du temps expiratoire peut induire ou majorer la présence
d'une auto-PEP (ou PEPi) (accord fort). 4.3.6. Une fois le Vt déterminé, on peut recommander
d’augmenter la fréquence respiratoire à Ti/Ttot constant (donc en augmentant
le débit inspiratoire et en raccourcissant le temps inspiratoire) jusqu’à la
limite de l’auto-PEP (accord faible). 4.4. Réglage de la pression expiratoire positive (PEP) 4.4.1. L'utilisation d'une PEP, réglée au moins à 5 cmH 2O,
fait partie intégrante de la prise en charge ventilatoire du SDRA (accord
fort). 4.4.2. Le réglage de la PEP, à l'échelon individuel, doit
mettre en balance ses effets bénéfiques sur l'oxygénation et le recrutement
alvéolaire et ses effets délétères sur l'hémodynamique et la distension
pulmonaire (accord fort). 4.4.3. Sauf circonstances particulières, l'augmentation de la
PEP ne doit pas se faire aux dépens d'une élévation de la Pplat au delà de 30
cmH 2O (accord fort). 4.4.4. Lors de l'utilisation de niveaux de PEP élevés, la
réduction de la PEP doit être tentée quotidiennement quand cela est possible (accord
fort). Les propositions suivantes, concernant le niveau de réglage
de la PEP, n’ont fait l’objet que d’un accord faible
témoignant du manque de données et de connaissances sur ce sujet. Celles qui
concernent l’intérêt de la radiographie pulmonaire pour aider au réglage de
la PEP offrent des perspectives intéressantes qui justifieraient des études
cliniques complémentaires. 4.4.5. Les effets délétères observés lors de l'augmentation
de la PEP sont d’autant plus marqués qu’ils s’accompagnent d’une augmentation
de la Pplat (accord faible). 4.4.6. Les niveaux de PEP à utiliser sont souvent d'autant
plus élevés (> 10 cmH 2O) que le SDRA est précoce et sévère (accord
faible). 4.4.7. Des niveaux de PEP supérieurs à 20 cmH 2O ne sont
qu'exceptionnellement utiles dans la prise en charge ventilatoire du SDRA
chez l'adulte(accord faible). 4.4.8. Il n'est pas recommandé d'ajuster systématiquement le
niveau de PEP après une manœuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord
faible). 4.4.9. L’aspect de la radiographie pulmonaire de face peut
permettre d’aider au réglage de la PEP (accord faible). 4.4.10. Des opacités diffuses et bilatérales à la
radiographie pulmonaire de face (aspect de “ poumons blancs ”)
incitent à recourir à des niveaux de PEP élevés (> 10 cmH 2O) (accord
faible). 4.4.11. La persistance d’une aération parenchymateuse non
négligeable à la radiographie pulmonaire de face, en particulier au niveau
des quadrants supérieurs, incite à ne pas recourir à des niveaux de PEP >
10 cmH 2O (accord faible). 4.4.12. Si l’on veut s’aider de la radiographie pulmonaire de
face pour régler la PEP, et afin de limiter les erreurs d’interprétation sur
l’aération parenchymateuse, il est proposé de la réaliser à un niveau de PEP
= 5 cmH2O, en prenant en compte le risque de désaturation (indécision). 4.4.13. La pratique d’un scanner thoracique peut être utile
au réglage de la PEP mais n’est pas recommandée en routine (accord
faible). 4.5. Réglage de la FiO 2 4.5.1. Au cours de la VM du SDRA, le réglage de la FiO 2
devrait tendre à obtenir un objectif de SaO 2 supérieure ou égale à 88% (accord
faible) et tout en restant inférieure à inférieure à 96 % (accord
fort). 4.5.2. L’objectif d’oxygénation doit être essentiellement
évalué sur la SaO 2 des gaz du sang artériels (accord faible).
4.5.3. Il faut choisir la FiO 2 la plus basse permettant
d’atteindre l’objectif de saturation fixé, et ce d'autant que le niveau de
PEP administré est faible, en raison du risque d'atélectasies de
dénitrogénation pour les FiO 2 élevées (> 80%) (accord fort). 4.5.4. Avant toute mobilisation ou manipulation (change,
transport, aspiration trachéale…) susceptible d’entraîner une désaturation,
il est recommandé de régler la FiO 2 afin d’obtenir une SaO 2 supérieure ou
égale à 98% (accord faible). 4.6. Sédation/curarisation 4.6.1. Au cours de la VM du SDRA, les objectifs de la
sédation sont d’assurer un confort du patient suffisant sans risque de
désadaptation patient-ventilateur potentiellement dangereuse(accord
fort). Ces objectifs doivent être atteints avec la posologie
minimale efficace (posologie optimale) qui doit être recherchée dès
l’instauration de la sédation et adaptée très régulièrement (au besoin
plusieurs fois par jour)(accord fort). 4.6.2. La sédation permet également de diminuer les besoins
ventilatoires par le biais d’une diminution de la production de CO 2(accord
fort). La réduction de la consommation globale en O 2 directement
liée à une mise au repos du système respiratoire lors de la sédation peut
permettre d’améliorer significativement l’état hémodynamique de certains
patients dont la consommation en O 2 des muscles respiratoires était très
élevée. Cet effet ne doit donc pas être négligé. 4.6.3. Une sédation optimale (minimale efficace) pouvant
s’avérer suffisante, la curarisation ne doit pas être systématique au cours
de la VM du SDRA (accord fort). 4.6.4. Le recours à la curarisation peut être nécessaire,
notamment à la phase initiale du SDRA, pour améliorer l’oxygénation ou si la
sédation jugée optimale s’avère insuffisante pour permettre une bonne
adaptation patient-ventilateur (accord fort). 4.6.5. Les curares peuvent également être employés s’ils
contribuent à limiter la Pplat en dessous de 30 cmH 2O, notamment lorsque ni
la PEP ni le Vt ne peuvent être diminués (accord faible). 4.7. Modalités des aspirations trachéales 4.7.1. Les aspirations trachéales peuvent induire un
dé-recrutement alvéolaire significatif parfois responsable d’une désaturation
profonde et prolongée (accord fort). 4.7.2. Afin de limiter cet effet potentiellement délétère, il
est recommandé de réaliser les aspirations trachéales sans déconnexion du
ventilateur (accord fort)ou au mieux à l’aide d’un système
clos (accord faible). 5. Quels outils peuvent permettre d’adapter au mieux
les réglages du ventilateur et quelle est leur place pour la
surveillance ventilatoire ? 5.1. Echanges gazeux 5.1.1. La mesure des gaz du sang artériels est un paramètre
indispensable au réglage du ventilateur au cours de la VM du SDRA (accord
fort). 5.1.2. Si une mesure des gaz du sang artériels est jugée
nécessaire, elle doit être effectuée au moins 15 min après le ou les
modifications de réglage du respirateur (accord fort). 5.1.3. La SpO 2 transcutanée permet de surveiller la SaO 2
avec une précision de ± 4 %. Son utilisation est indispensable au cours de la
VM du SDRA (accord fort). 5.1.4. La mesure continue de la pression télé-expiratoire en
CO2 (PetCO 2) peut apporter des informations utiles mais souvent difficiles à
interpréter. Son utilisation systématique ne peut pas être proposée en
routine (accord fort). 5.2. Paramètres classiques de mécanique respiratoire 5.2.1. La surveillance régulière des paramètres et des
courbes affichés sur le ventilateur est essentielle et peut aider à optimiser
les réglages du ventilateur (accord fort). 5.2.2. La surveillance de la pression de crête en mode
volumétrique à débit constant reflète à la fois les variations de
résistances, de compliance et d’auto-PEP (accord fort). Pour
ces raisons, la pression de crête est une alarme sensible mais peu utile à
elle seule pour l’adaptation des réglages du ventilateur (accord fort).
5.2.3. La Pplat, est le reflet de la pression alvéolaire
télé-inspiratoire et dépends de l’élastance du système respiratoire pour un
Vt et une PEP totale données. Elle représente le paramètre essentiel à
surveiller au cours de la VM du SDRA (accord fort). 5.2.4. En volume contrôlé ou assisté-contrôlé, le paramètre
essentiel pour juger du risque de sur-distension est la Pplat (accord
fort). Sa mesure régulière et répétée doit faire partie de la
surveillance de tout SDRA (accord fort). 5.2.5. En ventilation en pression contrôlée, le monitorage du
Vt expiré est essentiel pour des raisons de sécurité et pour détecter des
modifications des caractéristiques mécaniques du système respiratoire
(compliance, résistance) (accord fort). 5.2.6. En pression contrôlée ou pression assistée-contrôlée,
la pression inspiratoire peut surestimer la Pplat (accord fort). 5.2.7. La réalisation d'une occlusion télé-expiratoire est la
manœuvre de choix pour mesurer la PEP totale (PEP externe + auto-PEP) (accord
fort). 5.2.8. L'existence d'une auto-PEP peut être détectée sur
l’écran du ventilateur par la présence, sur la courbe débit-temps, d’un débit
expiratoire persistant au moment de la phase initiale de l’inspiration
suivante (accord fort). Mais l'absence de débit expiratoire
persistant visible sur la courbe débit-temps ne permet pas d'éliminer pour
autant l'existence d'une auto-PEP (accord fort). 5.2.9. Il est donc recommandé de mesurer régulièrement la PEP
totale par une manœuvre d’occlusion télé-expiratoire, pour évaluer au mieux
l'existence d'une auto-PEP (accord fort). Il faut néanmoins faire attention aux situations
particulières suivantes, notamment en cas d’activité respiratoire spontanée
(modes assistés-contrôlés) : 5.2.10. En volume contrôlé ou assisté-contrôlé, la Pplat
n’est pas d’interprétation fiable en cas de persistance d’une activité
ventilatoire spontanée (désadaptation du ventilateur) (accord fort).
5.2.11. La persistance d’une activité ventilatoire spontanée
ne permet pas d’utiliser de façon fiable l'occlusion télé-expiratoire pour
juger de l'existence d'une auto-PEP (accord fort). Certaines mesures proposées sur les ventilateurs n’ont qu’un
intérêt limité et leur utilisation n’est donc pas recommandée. 5.2.12. L’intérêt de la mesure de la compliance dynamique
pour le réglage du ventilateur et/ou la surveillance ventilatoire est très
limité, en raison de l’influence des propriétés résistives du système
respiratoire sur ce paramètre. Cette mesure n'est donc pas recommandée (accord
fort). 5.2.13. L'intérêt de la mesure de la pression moyenne des
voies aériennes pour le réglage du ventilateur et/ou la surveillance
ventilatoire au cours du SDRA est très limité et n'est donc pas recommandée (accord
fort). 5.2.14. La compliance statique du système respiratoire (Vt /
Pplat - PEP totale) peut aider à caractériser la sévérité de l’atteinte
pulmonaire et l’évolution temporelle du SDRA (accord fort).
Mais les données actuellement disponibles ne permettent pas de recommander
l’utilisation de la compliance statique du système respiratoire pour le
réglage de la PEP (accord fort). 5.2.15. En ventilation en volume contrôlé, à débit constant
et en l’absence de ventilation spontanée, l’aspect de la courbe
pression-temps au cours de l’inspiration (index de stress) peut être utile
pour évaluer l’effet du Vt en termes de recrutement continu (concavité
inférieure) ou de sur-distension alvéolaire (concavité supérieure) (accord
faible). 5.3. Courbe pression-volume (P-V) statique ou
quasi-statique 5.3.1 L'interprétation de la courbe P-V est difficile. Son
utilisation systématique n'est donc pas recommandée en routine clinique (accord
fort). 5.3.2. Il est possible d'obtenir une courbe P-V inspiratoire
quasi-statique au lit du malade sans matériel spécifique avec un
ventilateur capable de générer un débit constant faible (< 9 L/min) et
équipé d’un écran permettant d’afficher et de fixer les signaux de volume et
de pression pour mesurer des valeurs instantanées à l’aide d’un curseur (accord
fort). 5.3.3. La mesure intermittente de la courbe P-V inspiratoire
peut aider à caractériser la sévérité de l’atteinte pulmonaire, à surveiller
l’évolution de la maladie et à adapter les réglages du ventilateur à la
mécanique respiratoire des patients atteints de SDRA (accord fort).
Un certain nombre de limites et d’incertitudes concernant la
courbe P-V doivent être soulignées : 5.3.4. Dans l'état actuel des connaissances, si l’on utilise
la courbe P-V, la détermination du point d’inflexion inférieur semble peu
utile pour le réglage du niveau de PEP (accord fort). 5.3.5. Le point d’inflexion inférieur peut donner des
indications sur la distribution des lésions pulmonaires et sur l’effet de la
PEP en terme de recrutement alvéolaire (accord faible). 5.3.6. La pente ou compliance linéaire de la courbe P-V
inspiratoire est un indicateur de la sévérité de l’atteinte pulmonaire, de la
recrutabilité pulmonaire et permet le suivi des altérations de la mécanique
respiratoire au cours du SDRA (accord faible). La
détermination de ce paramètre est possible mais ne peut cependant pas être
recommandée en routine pour optimiser le réglage de la PEP (accord
fort). 5.3.7. Le point d’inflexion supérieur est un marqueur de la
fin du recrutement et du début de l’hyper-inflation alvéolaire. Il pourrait
indiquer ainsi la pression de fin d'inspiration à ne pas dépasser au cours de
la ventilation (accord faible). 5.3.8. L'estimation de la pression intra-abdominale, évaluée
à partir de la mesure de la pression intra-vésicale, pourrait permettre
d'évaluer indirectement la compliance de la paroi thoracique et ainsi être
utile pour adapter les réglages du ventilateur aux contraintes mécaniques du
système respiratoire (accord faible). 5.3.9. Bien que cette mesure soit possible, les données
actuellement disponibles ne permettent pas de recommander l’utilisation de la
pression intra-abdominale en routine pour le monitorage de la VM au cours du
SDRA (accord fort). 5.4. Imagerie thoracique 5.4.1. La radiographie pulmonaire est utile pour contrôler
les gestes invasifs (position de sonde d'intubation ou cathéters) mais
également pour dépister et suivre la complications baro-volo-traumatiques
liées à la VM au cours du SDRA (accord fort). 5.4.2. La réalisation systématique d'un scanner thoracique ne
peut pas être recommandée à la phase aiguë du SDRA en raison de la complexité
de sa réalisation et du risque lié au transport d'un malade instable (accord
fort) 5.4.3. Le scanner thoracique fournit cependant des
informations nombreuses et utiles sur l'importance et le type de l'atteinte
pulmonaire au cours du SDRA (accord faible). 5.4.4. Le scanner thoracique permet également de surveiller
l'évolution des lésions pulmonaires au cours du SDRA (accord faible).
5.4.5. Le scanner thoracique permet aussi de diagnostiquer et
quantifier les complications baro-traumatiques au cours du SDRA (accord
faible). 5.4.6. L'échographie pleuro-pulmonaire peut-être utile au
dépistage et à la quantification des épanchements pleuraux mais les données
actuelles ne permettent pas de recommander son utilisation pour adapter la VM
ou surveiller les complications du SDRA (accord fort). 6. Champ 6. Place de la ventilation non-invasive
(VNI) et de la ventilation spontanée en pression expiratoire positive. 6.1. La ventilation spontanée en pression
expiratoire positive (VS-PEP) ou continuous positive airway pressure
(CPAP) n'est pas recommandée dans cette indication (accord fort). 6.2. La VNI est une technique de VM difficile et à
haut risque au cours du SDRA (accord fort).Pour ces raisons,
la VNI ne doit être pratiquée que par une équipe entraînée et dans un service
de réanimation afin de pouvoir recourir à l’intubation à tout moment (accord
fort). 6.3. Le meilleur bénéfice de la VNI dans l’IRA
hypoxémique est actuellement obtenu chez les patients immunodéprimés en
raison du risque important lié à l’intubation chez ces patients (accord
fort). 6.4. La VNI, utilisée à un stade précoce dans
l’évolution du SDRA, peut permettre d’éviter l’intubation et d’améliorer le
pronostic de patients sélectionnés (accord faible). 6.5. En dehors du patient immunodéprimé, la persistance
de critères de SDRA ou l’existence d’une défaillance associée, en particulier
hémodynamique, doit faire envisager le recours à l’intubation (accord
fort).Demême, l’existence de désaturations répétées sous VNI doit
faire envisager le recours à l’intubation (accord fort). 6.6. Malgré l’absence d’études cliniques montrant
une influence sur le pronostic des patients, l’interface de première
intention semble devoir privilégier un masque oro-nasal (facial)(accord
fort). Pour des raisons de confort et de tolérance, la nécessité
d’une VNI prolongée et/ou continue peut justifier de recourir à de nouvelles
interfaces de type casque ou masque intégral (accord faible). 6.7. Malgré l’absence d’études cliniques montrant
une influence sur le pronostic des patients, l’humidification des gaz
inspirés apparaît souhaitable au cours de la VNI d’autant plus que celle-ci
est prolongée (accord fort). Sur des arguments physiologiques
justifiant de ne pas augmenter l’effort inspiratoire, une humidification
active (humidificateur chauffant) doit être privilégiée (accord
faible). Cependant, il semble possible de surseoir à cette
humidification lorsque l'on utilise des ventilateurs à turbine avec des FiO 2
inférieures à 50% (accord faible). 6.8. Le mode de ventilation à privilégier en
première intention est un mode de type AI avec PEP (accord faible). Les
modalités optimales de réglage de l'AI ne sont pas clairement établies dans
cette indication. Par extrapolation des résultats cliniques et physiologiques
obtenus dans d’autres situations pathologiques, un niveau d’AI de 8 à 15 cm H
2O associé à un niveau de PEP de 5 à 10 cm H 2O peuvent être conseillés (accord
fort). 6.9. La VNI au cours du SDRA peut améliorer la
tolérance clinique (respiratoire et hémodynamique) d’examens invasifs telle
que la fibroscopie bronchique chez les patients les plus hypoxémiques (accord
faible). 7. Champ 7. Place du monitorage hémodynamique dans la
prise en charge ventilatoire du SDRA Les propositions suivantes concernent l’instabilité
hémodynamique qui est souvent associée au SDRA. A l’inverse, le SDRA qui peut
accompagner un authentique choc septique est un problème bien particulier qui
n’appartient pas directement aux champs d’application de ces recommandations
d’experts. 7.1. La place du monitorage hémodynamique est
essentielle car une insuffisance circulatoire est souvent associée à
l’insuffisance respiratoire au cours du SDRA chez l'adulte(accord
fort). Le monitorage de la pression artérielle sanglante est donc
indispensable en cas d’instabilité hémodynamique (accord fort).
7.2. Echographie cardiaque 7.2.1. L’échocardiographie, au mieux par voie
trans-oesophagienne, permet de détecter la présence d’un cœur pulmonaire aigu
(CPA) et d’un éventuel shunt intra-cardiaque (accord fort).
Elle permet aussi de détecter les causes de l’insuffisance circulatoire (accord
faible). 7.2.2. Le CPA peut être la conséquence d’une prise en charge
ventilatoire inadéquate (accord fort). L’un des déterminants
majeurs de ce CPA est le niveau de Pplat (accord fort). 7.2.3. Un niveau de PEP élevé pourrait avoir également des
conséquences néfastes sur le ventricule droit (accord fort). 7.3. Cathéter artériel pulmonaire 7.3.1. Lors d’une insuffisance circulatoire, le monitorage
hémodynamique peut être réalisé à l’aide d’un cathéter artériel pulmonaire
chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 10 kg (accord faible). 7.3.2. Le cathéter artériel pulmonaire permet de diagnostiquer
la plupart des causes d'insuffisance circulatoire aiguë (accord
faible). 7.3.3. La présence d’une hypertension artérielle pulmonaire
au cathéter artériel pulmonaire ne préjuge pas de la tolérance ventriculaire
droite (accord fort). D’ailleurs il n’existe pas de
définition du CPA au cathéter artériel pulmonaire (accord faible).
Cependant, dans un contexte évocateur, sa probabilité est forte lorsque la
pression veineuse centrale est supérieure à la pression artérielle pulmonaire
d'occlusion (PAPO) (accord fort). Les stratégies thérapeutiques basées sur les données
hémodynamiques ne font globalement l’objet que d’un accord faible rendant
ainsi difficile leur recommandation systématique : 7.3.4. En cas de SDRA confirmé, chez un patient
hémodynamiquement stable et sévèrement hypoxémique, un bilan hydro-sodé
négatif peut s'avérer bénéfique (accord faible). 7.3.5. Le cathéter artériel pulmonaire peut permettre de
guider la déplétion hydro-sodée (accord faible). 7.3.6. Une PAPO supérieure à 15 mmHg majore l’œdème
pulmonaire. Sa réduction par l’administration, par exemple de diurétiques, si
elle est compatible avec une stabilité hémodynamique et si l’hypoxémie est
préoccupante, doit être privilégiée (accord faible).
Cependant, une stratégie qui consisterait à maintenir une PAPO la plus faible
possible ne doit pas être considérée comme un objectif en soi et ne peut être
recommandée (accord fort). Les recommandations suivantes concernent le CPA dont
l’importance est désormais suggérée par plusieurs études. Les mesures
thérapeutiques proposées en cas de CPA sont séduisantes mais nécessitent des
travaux complémentaires pour êtres plus fortement recommandées. 7.3.7. La présence d’un CPA conduit à des mesures
ventilatoires spécifiques, visant à limiter la post-charge du ventricule
droit : diminution de la Pplat (accord faible) ;
diminution du niveau de PEP (accord faible) ; limitation
de l'acidose respiratoire (accord faible). 7.3.8. La persistance d’un CPA associé à une insuffisance
circulatoire, malgré l’adaptation des paramètres de ventilation à la fonction
ventriculaire droite, doit conduire à proposer un traitement par NO inhalé
(NOi) à visée “ hémodynamique ” (accord faible). 7.3.9. La thermodilution trans-pulmonaire (système PiCCO Ò)
ne peut pas être recommandée pour le monitorage hémodynamique des patients
ventilés pour un SDRA compte tenu de ses limites en cas de défaillance
ventriculaire droite chez l'adulte. 7.4. Pression artérielle pulsée 7.4.1. En ventilation contrôlée, chez un patient bien adapté
au ventilateur et en rythme sinusal, la variabilité de la pression artérielle
pulsée ( DPP) permet de prédire l'effet de l'augmentation de la PEP sur le
débit cardiaque (accord faible). 8. Modalités et place des thérapeutiques et
techniques adjuvantes au cours du SDRA 8.1. Manœuvres de recrutement 8.1.1. Les études actuellement publiées ne permettent pas de
recommander l’utilisation systématique d’une technique de manœuvre de
recrutement quelle qu'elle soit (accord fort). De plus,
aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation
particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus
ventral, soupirs, insufflation soutenue…) (accord fort). 8.1.2. Les manœuvres de recrutement peuvent entraîner un
effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort). 8.1.3. Une manœuvre de recrutement pourrait être appliquée à
la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration
trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible). 8.2. Décubitus ventral (DV) 8.2.1. Le DV ne peut pas être recommandé systématiquement
chez tous les patients atteints de SDRA (accord fort). 8.2.2. L’indication du DV peut se discuter chez les patients
les plus hypoxémiques, et présentant la sévérité globale la plus élevée (accord
fort). 8.2.3. La durée optimale des séances de DV n’est pas connue.
A partir des données actuellement disponibles, on peut proposer des séances
de 6 à 12h/24h (accord fort). 8.3. Ventilation par oscillations à haute fréquence (HFO)
8.3.1. Les études cliniques ne sont pas suffisantes pour
recommander l’utilisation, en première intention, de l’HFO dans la prise en
charge ventilatoire du SDRA (accord fort). 8.3.2. Les données disponibles dans la littérature suggèrent
que l'HFO permet d’améliorer les échanges gazeux à la phase aiguë du SDRA
chez certains patients dont les échanges gazeux sont insuffisamment corrigés
en VM conventionnelle (accord faible). 8.3.3. Dans le cas particulier d’un SDRA compliqué de fistule
broncho-pulmonaire à haut débit, le recours à l’HFO peut être recommandé dans
un centre spécialisé (accord faible). 8.4. Ventilation liquidienne partielle 8.4.1. Malgré des données expérimentales intéressantes, il
n’y a pas d’arguments cliniques pour proposer la ventilation liquidienne
partielle dans la prise en charge ventilatoire du SDRA (accord fort). 8.5. Techniques de circulation extra-corporelle 8.5.1. Les techniques d’échanges gazeux par circulation
extra-corporelle [(ECMO ( Extracorporeal membrane oxygenation ) et
ECCO 2R ( extracorporeal CO 2 removal)] peuvent être utiles en cas
d’échec de la VM conventionnelle. En raison de leur coût, de leur caractère
invasif, et du risque de complications hémorragiques et infectieuses sévères,
elles doivent être réservées aux protocoles de recherche clinique ou dans les
cas exceptionnels d’hypoxémie réfractaire à toutes les autres thérapeutiques (accord
faible). 8.6. “ Lavage ” de l’espace mort instrumental 8.6.1 Le rinçage de l’espace mort anatomique par insufflation
intra-trachéale de gaz reste du domaine de la recherche clinique et ne peut
être proposé systématiquement aux malades avec SDRA (accord fort). 8.7. Monoxyde d’azote inhalé 8.7.1. Le NOi permet d’améliorer transitoirement
l’oxygénation chez certains patients présentant un SDRA avec une HTAP et
restant hypoxémiques en VM conventionnelle (accord fort). 8.7.2. Les études prospectives randomisées ne permettent pas
cependant de recommander l’utilisation systématique du NOi au cours du SDRA (accord
fort). 8.7.3. Le NOi peut être utile pour le traitement d’une
défaillance ventriculaire droite ou pour aider à la fermeture d'un foramenovale
majorant l’hypoxémie par shunt droit-gauche au cours du SDRA (accord
faible). 8.7.4. La posologie optimale du NOi se situe en règle entre
0,5 et 5 ppm (2 ppm en moyenne) pour observer un effet sur l'oxygénation (accord
fort). S'il est utilisé, la réponse au NOi doit être évaluée
individuellement et de façon itérative (accord fort). 8.7.5. Il est possible d'arrêter brutalement le NOi en raison
du faible risque d'effet rebond (accord faible). 8.7.6. La thrombopénie sévère, les hémorragies
intracrâniennes et les syndromes hémorragiques sont des contre-indications
relatives au NOi (accord fort). 8.8. Almitrine 8.8.1. L’utilisation systématique de l’almitrine au cours du
SDRA n’est pas recommandée (accord fort). 8.8.2. La posologie optimale d’almitrine doit être évaluée au
cas par cas et se situe entre 2 et 4 µg/kg/min (accord fort). 8.8.3. L'almitrine ne doit pas être administrée en cas de
dysfonction ou de défaillance ventriculaire droite, de défaillance hépatique
ou d'acidose lactique (accord faible). 8.9. Surfactant 8.9.1. Malgré des données expérimentales intéressantes, il
n’y a pas d’arguments cliniques actuels pour proposer le surfactant dans la
prise en charge ventilatoire du SDRA (accord fort). 8.10. Prostaglandines 8.10.1. L'usage de la prostaglandine E1 (PGE1) ou de la
prostacycline inhalée (PGI2) doit être restreint à des protocoles de recherche
clinique et n'est donc pas recommandé en pratique clinique quotidienne (accord
fort). 9. Champ 9. Complications et séquelles du SDRA :
quelles sont-elles, comment les prévenir ? 9.1. Baro et volo-traumatisme 9.1.1. Les lésions baro-volo-traumatiques au cours du SDRA
peuvent ne rester qu'histologiques et infra-cliniques et alors passer
inaperçues sur la radiographie pulmonaire ou le scanner thoracique (accord
fort). 9.2. Corticoïdes 9.2.1. Les corticoïdes à la phase aiguë du SDRA ne sont pas
recommandés sauf indications particulières (pneumocystose, pneumopathie à
éosinophiles…) (accord fort). 9.2.2. A l’heure actuelle, il n'est pas possible de
recommander leur mise en route systématique après le 7 ème jour d’un SDRA non
résolutif, même après s’être assuré de manière très rigoureuse de l’absence
d’infection en cours (accord faible). 9.2.3. En dehors d'indications particulières à la
corticothérapie (pneumocystose, pneumopathie à éosinophiles…), il est
recommandé d'éviter l'association des curares aux corticoïdes (accord
fort). 9.3. Fibrose pulmonaire 9.3.1. La confirmation histologique de fibro-prolifération
est nécessaire avant d’entreprendre une corticothérapie (désaccord
faible). 9.3.2. Le diagnostic histologique formel ne peut être obtenu qu'à
partir d'une biopsie pulmonaire chirurgicale (accord fort). 9.3.3. La biopsie pulmonaire peut apporter des informations
diagnostiques utiles au cours du SDRA. Néanmoins, sa pratique doit être
réservée à des situations de SDRA non résolutif ou présentant des
incertitudes diagnostiques pouvant conduire à un traitement spécifique (accord
faible). 9.4. Séquelles du SDRA 9.4.1. Des explorations fonctionnelles respiratoires
(spirométrie, test de marche de 6 minutes,…) peuvent être utiles pour
surveiller l'évolution à distance des séquelles de SDRA (accord fort). 9.4.2. La radiographie pulmonaire et, plus encore, le scanner
thoracique permettent de surveiller l'évolution à distance d'un SDRA sévère
ou compliqué (accord faible). 9.4.3. L'existence de séquelles, en particulier
neuro-musculaires, doivent être recherchées à distance du SDRA en cas de
handicap fonctionnel persistant (accord fort). 9.4.4. Ces séquelles pourraient avoir un impact non
négligeable sur la reprise d'une activité socio-professionnelle des patients (accord
fort). 10. Champ 10. Spécificités de la prise en charge
ventilatoire et de sa surveillance au cours du SDRA chez l'enfant (en dehors
du nouveau-né) 10.1. Définitions et critères de gravité du SDRA 10.1.1. En dehors du rapport PaO 2/FiO 2, aucun autre score
(Index d’Oxygénation, Index de Ventilation, Lung Injury Score adapté) ne peut
être recommandé, tant pour le diagnostic que pour l'évaluation de la gravité
du SDRA (accord fort). 10.1.2. En période épidémique, l'infection à Virus Syncitial
Respiratoire peut être responsable d’un tableau initial de SDRA dont la
ré-évaluation clinique et radiologique à 24 heures doit permettre
éventuellement de corriger le diagnostic (accord fort). 10.2. Objectifs de la prise en charge ventilatoire du
SDRA à partir des données physio-pathologiques et histologiques 10.2.1. La FiO 2 doit être ramenée si possible en dessous de
60% chez les enfants de moins de deux ans, en raison d’une croissance
alvéolaire qui n’est pas terminée (accord fort). 10.3. Critères de choix du ventilateur et du mode de
ventilation au cours du SDRA 10.3.1.L'utilisation d'un ventilateur corrigeant la mesure du
Vt pour la compression des gaz dans le circuit ou mesurant ce volume à l’aide
d’un capteur proximal est particulièrement recommandée chez l’enfant (accord
fort). 10.3.2.Il est recommandé d’utiliser un ventilateur mesurant,
à l’aide d’un capteur proximal sur la pièce en Y, les pressions
d’insufflation et les débits effectifs (les volumes courants étant obtenus
par intégration de la courbe de débit) (accord fort). 10.3.3.Les ventilateurs à débit continu cyclés en temps
(pression limitée) sont à réserver aux nourrissons de moins de 5 kg (accord
fort). 10.3.4.L’usage d’une sonde à ballonnet est recommandé pour
supprimer les fuites trachéales sous réserve de surveiller la pression de
gonflage (accord fort). 10.4. Réglages du ventilateur en fonction du mode de
ventilation utilisé 10.4.1.En mode assisté-contrôlé, le réglage de la fréquence
respiratoire doit tenir compte de l'âge et peut être modulé, comme suit, à
titre indicatif : 30-40 cycles/min (< 1 an); 20-30 cycles/min (1-5 ans);
15-25 cycles/min (> 5 ans) (accord fort). 10.5. Quels outils peuvent permettre d’adapter au mieux
les réglages du ventilateur et quelle est leur place pour la
surveillance ventilatoire ? Il n'y a pas de spécificités particulières à l'enfant. 10.6. Place de la ventilation non-invasive (VNI) et de la
ventilation en pression expiratoire positive. 10.6.1.Chez l’enfant, seule une bonne maîtrise de la
technique par l’équipe soignante et la disponibilité d’une gamme d’interfaces
adaptées autorisent le recours à la VNI (accord fort). 10.6.2.La VNI n’est pas recommandée en première intention
dans le SDRA de l’enfant immunocompétent (accord fort). 10.7. Place du monitorage hémodynamique dans la prise en
charge ventilatoire du SDRA 10.7.1. La recherche d’une insuffisance circulatoire ou
cardiaque est indispensable lors de la prise en charge d’un SDRA chez
l’enfant (accord fort). 10.7.2. Une insuffisance circulatoire est définie, chez
l’enfant, comme une pression artérielle systolique : - < à 65 mmHg pour les enfants de moins de 1 mois, malgré
une expansion volémique adéquate (accord fort). - < à 70 mmHg pour les enfants de moins de 2 ans, malgré
une expansion volémique adéquate (accord fort). - < à 80 mmHg pour les enfants de moins de 10 ans, malgré
une expansion volémique adéquate (accord fort). - < à 90 mmHg pour les enfants de 10 ans ou plus, malgré
une expansion volémique adéquate (accord fort). 10.7.3. Il est recommandé de réaliser une échocardiographie
dans les 24 premières heures de la prise en charge d’un SDRA chez l’enfant (accord
faible). 10.7.4. Lors d’une insuffisance circulatoire, le monitorage
hémodynamique par cathéter artériel pulmonaire ne peut être envisagé que chez
l’enfant de plus de 10 kg (accord fort). 10.7.5. La thermodilution trans-pulmonaire (système PiCCO Ò)
pourrait permettre de guider le remplissage et de monitorer le débit
cardiaque chez l’enfant en défaillance circulatoire (accord faible). 10.8. Modalités et place des thérapeutiques et techniques
adjuvantes au cours du SDRA 10.8.1.L’utilisation systématique de surfactant par
instillation intra-trachéale ne peut être recommandée dans le SDRA de
l’enfant (accord fort). 10.8.2.Le surfactant n'a pas d'impact sur le pronostic mais
peut permettre d’améliorer transitoirement l’oxygénation chez les enfants les
plus hypoxémiques (accord fort). 10.8.3.Du fait de son coût élevé, l’administration de
surfactant ne doit être réservée qu’aux situations d’hypoxémies réfractaires,
après avoir essayer les autres techniques adjuvantes (DV ou HFO) (accord
fort). 10.9. Complications et séquelles du SDRA : quelles
sont-elles, comment les prévenir ? Il n'y a pas de spécificités pédiatriques. |