XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence sur le sevrage de la ventilation mécanique
Avec la participation
de :
la
Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
la
Société de Pneumologie de Langue Française
le
Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques
Sevrage de la ventilation mécanique (à
l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie) Résumé
Jeudi 11 octobre 2001
Ecole Normale Supérieure - Lyon
Questions
1.
Quand débuter le sevrage de la ventilation mécanique ?
2.
Peut-on prévoir qu'un sevrage de la ventilation mécanique sera difficile ?
3.
Comment conduire le sevrage de la ventilation mécanique ?
4.
Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le
terrain ?
5.
Quelles sont les possibilités en cas d'échec du sevrage de la ventilation
mécanique ?
Introduction
La ventilation mécanique (VM) est
associée à la survenue de complications dont l'incidence est d'autant plus
grande que la durée de l'intubation est plus longue. La procédure de sevrage
vise à réduire la durée de la VM tout en tolérant un pourcentage acceptable
d'échecs. Cette procédure comporte trois étapes :
le prérequis à l'épreuve de ventilation
spontanée (VS),
l'épreuve
de VS,
la
période de 48 heures au terme de laquelle le sevrage est considéré comme réussi
ou non. La définition retenue par le jury pour le sevrage, est la procédure
décrite ci-dessus aboutissant à l'interruption de la VM pendant 48 heures. Ce
sevrage réussi s'accompagne habituellement de l'extubation.
1. Quand débuter le sevrage de la
ventilation mécanique ?
L'opportunité d'interrompre la VM doit être
recherchée dès son instauration, indépendamment de la pathologie sous-jacente
[2].
La
procédure de sevrage débute par la recherche du prérequis à l'épreuve de VS. Il
comporte des critères généraux et respiratoires. Leur recherche effectuée, en
règle générale, par le personnel infirmier et/ou les kinésithérapeutes, doit être
précoce [c,3], quotidienne [c,3] et faire l'objet d'un protocole rédigé [a,1].
Les
critères généraux sont l'absence de vasopresseur et d'inotrope, l'absence de
sédation et une réponse cohérente aux ordres simples [3]
Les
critères respiratoires sont une valeur de FIO2 &Mac178; 50 %, et un niveau
de PEP &Mac178; 5 cm H2O [c,3].
Le
médecin peut s'affranchir d'un ou plusieurs de ces critères généraux ou
respiratoires pour décider de l'épreuve de VS [3].
L'utilisation
systématique des paramètres de mécanique ventilatoire et des indices dérivés
(pressions, résistance, compliance, commande ventilatoire) n'est pas
recommandée [b,2].
Le
sevrage est réussi dès la première tentative chez les 2/3 environ des patients
sélectionnés sur ces critères. Le pourcentage d'échecs qui en découle est
considéré comme acceptable en regard des risques d'une VM prolongée inutilement
[3].
2. Peut-on prévoir qu'un sevrage de
la ventilation mécanique sera difficile ?
Le sevrage de la VM est le plus souvent
facile [a].
Le sevrage difficile est défini par
l'échec de la première épreuve de VS, ou la reprise de la ventilation dans les
48 heures suivant son arrêt programmé [3].
Individualiser
les patients à risque de sevrage difficile est important car la ré-intubation
est un facteur de surmortalité [b,2].
Les
critères prédictifs d'un sevrage difficile sont distincts de ceux prédisant
l'échec du retrait de la prothèse endotrachéale [2].
Les
facteurs de risque généraux d'un sevrage difficile sont : la durée de la
VM [b], un score de gravité élevé [b], l'existence d'une BPCO [b], d'une
pathologie neuromusculaire [c], et à un moindre degré d'une insuffisance
cardiaque gauche, d'une coronaropathie ou d'une anxiété importante [c].
Parmi
les indices physiologiques utilisés pour prévoir l'issue de l'épreuve de VS, le
rapport fréquence respiratoire sur volume courant (f/VT) est le plus souvent
proposé mais son utilisation routinière ne peut être recommandée [b,3].
Les
autres indices sont insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être
recommandés en routine [b,3].
Les facteurs de risque d'échec de l'
extubation sont : la toux inefficace, l'encombrement et la suspicion
d'œdème laryngé [2].
La
présence de ces facteurs de risque ne doit pas retarder la procédure de
sevrage, mais impose une vigilance accrue si l'extubation est décidée [3].
3. Comment conduire le sevrage de la
ventilation mécanique ?
La
mise en place d'un protocole de sevrage réduit la durée et les complications de
la VM [a,1].
La
recherche du pré requis à l'épreuve de VS doit être systématique et quotidienne
[a,1].
Dans
le cadre d'un protocole, cette recherche est efficacement réalisée par le
personnel infirmier et/ou les kinésithérapeutes [a,1].
L'élaboration
de ce protocole, obligatoirement écrit, doit prendre en compte la réflexion de
toute l'équipe soignante [3].
L'adhésion
de l'équipe soignante au protocole implique une diffusion large de ses
objectifs, de ses modalités et de ses résultats à l'occasion de réunions
régulières [3].
La
présence du pré requis à l'épreuve de VS impose la réalisation sans délai, par
le personnel infirmier et/ou les kinésithérapeutes, d'une épreuve de VS [2].
Le
patient, installé de façon confortable en position semi-assise doit être
informé, rassuré et encouragé. Une aspiration trachéo-bronchique doit être
réalisée au préalable [3].
L'épreuve
de VS peut être menée indifféremment sur une pièce en T ou en utilisant un
faible niveau d'aide inspiratoire (AI) de l'ordre de 7 cm H2O [a,1].
L'utilisation
d'un filtre échangeur de chaleur et d'humidité accroît l'espace mort
instrumental et nécessite d'augmenter le niveau d'AI [b,2].
Il
n'est pas recommandé d'adjoindre une pression expiratoire positive lors de
l'épreuve de VS [3].
Le
choix de la modalité de l'épreuve de VS est fonction des habitudes de l'unité
[3].
La
durée de cette épreuve de VS est comprise entre 30 et 120 minutes [1].
Lorsqu'un
sevrage facile est prévisible, la durée de l'épreuve de VS peut être raccourcie
sur décision médicale [3].
La
surveillance repose sur l'évaluation de l'état clinique et sur le monitorage
continu de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque, de la pression
artérielle et de l'oxymétrie de pouls [3].
L'apparition
de critères de mauvaise tolérance (fréquence respiratoire > 35 cycles/mn,
oxymétrie de pouls < 90 %, variation de plus de 20 % de la fréquence
cardiaque ou de la pression artérielle systolique, sueurs, troubles de la
vigilance, agitation) impose de vérifier la perméabilité de la sonde
d'intubation et d'interrompre l'épreuve de VS après avoir prélevé des gaz du
sang [b,3].
En
l'absence de signe de mauvaise tolérance, la pratique de gaz du sang n'est pas
systématique [3].
En
cas de succès de l'épreuve de VS, les facteurs de risque d'échec de
l'extubation doivent être recherchés [3].
En
leur absence et après aspiration gastrique, le patient doit être extubé après
prescription écrite du médecin [3].
Chez
l'adulte, il n'existe pas d'argument justifiant l'administration d'une
corticothérapie pour prévenir l'œdème laryngé [a,1].
En
cas d'échec de l'épreuve de VS, les facteurs suivants doivent être
recherchés : obstruction de la sonde d'intubation, encombrement de l'arbre
trachéo-bronchique, insuffisance ventriculaire gauche, ischémie myocardique,
neuromyopathies de réanimation, sepsis, anémie, dysfonction diaphragmatique,
bronchospasme, désordres métaboliques et nutritionnels [3].
La
Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente ne doit pas être utilisée au cours
de la procédure de sevrage [a,1].
Deux
modalités d'assistance ventilatoire sont possibles : d'une part, l'AI
dégressive et optimisée (sensibilité du déclenchement inspiratoire, réglage de
la pente du débit inspiratoire, cyclage inspiration/expiration) ; et
d'autre part, la ventilation volumétrique assistée contrôlée encadrant des
périodes répétées de VS aboutissant à l'extubation lorsqu'elles sont bien
tolérées pendant 30 à 120 minutes [b,2].
Lors
de la procédure de sevrage l'épreuve de VS doit être impérativement réalisée
quotidiennement [a,1].
4. Quelles sont les particularités
du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ?
Quel
que soit le terrain, le déroulement de la procédure de sevrage est identique et
doit débuter le plus tôt possible [c,2].
En
cas de BPCO les critères de tolérance de l'épreuve de VS ne sont pas
différents, à l'exception du seuil de SaO2 (&Mac178; 88 %) [c,3].
Chez
ces malades, le risque plus élevé de sevrage difficile conduit à recommander
une épreuve de VS d'une durée de 120 min [c,3].
En
cas d'échec de l'épreuve de VS, la VM est reprise en utilisant l'AI avec PEP et
en administrant des broncho-dilatateurs en cas de bronchospasme [b,2].
L'optimisation
des modalités de ventilation vise à supprimer les efforts inspiratoires
inefficaces [b,2].
En
cas de BPCO, la VNI peut être proposée en cas d'échec de l'extubation [b,2].
Cette approche nécessite un personnel suffisant et entraîné au sein d'un centre
expérimenté [3].
La
VNI après une extubation délibérée réalisée malgré l'échec de l'épreuve de VS
ne peut être actuellement recommandée [3].
Les
patients atteints de BPCO en situation de sevrage difficile peuvent être pris
en charge dans des unités spécialisées hors réanimation [c,2].
En
cas de sevrage difficile chez un malade suspect de cardiopathie, l'état
cardiaque doit être évalué et le traitement adapté [3].
L'utilisation
de diurétiques et de vasodilatateurs est préférable à celle des inotropes
[c,3].
Dans
les pathologies cérébrales, le sevrage ne se conçoit qu'en l'absence
d'hypertension intracrânienne [2]. Les chances de succès augmentent avec le
score de Glasgow [b].
L'évaluation
du risque d'échec lié à l'encombrement (toux inefficace, troubles de la
déglutition) est capitale [2]. Ce risque suggère un recours plus fréquent à la
trachéotomie [b,2].
Dans
les maladies neuromusculaires en voie d'amélioration et plus particulièrement
au cours de la polyradiculonévrite aiguë les mesures répétées de la capacité
vitale (> 8-10 ml/kg), de la PImax (< -20 cm H2O) et de la PImax (> 40
cm H2O) peuvent aider au sevrage [c,3].
Chez
ces patients, l'épreuve de VS sera prolongée au delà de 120 minutes. Une durée
d'au moins 12 heures peut être proposée [b,3].
Durant
l'épreuve de VS chez les malades neuromusculaires, l'hypercapnie (> 45 mm
Hg) est un signe de gravité majeure. Toute baisse de la saturation artérielle
en oxygène, témoigne d'une hypoventilation grave [2].
Le
sevrage difficile et le pronostic à moyen et long terme de la maladie posent la
question du recours à la VNI ou à la trachéotomie, qui seront discutées au cas
par cas [3].
La
procédure de sevrage des patients chirurgicaux intègre la prise en charge de la
douleur [b,2].
La
procédure de sevrage chez l'enfant n'est pas différente de celle utilisée chez
l'adulte [c,2]. Les différents indices prédictifs de la difficulté du sevrage
ne sont pas plus discriminants chez l'enfant que chez l'adulte [b].
Les
complications laryngées sont plus fréquentes chez l'enfant et pourraient être
prévenues par l'administration de corticoïdes 6 à 12 heures avant l'extubation
[b].
5. Quelles sont les possibilités en
cas d'échec du sevrage de la ventilation mécanique ?
L'échec
du sevrage de la ventilation est défini par la persistance d'une dépendance
ventilatoire partielle ou totale malgré une procédure de sevrage conduite de
manière répétée depuis 30 jours [3].
En
cas d'échec du sevrage de la ventilation endotrachéale, la VNI et la trachéotomie
peuvent être proposées [b,2].
La
VNI est contre-indiquée en cas de troubles majeurs de la conscience ou de
troubles de la déglutition [b,2].
La
trachéotomie diminue le travail respiratoire [b], facilite la toilette
bronchique et améliore le confort du patient. Aucun critère ne définit le
moment optimal de sa réalisation [3].
Hors
réanimation, la prise en charge associe la poursuite de la procédure de sevrage
et la réhabilitation [b,2].
Elle
s'effectue dans des unités de soins intermédiaires respiratoires ou des
structures de soins de suite spécialisées [2].
Le
retour à domicile n'est envisageable qu'avec l'aide de professionnels
entraînés, impose une infrastructure spécifique et fait peser des contraintes
importantes sur la famille [b2].
Il
convient de se poser la question de la poursuite des soins au cours des situations
suivantes : lorsque le recours à la VNI ou à la trachéotomie apparaît
comme une obstination déraisonnable et lorsque la procédure de sevrage et/ou la
poursuite des soins sont refusées par le patient sans toutefois négliger l'avis
de la famille [3].
Le score d'évaluation des références
était le suivant :
études
prospectives, contrôlées et randomisées ;
études
non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes ;
mises
au point, revues générales, éditoriaux et études substantielles de cas en série
publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts
extérieurs ;
publications
d'opinions telles que monographies ou publications d'organisations officielles
dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des
experts extérieurs.
Le score pour les recommandations se
composait de trois niveaux :
niveau
1 : recommandation justifiée en elle-même par des preuves scientifiques
indiscutables ;
niveau
2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien
consensuel des experts ;
niveau
3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates
mais soutenue par les données disponibles et l'opinion des experts.
Société de Réanimation de Langue
Française
Jury du Consensus Président :
C. Richard (Le Kremlin-Bicêtre) L. Beydon (Angers) O. Lesieur (La Rochelle) S.
Cantagrel (Tours) J. Levraut (Nice) A. Cuvelier (Rouen) E. Maury (Paris) B.
Fauroux (Paris) C. Polet (Rouen) B. Garo (Brest) N. Roche (Paris) L. Holzapfel
(Bourg-en-Bresse) J. Roeseler (Bruxelles)
Conseillers scientifiques C. Chopin
(Lille) T. Similowski (Paris)
Recherche bibliographique O. Martin
(Lyon)
Organisateur local D. Robert (Lyon)
Commission des Référentiels
Coordonnateur : P. Charbonneau (Caen) J.-L. Diehl (Paris) F. Joye
(Carcassonne) B. Garrigues (Aix-en-Provence) D. Robert (Lyon) B. Guidet (Paris)
R. Robert (Poitiers) O. Jonquet (Montpellier) U. Simeoni (Strasbourg) P. Jouvet
(Paris) B. Vallet (Lille)
Cette conférence est organisée avec
l'aide des laboratoires : Aventis, Bayer-Pharma, Bristol-Myers Squibb,
Chiesi SA, Fresenius France Pharma, GSK, LFB, Pfizer, Roche, Tyco Health Care
et Wyeth Lederlé. La Société de Réanimation de Langue Française remercie
vivement la Société Générale pour son aide généreuse.