| Nom | |
| Prénom | |
| Sexe | |
| Âge | |
| Poids (kg) | |
| Taille (cm) | |
Hauteur genou (cm)
(si mesure taille impossible) | |
|
| I Dépistage | |
A - Présente-t-il une perte d'appétit ?
A-t-il mangé moins ces trois derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? | |
| B - Perte récente de poids (moins de 3 mois) | |
| C - Motricité | |
| D - Maladie aiguë ou stress psychologique lors des trois derniers mois ? | |
| E - Problèmes neuropsychologiques | |
F - Indice de masse corporelle
(IMC = poids / taille² en kg/m²) | |
|
| SCORE DE DEPISTAGE | |
- 11 points ou moins : possibilité de malnutrition continuez l'évaluation
- 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l'évaluation
|
|
| II Évaluation globale | |
| G - Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? | |
| H - Plus de 3 médicaments ? | |
| I - Escarres ou plaies cutanées ? | |
| J - Combien le patient prend-il de véritables repas par jour (petit-déjeuner, déjeuner, dîner à 2 plats) ? | |
| K - Consomme-t-il : | |
- Une fois par jour au moins des produits laitiers ?
| |
- Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ?
| |
- Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?
| |
| L - Consomme-t-il 2 fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? | |
| M - Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...) ? | |
| N - Manière de se nourrir ? | |
| O - Le patient se considère-t-il bien nourri (problèmes nutritionnels) ? | |
| P - Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupartdes personnes de son âge ? | |
| Q - Circonférence brachiale (CB en cm) | |
| R - Circonférence du mollet (CM en cm) | |
|
| TOTAL | |
