Pansement d'amputation
I) AMPUTATION
1. DEFINITION
Opération qui consiste en l'ablation d'un membre, d'un segment de membre ou d'une partie saillante.
2. GENERALITES
Plus de 80 % des amputations reconnaissent une étiologie vasculaire. Les malades amputés vasculaires sont des personnes âgées dont 65 % ont plus de 70 ans.
L'indication d'une amputation intervient dans les cas de gangrène et, dans certains cas, d'ischémie sensitivo-motrice.
Dans les cas d'amputation ouverte, le chirurgien vasculaire cherche à faire porter l'exérèse au niveau le plus bas afin de tenter de conserver au maximum l'appui du membre.
L'amputation s'effectue en milieu ischémique, c'est-à-dire à la zone transitionnelle (entre le mort et le vif) en laissant tous les plans largement ouverts - la cicatrisation se faisant de seconde intention. Cette technique vise à conserver l'autonomie maximale du patient.
Les amputations intéressent différents niveaux
L'exérèse de phalangette,
La désarticulation métatarsophalangienne,
La transmétatarsienne,
L'amputation de chopart,
L'amputation de jambe,
La désarticulation de genou,
L'amputation de la cuisse,
La désarticulation de la hanche.
La prise en charge de ces patients est très lourde et réclame un réel investissement de l'ensemble de l'équipe.
3. PHASES DE CICATRISATION
La cicatrisation s'effectue suivant trois phases
La détersion,
La granulation,
L'épidermisation.
Ces trois phases interviennent successivement dans les cas de troubles trophiques,
LES PANSEMENTS D'AMPUTATIONS OUVERTES
Le rôle infirmier est primordial dans la réfection quotidienne du pansement. Grâce à son acuité et à son savoir-faire, les problèmes infectieux seront décelés :
Les problèmes infectieux (fusée plantaire, cellulite, infection secondaire),
Les retards de cicatrisation,
Les nécroses secondaires et les atteintes talonnières.
Il conviendra d'en informer le chirurgien le plus tôt possible.
A chaque pansement, l'infirmière aura le souci de préparer le moignon à l'appareillage secondaire.
Le risque infectieux chez un malade porteur d'une amputation ouverte étant majeur, l'infirmière se doit de procéder au pansement avec une asepsie rigoureuse afin d'éviter les infections croisées et une surinfection du moignon. Il est à signaler que ces patients sont souvent porteurs de germes multirésistants.
Les produits utilisés
Bétadine scrub et dermique,
Eau stérile,
Acide boriquée,
Mèche iodoformée,
Compresses vaselinées,
Eau oxygénée à 10 vol.,
Anesthésiant local (Xylocaine 5 %)
Pansements américains,
Gants jetables,
Champ stérile ou absorbant,
Bande jetable,
Plateau à pansements.
Protocole de pansement
Défaire le pansement avec des gants jetables,
Poser la plaie sur un champ absorbant propre,
Arroser la plaie avec l'eau oxygénée 10 vol.,
Rincer à l'eau stérile,
Pulvériser de xylocaïne à 5 %.
Etaler une compresse stérile sur la plaie et l'imprégner de xylocaïne.
Préparer le pansement de fermeture et sortir le nombre de compresses vaselinées nécessaires à la fermeture avec les pinces stériles.
a) Peau saine périphérique
Nettoyer largement à la bétadine scrub,
-Rincer à l'eau stérile; sécher,
Appliquer de la bétadine dermique.
b) Plaie
Déterger soigneusement la pellicule fibrineuse ou les débris nécrosés à la pince à disséquer sans griffe et avec une lame à bistouri en allant de la périphérie vers le centre. On essaie d'obtenir une détersion complète et une plaie granuleuse. Les tendons seront découpés à l'aide d'un ciseau dans le sens de la longueur:
Rincer à l'eau stérile,
Arroser d'eau oxygénée et rincer à l'eau stérile,
Arroser de bétadine dermique,
Saupoudrer d'acide boriquée,
Mettre des mèches iodoformées sur les surfaces suintantes et filamenteuses,
Recouvrir toute la surface de la plaie de deux compresses vaselinées :
La première épouse toute la surface interne de la plaie,
La seconde déborde sur les bords (1 cm) tout en les rapprochant.
Recouvrir de compresses stériles et d'américains, Maintenir avec un bandage.
Dans le cas de plaies infectées avec des germes multirésistants, il est recommandé d'isoler l'américain de la bande avec un absorbex.
Cette réfection se fait au quotidien. En phase de détersion et en regard de l'évolution, on peut être amené à faire baigner la plaie. Ce bain se fait à l'aide d'une bassine stérile contenant de l'eau tiède du robinet et à l'aide d'une arrivée d'oxygène dirigée vers la plaie. Cette technique favorise une oxygénation transcutanée et le décapage au bistouri (débit d'oxygène: 1 à 2 litres/minute).
Lorsque la granulation est en cours, l'infirmière gougera les cartilages. Cet acte est impressionnant mais non douloureux qui favorise la cicatrisation. Dans le cas d'amputation haute, une retouche osseuse chirurgicale est à envisager.
Le protocole de pansement d'ulcères est identique.
LORS DU PREMIER PANSEMENT, IL EST IMPÉRATIF DE BIEN DÉCOLLER TOUS LES PLANS DE L'AMPUTATION.
PANSEMENTS D'AMPUTATIONS FERMÉES
Le protocole et les produits sont identiques aux amputations ouvertes
I- L'amputation a été complètement fermée. Il n'existe pas de lame de drainage.
Bétadiner le moignon,
Mettre de la Jelonet sur la cicatrice (pour éviter une nécrose cicatricielle),
Compresses stériles,
Fermeture.
II- L'amputation a été complètement fermée avec une lame de drainage
Lors de l'ouverture du pansement, il faut faire attention à l'existence éventuelle d'une lame. Celle-ci sera ôtée vers J.3 - J.4 en fonction de la propreté du lavage.
Il convient d'effectuer un lavage avec de la bétadine dermique diluée avec de l'eau stérile par la lame.
Lorsque cette lame aura été ôtée, il faudra maintenir ce lavage. On mettra de la mèche iodoformée dans les orifices de la lame sans bourrer.
A la fermeture, recouvrir la cicatrice avec de la Jelonet. Le protocole de fermeture est identique.
III- L'amputation a été partiellement fermée
Les plaies cutanées et sous-cutanées ne sont que partiellement rapprochées,
Pansement identique aux amputations ouvertes sur les plans ouverts.
Refermer avec des compresses vaselinées,
Vérifier à la pince à disséquer l'existence de trajet (dans cette éventualité, y mettre de la mèche iodoformée),
Fermeture.
PANSEMENTS DES NECROSES: SECHES
Les produits sont identiques. Le protocole d'ouverture du pansement est le même,
Pour les nécroses de pieds, lors du nettoyage des orteils il faut nettoyer l'espace interdigital, le sécher et le bétadiner. Il faut bétadiner largement la nécrose.
Pour la fermeture, mettre des compresses sèches entre les orteils et sur la nécrose. Lors de la fermeture, il faut emballer tout le pied en prenant le talon. Cette fermeture s'effectuera à l'aide d'un pansement américain et de bandes jetables.