Accueil opéré cardiaque en retour de bloc
I) PRÉSENTATION DU PATIENT A LA SORTIE DU BLOC
-intubé
-sonde gastrique
-pace maker externe
-KT Swan-Ganz : monitorage des différentes pressions de remplissage des cavités cardiaques
-KT central
-1 à 2 voies de gros calibre
-KT radial
-plusieurs drains thoraciques (péricardique - médiastinal - pleural... )
-Redon sous peau : rétrosternal et / ou saphène
-pansement : sternotomie , saphène
-sonde vésicale
-ballon de contre pulsion intra aortique
II) ACCUEIL EN RÉANIMATION
L'arrivée de l'opéré en réanimation en sortie de bloc est à considérer comme une URGENCE. Le monitoring de la fréquence cardiaque de la pression artérielle et le branchement du respirateur sont à effectuer immédiatement
INSTALLATION RAPIDE= SÉCURITÉ
Elle nécessite 2 à 3 infirmières.
III) RÉPARTITION DES DIFFÉRENTES TACHES
A- RÔLE DE L'IDE RESPONSABLE DE L'OPÉRÉ
1°) VENTILER
Pendant le transport du bloc en réanimation le patient est ventilé par l'anesthésiste à l'aide d'un ballon de ventilation manuelle .
Connecter le patient au respirateur pré-réglé par l'IDE et vérifié par l'anesthésiste ou le réanimateur
2°) SCOPER
- Fréquence cardiaque
Changer les patchs ECC du bloc si besoin et brancher les électrodes en respectant les couleurs.
Activer le QRS sonore et vérifier intensité sonore de l'alarme.
Régler les limites d'alarmes en fonction de la FC du patient.
- Pression sanglante
Fixer le support de têtes de pression sur le pied à perfusion et le mettre au niveau requis (1/3 sup du thorax)
KT radial (PA) sur pression n°1 = (Pl) et câble de pression sur support avec poche de pression
Connecter la tête de pression au câble
Mettre la tête de pression en contact avec l'air et faire le zéro
Menu Pl sélectionner : échelle = 120 site = PA
régler les limites d'alarmes et les activer
Observer la morphologie de la courbe de PA et évaluer sa cohérence avec les chiffres portés sur l'écran (systole- diastole)
Autres Pressions sanglantes sur pression n°2
La plupart des scopes du service ne permettent de monitorer que 2 pressions sanglantes (PA sur Pl + lautre sur P2).En conséquence en cas de Swan Ganz,le PAP et la POD seront couplées sur la même tête de pression.
DESSIN
Connecter tête de pression au câble.
Gonfler la poche de pression à 300 mmHg autour de la poche de sérum physiologique héparinée (débit continu d'entretien de 3 ml/h ) et vérifier régulièrement la pression
Mettre la tête de pression au contact de l'air et faire le zéro.
Menu P2 : échelle = 30, site = PAP
couper les alarmes si possible
Observer la morphologie de la courbe et évaluer sa cohérence avec les chiffres portés sur l'écran
Inhiber la superposition des 2 courbes Pl et P2
Démêler les différentes lignes et protéger la Swan dans un champ en tissu propre
Penser à purger à la tirette régulièrement la ligne branchée en Y afin qu'elle ne se bouche pas
3°) LE PACE MAKER
La vérification de son fonctionnement (détection correcte) doit être effectuée au plus tôt par le Réanimateur ; Noter le fréquence et le seuil et si se sont des électrodes ventriculaires +/- auriculaires
4°) CONSTANTES
Commencer le tour semi-horaire des constantes : FC, PA, diurèse, pertes drains, T°, débit cardiaque, Débit cardiaque etc....
B - RÔLE DE L'IDE D'AIDE (1 à 2 personnes)
1°) MESURER DIURÈSE RETOUR DE SALLE D'OPÉRATION
La diurèse du patient pendant son transport du bloc vers la réa n'est pas comptabilisée dans le 1er bilan effectué en réa. Les comptes repartent donc à zéro A son arrivée relever cette quantité d'urines vider la diurèse puis tout le continu de la poche dans le vidoir. Noter la quantité relevée sur la pancarte à « urines RSOP » Vérifier que la sonde urinaire ne soit pas clampée.
2°) MISE EN ASPIRATION DES DRAINS
Les différents drains du patient sont reliés entre eux par des raccords en Y et aboutissent à un tuyau collecteur commun. Vérifier que les raccords soient enfoncés au maximum dans les tuyaux d'aspiration . S'il y a plusieurs drains (3 ou 4 mettre de l'élastoplaste sur les raccords pour les fixer solidement .
Les drains sont reliés à une poche de recueil stérile permettant en cas de saignement précoce (avant la 6è heure post opératoire) et important (>600ml), d'utiliser un système d'autotransfusion nommé « CELL SAVER ».
Les drains sont mis en aspiration douce à - 30 cm d'eau. Le système d'aspiration est relié à un manomètre de dépression branché sur le vide à - 400 mbar.
Positionner le manomètre sur « ON » Vérifier le fonctionnement du Pleurevac : le clapet orange doit être visible dans sa fenêtre, ce qui est le témoin d'une aspiration à -30 cm H20. Vérifier le niveau du liquide coloré dans le Pleurévac.
S'assurer que le clamp blanc situé sur le tuyau transparent du Pleurévac soit ouvert. Traire les drains avec la pince à traire. Vérifier l'absence de bullage qui indiquerait la présence d'air dans la plèvre.
S'assurer que la colonne de liquide coloré soit à son plus bas niveau pour une meilleure aspiration. Accrocher le tuyau au drap à l'aide d'un clamp.
NE PAS LE PINCER .
3°) VÉRIFIER SONDE GASTRIQUE
Le patient est porteur d'une sonde gastrique d'aspiration à double courant (avec une prise d'air) afin d'éviter une stase du liquide gastrique et un reflux de liquide gastrique dans la trachée (inhalation).
A l'aide de Ici seringue à gros embout remplie préalablement d'air vérifier le positionnement de la sonde avec le stéthoscope ( +/- contrôle avec radio de thorax) Si doute : la mobiliser avant de la changer.
La connecter à la poche et la mettre en déclive et positionner la prise d'air vers le haut
4°) VÉRIFIER LA VENTILATION
Le patient étant intubé il est primordial de vérifier l'efficacité de la ventilation.
Il faut donc ausculter les 2 champs pulmonaires à Ici recherche d'une ventilation sélective (un seul poumon ventilé car sonde d'intubation trop enfoncée L'auscultation doit être symétrique.
5°) VÉRIFIER BALLONNET DE LA SONDE D'INTUBATION
Les sondes d'intubation utilisées sont à basse pression c'est à dire que le ballonnet est gonflé très souplement de façon à éviter les escarres de la trachée
Vérifier la souplesse du ballonnet témoin, Visser 1 seringue de 10 cc : dégonfler le ballonnet test lentement jusqu'à entendre un gargouillis signalant une fuite regonfler alors le ballonnet de 2cc environ (à la limite de la fuite ). Si besoin utiliser le manomètre prévu pour tester la pression des ballonnets.
6°) DÉTERMINER LES VOIES D'ABORD
Habituellement le patient est porteur de :
- 2 à 3 voies périphériques
- l voie centrale : Désilet de swan + voie ventriculaire ou KTC
- 1 KT radial
Les voies périphériques
En principe les cathlons posés au bloc sont d'assez gros calibre ( vert = 18 Gauge, gris = 16 G et orange = 14 G) Choisir la plus grosse voie pour le remplissage (grosses molécules , sang , Cell saver...) Sur la moins grosse mettre la perfusion de base (250 ml G5% X 3 /24 heures )
S'il n'y ci qu'une voie périphérique la conserver pour le remplissage et mettre la base sur le désilet par exemple
Le KT radial
Il présente 2 avantages :
-monitorage de la PA
-prélèvements sanguins
N.B. : immobiliser les 2 poignets à l'aide d'attaches mains jusqu'à extubation du patient afin d'éviter de couder le KT radial et d'éviter que le patient ne s'extube ou ne s'arrache des drains, tubulures, Kt ...
Les voies centrales
La majorité des drogues doivent être perf usées sur voie centrale.
Dissocier les drogues et médicaments susceptibles d'être poussées rapidement voire en bolus (LOXEN, XYLO, BICAR 8,4%, KCL) des autres drogues (DOBU, DOPA, ADRE) sinon, risque de « flash » pouvant entraîner une élévation de la fréquence cardiaque et des troubles du rythme souvent sévères à type de TV ou de FV.
Démêler les différentes lignes et les étiqueter .
Si une voie centrale est inoccupée la perfuser avec un garde veine (G5%) à V2.
Différentes voies disponibles :
SWAN-GANZ
-désilet (voie latérale)
-voie ventriculaire de la swan
-ligne d'OD à utiliser pour les perfusions de courte durée seulement (Kcl en miniflac , bicar …)
KT MULTILUMIERES
-2 voies l voie 14 G et 1 voie 18 G
-3 voies 2 voies 18 G et 1 voie 16 G
7°) LA TEMPÉRATURE
En sortie de bloc le patient peut être légèrement hypotherme en fonction de la cardioplégie Il faut surveiller son réchauffement : toutes les heures au début (si swan affichage sur l'écran)
Si besoin utiliser la couverture chauffante en évitant le risque d'hypotension lié à la vasodilatation
8°) LE DOSSIER
Sortir :
-le dossier médical
-le dossier d'anesthésie
-le dossier d'examens complémentaires
-le dossier transfusionnel (vérifier la présence de la carte de groupe + + )
-le dossier infirmier(vérifier la présence d'un numéro de téléphone de la famille)
-la feuille de température
-les étiquettes faites en réanimation
9°) ECG
A effectuer le plus rapidement possible afin d'avoir une référence retour de bloc
Pour les Pontage Coronarien laisser les patch en place afin de réaliser l'ECG de H6. On peut ainsi détecter de façon précise une éventuelle modification du tracé, traduction d'une souffrance coronarienne du pontage.
10°) LA RADIO PULMONAIRE
Elle est Systématique et permet de localiser les différents éléments posés au patient (sonde d'intubation drains , gastrique, KTC ... ) et d'apprécier la silhouette cardiaque et l'état pulmonaire (OAP, pneumothorax, épanchement, atélectasie... )
C -TRANSMISSIONS DE L'IDE « AIDE » A L'IDE RESPONSABLE
Ce que l'IDE responsable doit entendre
1) Diurèse RSOP
2) Saignement par les drains
3) SNG en place
4) Ventilation symétrique
5) Ballonnet sonde d'intubation vérifié
6) Voies d'abord -. quoi passe sur quoi (Dobu sur désilet)
7) thermomètre mis (sauf si débitmètre)
8) ECG
9) Radio commandée
10) Pace maker vérifié
D-BILAN SANG
Après avoir écouté ces transmissions l'IDE effectue le premier bilan sanguin : H0 selon le protocole de prélèvements
E-RESUME
IDE RESPONSABLE DE L'OPERE
-Ventiler
-Scoper ( FC + Pressions)
-Le Pace Maker (vérifié par le réanimateur).
-Noter le 1er tour de constantes
-Installer et brancher la swan
-Prelever le bilan sang
IDE AIDE
-Diurese RSOP
-Mise en aspiration des drains
-SNG
-Vérifier ventilation
-Vérifier ballonnet sonde d'intubation
-Voies d'abord et étiqueter les drogues
-Température
-ECG
-Dossier
-Radio pulmonaire