Protocole de pansement en chirurgie vasculaire
I) PREAMBULE
L'asepsie est un préalable à la prise en charge d'un trouble trophique chez le patient artéritique. Ce patient, par sa pathologie, son âge, son hygiène corporelle, son contexte socio- économique et ses pathologies souvent associées, présente un terrain favorable aux infections. Cette infection est habituellement associée aux troubles trophiques.
Si l'asepsie peropératoire et l'absence de réintervention diminuent les risques infectieux, le maintien de cicatrices propres dans la période postopératoire même lointaine, le respect de règles d'hygiène élémentaires, contribuent à éliminer les infections secondaires ou à éviter l'apparition de nouveaux sites infectieux.
Les infections en chirurgie vasculaire "propre" peuvent avoir des conséquences dramatiques pour le malade. Une prothèse infectée entraîne son ablation, un traitement antibiotique lourd et remet le plus souvent en question le devenir du membre ponté.
II) LE CHARIOT A PANSEMENT
INTRODUCTION
Le chariot doit toujours être propre, disponible et prêt à l'emploi. Il ne doit en aucun cas se faire le reflet d'un lieu de stockage. Il doit contenir le nécessaire pour la réfection d'un pansement uniquement. On doit y trouver tout le matériel susceptible d'être indispensable lors de la réfection d'un pansement sans être amené à ressortir de la chambre du patient.
CONTENU DU CHARIOT
Plateau supérieur
· Bétadine Scrub
· Bétadine Dermique
· Eau Stérile
· Pipette d'Eau Oxygénée datée ( durée d'utilisation 1 semaine )
· Acide Boriquée (contenue dans un pot à E.C.B.U.)
· Bistouris, Ecouvillons, 2 Ampoules NACL à 10%
· un porte-sac poubelle
Dans le tiroir
· Un rouleau de transport
· Américains Stériles 20X40, 2 ou 3
· Américains Stériles 13.5X25 , 2 ou 3
· Petites Compresses Stériles 5 ou 6 paquets
· Grandes Compresses Stériles 5 ou 6 paquets
· Xylocaine à 5 % 2 ou 3 flacons
· Bandes 2 ou 3
· Quelques Gants jetables
Plateau moyen
· Un champ Stérile
· Un rouleau d'Urgoderm
· Un absorbex
· Quelques Pansements type Urgostériles
Plateau inférieur
· Un bac Container Bleu de Décontamination des Instruments
GESTION DU CHARIOT
Avant de partir effectuer son pansement,
il faut vérifier le contenu de son chariot, le compléter si besoin. Il faut remplir le bac de décontamination de Phagolase dilué ( 1 sachet pour 5 litre )
Avant de sortir de la chambre du patient,
les instruments doivent être mis à tremper dans le bac bleu, le sac poubelle fermé,
Entre chaque pansements
le chariot sera décontaminé à l'Alkalyse Spray intégralement et repréparé pour le pansement suivant.
A la fin de la série de pansements,
le chariot sera nettoyé dans son intégralité et repréparé prêt à l'emploi ( sac poubelle inclus) dans l'éventualité d'une utilisation en urgence.
III) LES RÈGLES
1. Faire les pansements toujours du plus propre vers le plus sale.
2. Faire des pansements occlusifs (surtout pour les plis inguinaux). Les pansements doivent pouvoir bouger avec le patient et rester occlusifs quel que soit l'état d'agitation de ce dernier.
3. Le pansement ne doit jamais aggraver l'état cutané du patient, c'est-à-dire
Ne jamais mettre de matière collante au-dessous des genoux.
Maintenir les compresses avec des bandes.
Ne jamais serrer les bandes afin d'éviter l'apparition de lésions cutanées ischémiques par compression.
Les pansements se font dans le sens anatomique du membre c'est-à-dire pas de pansements circulaires sur une cuisse par exemple.
4. Lors de la fermeture du pansement, essayer de maintenir, de façon séparée, les zones propres des zones sales.
5. Lors de la réfection du pansement et de sa fermeture, protéger les tissus sains des tissus atteints c'est-à-dire mettre des compresses sèches entre les orteils. Ne jamais mettre de compresses bétadinées entre les orteils car en séchant, elles se cartonnent et la bêtadine peut irriter la peau.
6. Ne jamais découper une nécrose talonnière car le tissu cellulograisseux sous-jacent est peu vascularisé. Son exposition peut être une source d'extension de l'infection ou d'exposition d'une structure osseuse.
7. Pour les troubles troplùques, il est recommandé de ne jamais gratter les parties osseuses. Il est important de conserver la continuité du périoste qui protège la corticale osseuse. Elle est une lame porte-vaisseaux qui permettra secondairement l'apparition d'un tissu de bourgeonnement.
8. Lors de la fermeture du pansement, penser à laisser une fenêtre pour permettre la surveillance du pontage.
IV) PROTOCOLE DE PANSEMENT DE PONTAGE
REFECTION:
Défaire le pansement avec des gants jetables,
Poser la plaie sur un champ propre et absorbant,
Nettoyer largement à la bétadine scrub,
Rincer à l'eau stérile,
Sécher,
Appliquer de la bétadine dermique,
Poser des compresses sèches.
FERMETURE:
1. Pour les membres
Fermer avec des bandes jetables. Surtout ne pas trop serrer.
2. Pour les scarpas
Mettre un américain stérile et refermer avec de l'urgoderm en s'assurant de la bonne adhérence au pli inguinal. Pour cela, mettre une bande d'urgoderm qui suit le pli inguinal en faisant légèrement fléchir la jambe du patient.
Il est nécessaire de protéger les scarpas de cette manière jusqu'à environ J. 10. Cette zone est soumise à de nombreuses tensions car elle est proche des organes génitaux source d'infection, surtout par contamination urinaire. Lors de la réfection d'un scarpa, il est impératif de nettoyer le pli inguinal.
3. Pour les carotides
Refermer avec un pansement tout fait
4. Pour les médianes
Refermer avec un pansement tout fait. Lors du nettoyage de la plaie, il faut penser à nettoyer l'ombilic. La contention abdominale ne sera mise que sur prescription médicale.
V) PROTOCOLE D'ABLATION DES FILS
Deux sortes de sutures sont actuellement employées en chirurgie vasculaire
Les fils intradermiques
Résorbables avant la sortie des patients. Seuls les noeuds encore apparents seront coupés par l'infirmière sans exercer de traction.
Les fils extradermiques
Leur ablation s'effectue en des temps différents en rapport avec leur localisation
Les fils des carotides seront ôtés à J. 12
Les fils des médianes seront ôtés à J. 15, J.21 en fonction de la grosseur du patient.
Les fils des membres seront ôtés à J
Les fils des scarpas seront ôtés à J.21 seulement
CES TEMPS PEUVENT ETRE MODIFIES EN FONCTION DE L'ASPECT DE LA PLAIE.
VI) FREQUENCE DE REFECTION DES PANSEMENTS
Réfection des pansements propres
Les pansements de pontages ne seront refaits qu'à J.3 avec l'ablation des redons si aucun signe d'infection n'existe et si le pansement est resté occlusif
Ensuite, le pansement ne sera refait que deux fois par semaine en absence de tout doute. Dans le cas contraire, il sera refait tous les jours ou tous les deux jours.
Réfection des pansements des incisions de décharge
Ils seront refaits tous les jours.
Réfection des amputations et des troubles trophiques
Ils seront refaits tous les jours.
VII) SURVEILLANCE BACTERIOLOGIQUE DES PANSEMENTS
Pour les pansements propres :
Un prélèvement sera effectué au vu de tout écoulement suspect. Les redons seront envoyés en bactériologie sur prescription médicale.
Pour les troubles trophigues :
Le premier prélèvement sera fait lors du premier pansement fait dans le service.
Un suivi bactériologique sera ensuite effectué une fois par semaine
Un prélèvement sera effectué à J. 1 postopératoire de toute amputation,
Un prélèvement sera fait au vu de tout écoulement suspect
VIII) PANSEMENTS DES INCISONS DE DECHARGE ET D'APONÉVROTOMIE
a] Les incisions de décharge sont des incisions intéressant peau et tissu sous-cutané. Elles sont indiquées au scarpa lorsque l'on craint un retard de cicatrisation pour détendre les tissus superficiels souvent très mobiles du pli de flexion. Elles sont faites de première intention, surtout lors de réintervention sur des cicatrices préexistantes ou de deuxième intention lorsqu'il existe un retard de cicatrisation de la plaie.
b] Les aponévrotomies sont des incisions cutanées dans les loges antéro-externes ou internes de jambe. Elles sont indiquées lorsqu'il existe une souffrance douloureuse d'un muscle ischémique.
C'est un pansement qui se trouve le plus souvent à proximité d'une cicatrice propre alors qu'il exsude beaucoup. Il va donc être impératif de protéger le plus possible la cicatrice de l'incision de décharge.
Lors du pansement, il semble préférable de commencer par la cicatrice, de la refermer et ensuite de procéder à la réfection de l'incision de décharge.
Défaire le pansement avec des gants jetables,
Poser la plaie sur un champ propre et absorbant, Arroser la plaie d'eau oxygénée 10 vol, Rincer à l'eau stérile,
En cas de plaie douloureuse, pulvériser de la xylocaïne à 5 % et étaler sur la plaie une compresse stérile imprégnée de xylocaïne.
Peau saine périphérique:
Nettoyer largement à la bétadine scrub,
Rincer à l'eau stérile,
Sécher,
Appliquer la bétadine dermique.
La plaie:
Déterger soigneusement la pellicule fibrineuse (ou les débris nécrosés) avec une pince à disséquer sans griffe ainsi qu'une lame à bistouri n° 23 de la périphérie vers le centre.
On essaie d'obtenir une détersion complète et une plaie granuleuse. Lors de la détersion de l'incision de décharge ne pas découper les cellules graisseuses (surtout présentes en haut de la cuisse) : elles ne gêneront pas la cicatrisation secondaire.
Rincer à l'eau stérile,
Arroser de bétadine dermique
Recouvrir toute la surface de la plaie avec de la Jelonet ou des compresses bétadinées diluées avec de l'eau stérile. Il est recommandé, dans les cas d'incisions de décharge à fond sale, de mettre de la mèche iodoformée. Celle-ci va contribuer au nettoyage de la plaie. Ne pas mettre de compresses vaselinées qui ne sont pas stériles à 100 %.
Refermer avec des compresses stériles en couche épaisse,
Poser un pansement américain,
Refermer avec :
De l'urgoderm pour les scarpas
Une bande pour les membres.
Pour les incisions de décharge qui exsudent énormément, on peut les isoler en apposant entre l'américain et la fixation un absorbex. Il est recommandé, dans la mesure du possible, d'essayer d'isoler les incisions de décharge des cicatrices de pontage dans la fermeture.
IX) LES TROUBLES TROPHIQUES
DEFINITION
Un trouble trophique est une lésion provenant d'une insuffisance d'apport artériel des tissus. L'appellation trouble regroupe l'ensemble des atteintes cutanées : ulcères, escarres, nécroses, etc.
Ulcères
Perte de substance du revêtement cutané ou muqueux ayant peu tendance à la cicatrisation.
Nécrose ou gangrène
Mortification des tissus superficiels (peau, tissu cellulaire et cutané). On étend parfois cette dénomination à la mortification des autres tissus (cartilages, os). C'est un processus morbide caractérisé par la mortification des tissus et leur surinfection ; cette dernière pouvant être très atténuée.
On distingue trois types de gangrène
Blanche
Gangrène dans laquelle la plaque mortifiée est d'un blanc laiteux.
Humide
Gangrène dans laquelle les phénomènes de surinfection dominent.
Sèche
Gangrène avec faible surinfection dans laquelle les tissus sont noirs et desséchés.
Il existe, par abus de langage, confusion des deux termes «nécrose» et «gangrène». La qualification de l'état de la nécrose ou gangrène est très importante. Elle va induire la mise en route ou non d'une couverture d'antibiotiques (A.T.B.). Le plus souvent, une nécrose humide incite le médecin à prescrire des A.T.B. ainsi qu'une exposion osseuse ou un état inflammatoire cutané. L'état général du patient est pris également en considération par le médecin. Chez le patient diabétique, les prescriptions d'A.T.B. seront plus systématiques.