Protocole
La trachéotomie
I) DEFINITION
Mise en place d'une canule endotrachéale par voie cervicale antérieure
II) AVANTAGES
- diminution de l'espace mort anatomique
- facilite le sevrage de la ventilation mécanique
- facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation
- meilleur confort du patient par rapport à l'intubation
III) INDICATIONS
A) Transitoire
- ventilation artificielle prolongée
- difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
- obstacle laryngé
- troubles de déglutition avec inhalation
B) Définitive
- insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
- anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec troubles de déglutition
IV) MATERIEL
Les différents types de canule :
- canule avec ou sans ballonnet
- canule avec ou sans chemise interne (pour le nettoyage pluriquotidien)
- canule armée ou non
- canule parlante (avec fenêtre vers la glotte)
Les principales marques disponibles :
- Shiley : Canule à ballonnet basse pression avec chemise interne, canule fenêtrée avec ou sans ballonnet
- Bivona : Canule siliconée avec ou sans ballonnet, sans chemise interne
- Mallinckrodt : Canule armée réglable sans chemise interne
- Portex : Canule sans chemise interne à ballonnet (standard, longue avec collerette réglable)
Le choix de la canule dépend des conditions anatomiques, des contrôles cliniques, radiologiques voire endoscopiques. Les canules fenêtrées sont réservées au sevrage, ou à la canulation définitive ; la fenêtre doit être impérativement dans l'axe de la lumière trachéale.
Il ne faut pas utiliser de canule à chemise inteme fenêtrée.
V) INTERVENTION
Préalables indispensables (sauf urgence)
- prévenir le patient et sa famille (+ + +)
- demander leur accord
- vérifier les résultats de l'hémostase
Se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale par le chirurgien thoracique ou ORL.
Le geste :
- billot sous les épaules.
- incision cervicale verticale ou horizontale selon les cas.
- abord de la trachée après sectîon-suture de l'isthme thyroïdien.
- incision horizontale de la face antérieure et des 2 faces latérales de la trachée en C2-C3 jusqu'à la membraneuse postérieure.
- mise en place de 2 fils de rappel l'un sur C2, l'autre sur C3.
- ablation de la sonde d'intubation et mise en place de la canule, patient en Fi02 = 1.
- gonflement du ballonnet avec une seringue de 10 cc ; gonflée à la limite des fuites.
- mise en place de compresses sèches ou de surgimousse entre la peau et la canule.
- fixation de la canule par un cordonnet placé autour du cou. Ne pas faire le noeud du cordonnet sur les ailettes de la canule.
VI) LE RETOUR DE BLOC
- installation du patient en position proclive à + 30 %
- mesure de la Sa02 transcutanée
- vérification de la fixation de la canule
- radio de thorax systématique
- surveillance du pansement, saignements et secrétions
- endoscopie si besoin.
VII) SOINS QUOTIDIENS
A) Aspirations endotrachéales
Matériel :
- masque
- gants non stériles
- sonde d'aspiration souple «Optimale » à usage unique
- 1 flacon de 500 cc de sérum salé isotonique avec 20 cc de Bétadine ORL
- bouchon polyvac
- le change de tout le système d'aspiration s'effectue quand le flacon est vide
- sérum physiologique en solution nasale
Soin :
- prévenir le patient
- mettre un masque
- après lavage antiseptique des mains
- port de gants non stériles
- selon prescription mettre en Fi02 = 1
- aspirer à travers l'orifice prévu à cet effet au niveau de la rotule
- aspirer successivement de chaque côté, tête tournée à droite puis à gauche au besoin après instillation de 3 à 5 cc de sérum physiologique. L'aspiration doit toujours se faire en remontant lentement la sonde.
- la durée de chaque aspiration ne doit pas dépasser 10 sec.
- réitérer l'aspiration autant que nécessaire en changeant la sonde entre chaque manoeuvre
- rincer le système d'aspiration
- remettre la Fi02 à ses valeurs antérieures
- jeter gants, masque et sonde après usage
- se laver les mains (lavage antiseptique) après le soin
- noter l'aspect et l'abondance des aspirations trachéales sur la feuille de surveillance
Fréquence :
minimum toutes les 3 heures ou plus selon le degré d'encombrement
B) Soins locaux
Ils doivent être faits stérilement les 48 premières heures.
Matériel :
- gants stériles jusqu'à H 48, non stériles ensuite
- masque
- compresses stériles ou surgimousse
- lames de bistouri (sauf si surgimousse)
- sérum physiologique
- Bétadine Scrub et Bétadine dermique
- si besoin : Rifocine à 2 % (5 mi), bâtons de nitrate d'argent
Technique :
- après lavage chirurgical des mains jusqu'à H 48, antiseptique ensuite
- ablation des compresses sales par un aide portant des gants non stériles
- nettoyage de la plaie à la Bétadine Scrub puis au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique sans rincer
- mise en place de compresses stériles sèches préalablement fendues
- lavage antiseptique des mains après le soin
Si secriétions purulentes : mettre des compresses Bétadinées
Si cicatrice inflammatoire : instiller la plaie avec 5 ml de Rifocine 2 %
Si cicatrice bourgeonnante : appliquer localement du nitrate d'argent pendant 2 à 3 jours selon prescription.
Fréquence :
minimum 3 fois par jour et à chaque fois que souillées de façon à éviter la macération les compresses sont souillées de façon à éviter la macération.
C) Soins oropharyngés
Matériel :
- masque
- gants non stériles
- compresses non stériles
- bâtonnets ouatés
- Bétadine ORL (10 cc à diluer dans 100 cc d'eau de ville)
- Glycérolé d'amidon : 1 tube par patient
- sondes d'aspiration n°10
- 1 seringue de 5 cc
- sérum physiologique en solution nasale
Soin :
- mettre un masque
- se laver les mains (lavage antiseptique)
- mettre des gants
- si besoin enlever la canule de Guédel et la rincer à l'eau de ville
- instiller chaque narine avec 2 cc de sérum physiologique
- aspirer les fosses nasales
- instiller l'oropharynx avec 5 cc de Bétadine ORL diluée
- aspirer l'oropharynx
- badigeonner successivement le palais, les gencives et la langue avec des bâtonnets ouatés ou des compresses imprégnées de Bétadine ORL diluée
- appliquer du glycérolé d'amidon sur les lèvres
- se laver les mains (lavage antiseptique)
Fréquence :
- toutes les 3 heures
REGLE + + + Avoir en permanence une canule de rechange au lit du malade
Fréquence :
- ler change en règle à la 48 ème heure sauf contre-indication médicale
- puis minimum 2 fois par semaine
Matériel :
- avoir le nécessaire d'intubation à portée de mains
- canule neuve ou désinfectée
- cordonnet large
- compresses stériles ou surgimousse
- lames de bistouri (sauf si surgimousse)
- seringue de 10 cc
- Xylocaïne spray
- Silkospray
- lampe électrique
- masque
- gants (stériles pour le 1 er change, non stériles ensuite)
- écarteurs de Farabeuf
- haricot
Méthode :
- ler change par le médecin après lavage chirurgical des mains, port de gants stériles et masque
- les autres changes : après lavage antiseptique des mains, port de gants non stériles et masque, en présence du médecin ou par le médecin chez les grands obèses
La canule doit être du diamètre le plus large possible accepté par la trachée.
Etapes :
- prévenir le patient
- mettre la Fi02 à 1
- préparer la canule : vérifier le ballonnet et lubrifier largement
- mettre le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension
- enlever les compresses sales (par un aide portant des gants non stériles)
- aspirer dans la trachée, autour de la plaie et dans la bouche
- nettoyer la plaie au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique
- couper le cordonnet de fixation
- dégonfler le ballonnet
- mettre en traction les fils de rappel inférieur et supérieur
- retirer la canule (laisser une petite sonde d'aspiration si l'on craint de perdre le trajet)
- aspirer l'orifice et la trachée si l'état du patient le permet
- mettre en place la nouvelle canule en tirant un peu vers le haut la peau au dessus de l'orifice, l'introduire tournée à 90° et la ramener ensuite sur la ligne médiane.
- reventiler le patient
- gonfler le ballonnet
- fixer la canule
- refaire le pansement (cf. soins locaux)
- remettre la Fi02 à sa valeur antérieure
- se laver les mains (lavage antiseptique)
EN CAS D'UTILISATION DE CANULE AVEC CHEMISE INTERNE CETTE DERNIERE DOIT ETRE NETTOYEE 2 FOIS PAR JOUR SELON LA MEME PROCEDURE QUE CI-DESSOUS
6 étapes à pratiquer dans le local prévu
Les étapes 1 à 4 sont réalisées avec masque et gants non stériles après lavage antiseptique des mains
1) Nettoyer : extérieur à la brosse Bétadinée stérile et intérieur par écouvillonage. Le but est de faire disparaître toute trace de matériel organique
2) Immerger 5 min dans l'Alkazyme
3) Rincer à l'eau de ville
4) Immerger 30 min dans l'Alkacid à 2 % (1 dose de 20 ml/L d'eau)
Les étapes 5 et 6 sont réalisées avec gants stériles et masque
5) Rincer à l'eau stérile
6) Sécher à l'air médical comprimé
Le conditionnement des canules se fera dans les boites métalliques prévues. Celles-ci auront été préalablement traitées selon la procédure ci-dessus.
X) MISE EN VENTILATION SPONTANEE
Mise en VS sur canule non fenêtrée
- position demi assise ou fauteuil
- aspirer dans la bouche et le pharynx si besoin
- dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
- mettre un aérosol/humidificateur ou un filtre Hygroflux
- mettre une sonde d'02 dans l'orifice de la canule ou branchée sur l'Hygroflux
Mise en VS sur canule fenêtrée (éventuellement canule parlante)
- position 1/2 assise ou fauteuil
- dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
- mettre une sonde d'02 nasale
- remettre la chemise interne avant chaque aspiration
Après vérification endoscopique (canule enlevée) au-dessus et en-dessous de l'orifice pour vérifier l'absence d'obstacle.
Patient parfaitement sevré non susceptible d'être opéré
3 étapes :
- lavage antiseptique des mains
- ablation après aspiration endotrachéale
- mise en place d'une compresse
NB : L'orifice peut se fermer en quelques heures, jamais en quelques minutes
Informer le patient d'un contrôle à distance (3-6 mois).
Ils surviennent surtout au cours et au décours de manipulations urgentes
• Pneumothorax éventuellement bilatéral
• Hémorragies : précoces par hémostase insuffisante ; tardives par érosion vasculaire
• Impossibilité de recanuler par mobilisation précoce des tissus pré-trachéaux qui recouvrent partiellement l'orifice.
• Fausse route
• Fistule trachéo-oesophagienne
• Emphysème sous-cutané cervical par expulsion incomplète de la canule ou fermeture cutanée trop serrée
• Bouchons
• Pneumopathie nosocomiale
• Déplacement de la canule
Dans tous les cas prévenir le médecin, préparer le matériel nécessaire au change de canule et le matériel d'intubation.
• Granulomes
• Sténoses
• Trachéomalacie