Protocole
Prise en charge des troubles trophiques
chez un patient vasculaire
Il s'agit le plus souvent d'une personne âgée fatiguée, dénutrie, algique et qui présente de nombreuses pathologies associées comme
· H. T. A.,
· Diabète,
· Cardiopathie.
Ces personnes ont subi de multiples hospitalisations et leurs troubles trophiques évoluent depuis de nombreux mois, voire depuis plusieurs années. La prise en charge de ces patients est très lourde car elle ne se limite pas uniquement à la réfection au quotidien des pansements mais elle nécessite une mobilisation de l'ensemble d'une équipe pour pallier les complications inhérentes à cette pathologie.
En effet, il sera nécessaire d'établir une surveillance globale de ces malades. Cette surveillance s'exercera sur :
1) L'ALIMENTATION
La douleur est un handicap à un bon appétit. L'alimentation des personnes âgées est souvent dépourvue de protéines indispensables à une bonne cicatrisation. Le port de prothèses dentaires qui ne sont pas toujours bien adaptées ne facilite pas une bonne alimentation. Les régimes diététiques sont, malheureusement, souvent contraires à leurs goûts.
Action
- Établissement d'une feuille de surveillance alimentaire.
- Pesée trois fois par semaine.
- Régime hyperprotidique et parfois, hypercalorique.
- Stimulation au moment des repas.
- Alimentation par sonde naso-gastrique en complément, sur prescription.
2) L'ÉLIMINATION
L'apparition d'une incontinence ou d'une infection urinaire est fréquente.
Une constipation chronique est à craindre, voire la formation d'un fécalome.
Action
- Hydratation.
- Courbe de la diurèse quotidienne.
- Surveillance bactériologique des urines sur prescription.
- Association de fibres dans l'alimentation.
- Surveillance de la fréquence des selles.
- Association d'un laxatif doux (par le médecin) aux antalgiques majeurs.
3) L'INTÉGRITÉ CUTANÉE
Ces patients, par leur pathologie, présentent un haut risque de formation d'escarres.
Action
- Prévention d'escarres plusieurs fois par jour.
- Changement de positions toutes les trois heures dès l'apparition de tâche sacrée. Décubitus latéral droit et gauche en alternance avec suppression complète de l'appui dorsal pendant quelques jours. Attention au pontage lors de l'installation.
- Mise au fauteuil précoce.
- Suppression des points d'appui fragilisés d'emblée, c'est-à-dire présence d'un petit coussin sous les pieds pour éviter les points d'appui talonnier.
- Cerceau bien positionner au pied du lit pour supprimer le poids des draps.
- Au fauteuil : jambes allongées reposant sur une chaise ; les talons étant dans le vide, soutenus par le petit coussin.
- Draps et alèse bien tendus sous le malade.
- Pose de matelas à eau.
4) HYGIÈNE
Par refus ou incapacité, ces patients nécessitent une suppléance complète de ce besoin.
Action
- Toilette au lit ou au lavabo.
- Hygiène des pieds et des espaces interdigitaux doit être parfaite. Bien sécher la peau après la toilette.
- Suppression de l'hyperkératose des pieds à l'aide du maniquick et graisser les pieds avec de la vaseline en tube pour les peaux sèches.
- Pas de pédicure intempestive.
- Nettoyage de toutes les petites plaies pouvant dégénérer
5) L'INFECTION
Ces patients sont souvent immunodéficients et leurs troubles trophiques sont infectés. L'infection est un facteur de retard de cicatrisation. Il existe de plus en plus de germes multirésistants qui, en cas de traitement, induisent un traitement A.T.B. en I.V. de longue durée. Ceci implique une hospitalisation plus longue et le risque d'apparition de complications. Il est donc indispensable d'éviter l'apparition de l'infection ou de la prévenir et surtout, d'empêcher son extension.
Action
- Surveillance de la température,
- Réfection quotidienne des pansements des troubles trophiques,
- Asepsie rigoureuse lors du pansement,
- Isolement des pansements porteurs de germes résistants par
• Une signalétique (pour information générale),
• La pose d'un absorbex entre l'américain et la bande si le pansement coule par un isolement de la literie sale dans un sac rouge si les draps sont tâchés,
• Un lavement impératif des mains du Personnel à la bétadine scrub à la sortie de la chambre,
• Une décontamination des instruments dans la chambre avant la sortie,
• Une fermeture hermétique du sac poubelle avant son élimination.
- Exposition de la plaie aux médecins dès l'apparition de lymphangite, de fusée, d'écoulements, etc., au moindre doute.
- Prélèvement bactériologique à J. 1 puis, une fois par semaine et en présence de tout écoulement suspect.
- Recherche, surtout pour les «pieds diabétiques», d'un trajet avec la pince à disséquer.
6) LA PSYCHOLOGIE
Une phase de renoncement apparaît très fréquemment chez ces personnes. Le soutien de la famille est important. Il faut prendre le temps de parler, de comprendre leur angoisse. Le syndrome douloureux majore ce phénomène de glissement. La vie leur semble s'arrêter avec la perte du membre. Un retour à une autonomie presque complète est, à leur avis, impossible.
7) LA DOULEUR
La douleur est très importante et induit de nombreuses complications. Elle peut également déguiser une détresse psychologique importante.
Action
- Dialogue avec le patient,
- Changement de position. Une bonne installation fait souvent disparaître une partie de la douleur.
- Massages,
- L'instauration d'un climat de confiance entre le patient et l'infirmière est primordial lors du pansement,
- Analyse du degré de la douleur pour en parler au médecin pour la prescription. L'empêche-t-elle de dormir ? Quand apparaît-elle ? Quelle est sa nature ? Etc.
- Pour les douleurs de décubitus nocturne, installer le malade dans son lit en position déclive (pied en bas).
- Le patient ne doit pas dormir les pieds en dehors du lit. Cette position antalgique majore l'insuffisance du retour veineux (oedème de déclivité) et aggrave l'ischémie,
- Attribution des antalgiques prescrits avant l'apparition de la douleur.
8) LA MOBILITE
Le maintien d'une bonne mobilité de ces personnes est une condition indispensable à un retour à une autonomie maximale. Une bonne installation initiale en postopératoire immédiat est indispensable. L'apparition de positions vicieuses est précoce . Il faut :
- Eviter les mises en flessum (il risque, d'une part d'oblitérer le pontage et, d'autre part, d'empêcher un appareillage ultérieur s'il se fixe pour les amputations),
- Combattre les positions qui peuvent comprimer le pontage (position décubitus latéral du même côté que le pontage), les rétractations complètes et les positions foetales.
Il faut savoir si cette position n'est pas induite par la douleur.
Action
- Antalgique à apprécier
- Ne pas mettre de petit coussin poche d'eau sous une articulation qui risque de favoriser l'apparition de flessum surtout pour les amputations de jambes.
- Kinésithérapie précoce à J. 1
- Mobilisation plusieurs fois par jour l'articulation intéressée.
- Pour les personnes ayant un fixateur externe, il faut éviter l'hyperextension de la jambe, la rotation interne du pied. Pour cela maintenir le genou légèrement fléchi grâce à une poche d'eau placée au niveau du creux poplité et, si besoin, maintenir l'axe du pied en l'appuyant sur un traversin.
- Pour les patients qui se couchent sur leur pontage, les « coincer » sur le côté opposé en installant un traversin dans leur dos.
9) MOBILISATION
La mobilisation ne doit pas avoir de conséquence sur la chirurgie,
Action
- Ne jamais remonter un malade porteur d'un pontage axillo fémoral en le tractant par les aisselles.
- Soulever le patient en le prenant par le dos et sous les fesses.
- Lors des pesées avec l'araignée, vérifier que les sangles ne compriment pas les pontages extra-anatorniques.