TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ADULTE
INTRODUCTION
· Les infections ostéo-articulaires sont dites :
- aiguës si elles durent depuis moins de 1 mois
- chroniques au-delà
· Les moyens diagnostiques sont nombreux : radiographie, scintigraphie, TDM, IRM, arthrographie.
· L’examen fondamental est l’isolement du germe : hémoculture, ponction articulaire, ponction-biopsie, biopsie chirurgicale.
· Dans les infections aiguês, un seul germe est le plus souvent isolé, dans les infections chroniques, l’infection est au contraire souvent polymicrobienne. Les prélèvements doivent être effectués en l’absence de tout traitement antibiotique depuis au moins 15 jours, s’il s’agit d’une infection chronique. On doit tout mettre en œuvre pour isoler le ou les germes.
1. Principes généraux :
La prise en charge d’une infection ostéo-articulaire comprend 2 aspects importants et intriqués :
- Le traitement chirurgical comprenant : immobilisation, ponction et/ou lavage articulaire, débridement, ablation de séquestres ou de matériel étranger, mise à plat d’un abcès, évacuation d’une collection sous-périostée. Et ce geste permet de réaliser les prélèvements
- Le traitement antibiotique instauré aussitôt les prélèvements réalisés.
2. Principes de base du traitement antibiotique:
a) L’antibiothérapie doit être adaptée selon le ou les antibiogrammes des bactéries responsables de l’infection.
b) Obtenir dans le site de l’infection des concentrations d’antibiotiques bactéricides
On utilisera des molécules ayant une bonne diffusion osseuse à fortes doses:
Fluoroquinolones B-lactamines Aminosides
Rifampicine Glycopeptides Inhibiteurs b-lactamase
Ac fusidique Phéncolés
Fosfomycine Cotrimoxazole
Lincosamides
Pour obtenir des concentrations recommandées, il est généralement nécessaire d’administrer les antibiotiques par voie veineuse pendant les 3-4 premières semaines, suivie d’un relais par voie orale
Pour les fluoroquinolones, la voie orale peut se faire d’emblée ou très rapidement.
c) Pour une meilleure efficacité et éviter l’émergence de résistants :
L’antibiothérapie initiale est en règle générale une association .
Rifampicine, fosfocine et acide fusidique ne doivent pas être utilisés en monothérapie
d) Durée :
Infection aiguë : association 3 à 6 semaines, relais oral 1-2 mois
Infection chronique : association 4-8 semaines, relais oral 2-3 mois
Spondilodiscite :association 1 mois puis relais oral au moins 2-3 mois
Infection sur matériel étranger laissé en place : entre 6 et 12 mois.
Bibliographie :
E.Pilly 2000, 17e édition, par l’APPIT.
Les Infections ostéo-articulaires. SOFCOT – 11/14 Novembre 1997.
Propositions thérapeutiques :
Germes | Première intention IV 3-6 semaines | Alternative | Relais oral 2-6 mois |
Staphylocoque métiS | OflocetÒ + RifadineÒ | -BristopenÒ + GentallineÒ - Oflocet Ò+ FucidineÒ - LincocineÒ+RifadineÒ | - OflocetÒ - BristopenÒ - PyostacineÒ ( si EryS) |
SAMR | SAMR ofloS, Rifamp S | | |
| OflocetÒ + RifadineÒ | | OflocetÒ +/-RifadineÒ |
SAMR ofloR | | | |
- VancocineÒ + RifadineÒ ou FucidineÒ ou FosfocineÒ - RifadineÒ +FucidineÒ | - FosfocineÒ + C3G ou RifadineÒ ou FucidineÒ | - PyostacineÒ ( si EryS ) + RifadineÒ ou FucidineÒ - FucidineÒ | |
Streptocoque Haemophilus | ClamoxylÒ +/- GentallineÒ | C3G | - ClamoxylÒ - PyostacineÒ |
Entérocoque | ClamoxylÒ +/- GentallineÒ (3 sem maxi) | Si allergie : VancocineÒ +/- Gentalline Ò | ClamoxylÒ Ou selon ATBg |
Entérobactéries | OflocetÒ + C3G ou GentallineÒ | OflocetÒ + FosfocineÒ | OflocetÒ |
P.aeruginosa | Fluoroquinolones S | | |
| - CifloxÒ + AzactamÒ - CifloxÒ + FortumÒ | | CifloxÒ |
Fluoroquinolones R Ou Allergie | | | |
-AzactamÒ + AmiklinÒ - FortumÒ + AmiklinÒ | FortumÒ + FosfocineÒ | Pas de relais oral | |
Anaérobies | Gram+ : | | |
| AugmentinÒ + RifadineÒ | LincocineÒ + RifadineÒ | idem |
Gram - : | | | |
FlaggylÒ ou AugmentinÒ +RifadineÒ | LincocineÒ + RifadineÒ | idem | |
Non documenté | C3G + FosfocineÒ | | |
Posologies :
Antibiotiques | Posologies (24 h) | Rythme d’administration | |
Voie veineuse | Voie orale | ||
B-lactamines : § Amoxicilline Oxacilline § Amox-Ac clavul § Claforan § Rocéphine § Aztréonam § Ceftazidime § Imipénème Aminosides : § Gentalline § Amikacine § Tobramycine Macrolides : § Erythromicine § Clindamycine § Pristinamycine Fluoroquinolones : § Ofloxacine § Ciprofloxacine Glycopeptides : § Vancomycine § Teicoplanine Autres : § Rifampicine § Fosfocine* § Ac fusidique § Métronidazole | 150 mg/kg 110 mg/kg 100 mg/kg 50 mg/kg 100 mg/kg 100 mg/kg 60 mg/kg 3-5 mg/kg 15 mg/kg 5 mg/kg 35 mg/kg 30 mg/kg 10 mg/kg ( 400mg) 10-15 mg/kg 30 mg/kg 6 mg/kg 20-30 mg/kg 150-200 mg/kg 25 mg/kg 25 mg/kg | 100 mg/kg 50 mg/kg 30 mg/kg 20 mg/kg 2-3 g/j idem 35 mg/kg 10-15 25 | 4 fois 3 fois 3 fois 1 fois 3 fois 3 fois 3 fois 1 fois 1-2 fois 1-2 fois 3 fois 3 fois 3 fois 2 fois 3 fois 4 fois ou perf continue après dose de charge 15 mg/kg 1 fois après dose de charge 6 mg/kg pendant 36 h 2 fois à jeun 3 fois 3 fois 3 fois |
· Attention à la charge en Na, 1gr apporte 14 mmoles de Na