SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE

RAPPORT D’ACTIVITE 1996

Le service de Réanimation comprend 16 lits, répartis en 2 unités de soins. Les grands brûlés, les nouveau-nés et les enfants, les post-opérés de chirurgie cardiaque, les patients de cardiologie sont pris en charge dans des unités de réanimation ou de soins intensifs distinctes.

Le C.H.D comprend 550 lits de court séjour et est fortement concurrencé dans son bassin d'attraction par 4 cliniques qui pratiquent la cardiologie, la cancérologie, la gynécologie-obstétrique, la médecine et la chirurgie.

1) Les mouvements de patients

	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996
entrées	744	638	655	641	727	713	789
décès (%)	129 (18)	111 (17)	136 (21)	120 (19)	134 (18)	150 (21)	156 (20)
journées	5080	4713	5147	5219	4557	4 044	4298
D.M.S (jours)	6.8	7.4	7.9	8.1	6.3	5.6	5.4
occupation (%)	87	81	88	89	78	69	74
IGS 1		12,6	13,8	12,8	12,4	12,4	12,1
oméga moyen		108,4	112,8	117,3	87,1	92,8	94.2
oméga/jour		14.7	14.4	14.4	13.9	16.4	16,8

Source DIM CHD

11) Admissions

789 admissions ont été effectuées pour 733 patients, dont 46 ont été admis à 2 reprises et 5 à 3 reprises, soit 2,51% de l'ensemble des patients admis au CHD en 1996. Ce nombre d'admissions est le plus élevé depuis 1983 et le deuxième en 20 ans d'activité du Service et le classe en 18 ème position / 34 services. Il est à comparer avec l'activité d'autres services: Pneumologie: 803, Néphrologie: 818, Cardiologie soins intensifs: 885, Gastroentérologie: 1027, Médecine polyvalente: 1069.

L'accroissement noté depuis 1991 (638 patients) se poursuit (+76 / 1995), en rapport pour partie avec la reprise des transplantations rénales en Mai 1996 (23 transplantations), l'activité de chirurgie cardiaque et le transfert régulier de patients mahorais depuis la création d'un service de réanimation à Mayotte, mais aussi avec une meilleure orientation des patients graves à partir du service des Urgences.

L'âge moyen des patients est égal à 48,4 ans, (CHD 35.6 ans) avec un sex ratio très fortement masculin (Réanimation = 1.97 vs CHD = 1.04), témoignant d'une forte surmorbidité masculine, liée à la traumatologie, aux pathologies respiratoires post-tabagiques et à l'alcoolisation.

Alors que le Service était au bord de l'asphyxie en 1992 et 1993, avec de forts taux d'occupation et des durées de séjour élevées, la tendance s'est inversée. La diminution de la durée de séjour s' est poursuivie pour atteindre un niveau qu'il sera difficile de dépasser (5,4 jours versus 6.5 jours pour le CHD), sauf à pouvoir disposer plus rapidement de places dans les services de Neurologie (1 à 2 jours d'attente), Rééducation fonctionnelle (4 à 5 jours d'attente) et Pneumologie (1 à 2 jours d'attente). La D.M.S médiane est égale à 3 jours.

Le taux d'occupation moindre (74%) autorise ainsi l'admission permanente de nouveaux patients, lorsque les autres services de Réanimation de l'île sont saturés, tout en laissant la possibilité de procéder à la désinfection régulière des chambres.

La baisse de la D.M.S peut recevoir plusieurs explications: sorties directes à domicile des insuffisants respiratoires appareillés (ARARR) et revus régulièrement en consultation de post-réanimation; sevrage respiratoire et trachéotomies plus précoces chez les insuffisants respiratoires chroniques; placement précoce des patients "tièdes" dans le service de Médecine Interne; moindre dépendance du Service en matière d'examens complémentaires tels échographie et épuration extra-rénale, critères plus stricts d'admission des patients; limitation de l'acharnement thérapeutique; recrutement en 1994 d'un 3ème praticien hospitalier, ancien chef de clinique de Pneumologie, puis d'un 4ème en 1996, cardio-réanimateur; meilleur accès au scanner; meilleure performance des laboratoires et peut-être un moindre taux d'infection nosocomiales?

Les fortes D.M.S (8 jours) et taux d'occupation (89%) des années 1992 et 1993 expliquent pour partie le moindre taux d'admission, le service ayant été à l'époque, vraisemblablement amené à refuser quelques patients par manque de place.

L'indice Oméga moyen qui reflète la charge moyenne en travail médical et paramédical pendant le séjour et qui dépend directement de la D.M.S à raison d'un minimum de 4 points par jour est logiquement en nette diminution depuis 3 ans. Il reste comparable à celui de l'année précédente (p>0.05), ainsi que l'indice de gravité simplifié qui reflète la gravité du patient et le pronostic de survie.

Par contre, l'indice Oméga journalier qui reflète la charge quotidienne en travail médical et paramédical (et donc l'intensité de travail), est plus élevé en 1995 et 1996, traduisant une plus grande charge de travail, répartie sur une durée de séjour plus courte (- 1 jour en 2 ans et - 2.7 jours en 4 ans).

Le taux de décès est comparable à celui de 1995, (différence non significative OR 1,08). Afin de limiter l'acharnement thérapeutique en admettant uniquement les patients susceptibles de retirer un avantage de leur passage en réanimation, les critères d'admission des patients dans le Service sont désormais écrits (annexe 1)

et plus stricts. Ils peuvent donc fausser l'interprétation des taux de mortalité, d'une année à l'autre.

12) Répartition journalière des admissions

	entrées	sorties
lundi	129	141
mardi	110	138
mercredi	113	118
jeudi	106	118
vendredi	128	115
samedi	93	96
dimanche	110	55

Le plus grand nombre d'entrées est réalisé à la veille et au lendemain des fins de semaine. Les sorties se font principalement en début de semaine, et plus rarement les samedi et dimanche. Il s'agit là d'un phénomène bien connu, correspondant à la rupture partielle de la continuité des soins dans la plupart des services d'hospitalisation.

13) Répartition mensuelle des admissions

Le pic d'admission se situe habituellement de juin à novembre, c'est à dire pendant la saison fraîche. Cette saison est propice aux décompensations des insuffisances respiratoires chroniques et à la survenue des pneumopathies aiguës chez les patients éthyliques.

14) Origine des patients

La plupart des patients proviennent de leur domicile ou de la voie publique, via le service des Urgences (493, 62%). Les transferts d'autres structures sanitaires représentent (%). Les mutations au sein de l'établissement, proviennent des Urgences (41), service Porte (37), Chirurgie Cardiaque (31), Chirurgie digestive (30), Pneumologie (20), Néphrologie (17), Cardiologie (14), Maternité/Gynécologie (15), Médecine interne/Dermatologie (9), Médecine polyvalente (8), Chirurgie orthopédique (8), Spécialités chirurgicales (7), Gastro-entérologie (6), Diabétologie (6), Chirurgie vasculaire (6), Urologie (5), Chirurgie infantile (4).

Les modes de sortie se font comme suit: mutation dans d'autres services du CHD (460, 58%), transfert dans d'autres établissement (126, 16%), retour à domicile hors décès (47, 6%), décès (156, 19,7%).

Les services de destination CHD sont: Chirurgie digestive (59), Cardiologie (48), Néphrologie (42), Pneumologie (38), Médecine polyvalente (33), service Porte (28), Neurologie (29), Médecine interne/Dermatologie (32), Gastro-entérologie (21), Chirurgie Cardiaque (20), Maternité/Gynécologie (20), Chirurgie orthopédique (17), Diabétologie (16), Rééducation fonctionnelle (10), Spécialités chirurgicales (9), Chirurgie vasculaire (7), Urologie (5), Chirurgie infantile (8).

Le Service fournit plus de patients aux autres services du CHD (460), qu'il n'en reçoit d'eux (291), jouant donc un rôle de recruteur pour le CHD. Tous les services sont largement débiteurs, sauf les Urgences et la Chirurgie Cardiaque, en raison d'un taux de décès important parmi les post-opérés compliqués.

2) La pathologie

21) Données générales

	Pathologie	Nb	%	Jours	%	DMS	Décès	%	IGS	Oméga moyen	Oméga /jour
1	surveillance post-opératoire	122	15%	585	14%	4,9	20	16%	12,13	99,24	20,36
2	insuff. resp. chron.décomp.	93	12%	680	16%	7,3	15	16%	11,50	119,50	16,37
3	état de mal épileptique	53	7%	438	10%	8,3	2	4%	10,45	92,73	11,22
4	intox. volont.non médicamen.	43	5%	156	4%	3,6	7	16%	10,71	67,79	18,69
5	pneumopathie	37	5%	356	8%	9,9	10	27%	13,03	145,19	14,68
6	état de mal asthmatique	34	4%	136	3%	4,0	0	0%	7,66	32,82	8,20
7	intox. volont. médicamenteuse	32	4%	75	2%	2,3	2	6%	8,06	33,25	14,19
8	insuff. ventriculaire gauche	30	4%	110	3%	3,8	5	17%	12,00	66,13	17,44
9	AVC	27	3%	97	2%	3,6	16	59%	14,00	61,04	16,99
10	septicémie SAI	23	3%	114	3%	5,0	13	57%	17,82	107,61	21,71
11	traumatisme non crânien	20	3%	148	3%	7,4	2	10%	7,60	192,75	26,05
12	arrêt cardiaque réanimé	18	2%	136	3%	6,7	8	44%	17,06	123,24	18,33
13	diabète coma/acidocétose	15	2%	33	1%	2,2	1	7%	16,13	18,47	8,39
14	traumatismes crâniens	13	2%	75	2%	5,8	3	23%	13,50	82,54	14,31
16	embolie pulmonaire	12	2%	62	1%	5,2	6	50%	15,18	81,67	15,81
15	sho-shin béri-béri	12	2%	29	1%	2,4	0	0%	12,82	15,50	6,41
17	pancréatite aiguë	11	1%	104	2%	5,0	3	27%	13,09	146,09	29,22
19	insuffisance rénale aiguë	11	1%	55	1%	3,3	3	27%	13,10	84,27	25,75
18	choc hypovolémique	11	1%	36	1%	9,5	4	36%	16,00	65,55	6,93
20	méningites	10	1%	85	2%	10,6	1	10%	8,89	161,00	15,15
21	troubles mentaux liés à l'alcool	9	1%	22	1%	2,4	0	0%	10,00	38,33	15,68
22	hémo/pneumoth. traumatique	8	1%	52	1%	6,5	1	13%	5,75	115,50	17,77
23	infarctus du myocarde	8	1%	24	1%	3,0	5	63%	21,25	60,75	20,25
25	tuberculose pulmonaire	7	1%	37	1%	5,3	3	43%	13,86	91,00	17,22
24	hémorragie de la grossesse	7	1%	10	0%	1,4	0	0%	7,71	17,14	12,00
27	tumeurs malignes	5	1%	41	1%	8,2	2	40%	10,60	132,60	16,17
28	coma hypo. non diabétique	5	1%	24	1%	4,8	1	20%	13,40	74,80	15,58
26	hémorragie digestive	5	1%	17	0%	3,4	3	60%	16,60	61,20	18,00
33	phlébite intra-crânienne	4	1%	49	1%	12,3	0	0%	11,50	231,25	18,88
29	choc cardiogénique	4	1%	5	0%	2,0	3	75%	18,00	54,50	27,25
32	noyade	4	1%	10	0%	2,5	0	0%	5,25	35,00	14,00
30	éclampsie	4	1%	8	0%	1,3	0	0%	6,25	32,00	25,60
34	épanchement pleural	4	1%	11	0%	2,8	0	0%	4,50	25,00	9,09
39	paludisme (P. falciparum)	3	0%	64	1%	4,0	0	0%	9,67	214,67	53,67
40	péritonite aiguë	3	0%	18	0%	2,7	1	33%	19,00	116,67	43,75
38	VIH, infection, parasitose	3	0%	12	0%	4,3	1	33%	13,00	97,50	22,50
37	acidose sévère	3	0%	18	0%	6,0	0	0%	12,00	80,00	13,33
46	fibrose pulmonaire	3	0%	13	0%	21,3	1	33%	10,67	65,33	3,06
41	coma SAI	3	0%	8	0%	6,0	0	0%	12,00	40,67	6,78
36	leptospirose	3	0%	9	0%	3,0	0	0%	8,67	35,67	11,89
35	pneumothorax spontané	3	0%	7	0%	2,3	0	0%	5,00	24,00	10,29
53	tétanos	2	0%	86	2%	43,0	0	0%	0,00	873,50	20,31
45	syndrome de Guillain-Barré	2	0%	51	1%	25,5	0	0%	10,00	332,50	13,04
31	pathologie mitrale	2	0%	8	0%	1,0	1	50%	12,50	92,50	92,50
52	encéphalite virale	2	0%	8	0%	4,0	1	50%	13,50	87,00	21,75
50	dystrophie musculaire	2	0%	7	0%	3,5	0	0%		51,50	14,71
47	choc / anesthésie	2	0%	3	0%	4,0	0	0%	14,50	45,00	11,25
42	anémie sévère	2	0%	6	0%	3,0	0	0%	9,50	18,00	6,00
44	gastro-entérite sévère	2	0%	5	0%	2,5	0	0%	12,50	12,50	5,00
49	hypokaliémie	2	0%	3	0%	1,5	0	0%	8,00	8,00	5,33
48	effet indésirable médicament	2	0%	2	0%	1,5	0	0%	6,50	6,00	4,00
43	C.I.V.D.	2	0%	2	0%	1,0	0	0%	6,00	4,50	4,50
55	embolie graisseuse	1	0%	8	0%	8,0	0	0%	17,00	98,00	12,25
56	fibrillation ventriculaire	1	0%	1	0%	1,0	1	100%	22,00	59,00	59,00
57	anévrisme aorte abdo rompu	1	0%	1	0%	1,0	1	100%	29,00	49,00	49,00
58	gangrène gazeuse	1	0%	1	0%	1,0	1	100%	12,00	18,00	18,00
60	cholécystite aiguë	1	0%	1	0%	1,0	0	0%	17,00	11,00	11,00
61	carence facteur VIII	1	0%	1	0%	1,0	0	0%	6,00	11,00	11,00
54	coup de chaleur	1	0%	1	0%	1,0	1	100%	29,00	10,00	10,00
59	hépatite virale, coma	1	0%	2	0%	2,0	0	0%	2,00	9,00	4,50
	Autres pathologies	38	5%	164	4%	4,6	9	24%	10,89	82,03	18,01
	Total	793		4330		5,5	157		12,10	91,70	16,79

22) Classification par fréquence

	Pathologie	Nb	%	Jours	DMS
1	surveillance post-opératoire	122	15%	585	4,9
2	insuff.respiratoire chronique décompensée	93	12%	680	7,3
3	intoxication volontaire	75	9%	156	3,6
4	état de mal épileptique	53	7%	438	8,3
5	pneumopathie aiguë	37	5%	356	9,9
6	état de mal asthmatique	34	4%	136	4,0
7	insuffisance ventriculaire gauche	30	4%	110	3,8
8	AVC	27	3%	97	3,6
9	septicémie SAI	23	3%	114	5,0
10	traumatisme non crânien	20	3%	148	7,4
11	arrêt cardiaque réanimé	18	2%	136	6,7
12	diabète coma ou acidocétose	15	2%	33	2,2
13	traumatismes crâniens	13	2%	75	5,8
14	embolie pulmonaire	12	2%	62	5,2
15	sho-shin béri-béri	12	2%	29	2,4
16	pancréatite aiguë	11	1%	104	5,0
17	insuffisance rénale aiguë	11	1%	55	3,3
18	choc hypovolémique	11	1%	36	9,5
19	méningites	10	1%	85	10,6
20	troubles mentaux liés à l'alcool	9	1%	22	2,4
21	hémothorax/pneumothorax traumatique	8	1%	52	6,5
22	infarctus du myocarde	8	1%	24	3,0
23	tuberculose pulmonaire	7	1%	37	5,3
24	hémorragie de la grossesse	7	1%	10	1,4
25	tumeurs malignes	5	1%	41	8,2
26	coma hypoglycémique non diabétique	5	1%	24	4,8
27	hémorragie digestive	5	1%	17	3,4
28	phlébite intracrânienne	4	1%	49	12,3
29	choc cardiogénique	4	1%	5	2,0
30	noyade	4	1%	10	2,5
31	éclampsie	4	1%	8	1,3
32	épanchement pleural	4	1%	11	2,8
33	paludisme (P. falciparum)	3	0%	64	4,0
34	péritonite aiguë	3	0%	18	2,7
35	VIH, infection, parasitose	3	0%	12	4,3
36	acidose sévère	3	0%	18	6,0
37	fibrose pulmonaire	3	0%	13	21,3
38	coma SAI	3	0%	8	6,0
39	leptospirose	3	0%	9	3,0
40	pneumothorax spontané	3	0%	7	2,3
41	tétanos	2	0%	86	43,0
42	syndrome de Guillain-Barré	2	0%	51	25,5
43	pathologie mitrale	2	0%	8	1,0
44	encéphalite virale	2	0%	8	4,0
45	dystrophie musculaire	2	0%	7	3,5
46	choc / anesthésie	2	0%	3	4,0
47	anémie sévère	2	0%	6	3,0
48	gastro-entérite sévère	2	0%	5	2,5
49	hypokaliémie	2	0%	3	1,5
50	effet indésirable d'un médicament	2	0%	2	1,5
51	C.I.V.D.	2	0%	2	1,0
52	embolie graisseuse	1	0%	8	8,0
53	fibrillation ventriculaire	1	0%	1	1,0
54	anévrisme aorte abdominale rompu	1	0%	1	1,0
55	gangrène gazeuse	1	0%	1	1,0
56	cholécystite aiguë	1	0%	1	1,0
57	carence facteur VIII	1	0%	1	1,0
58	coup de chaleur	1	0%	1	1,0
59	hépatite virale, coma	1	0%	2	2,0
	Autres pathologies	34	4%	164	4,6

Le classement est des principales pathologies est globalement inchangé depuis plusieurs années.

Les post-opérés. Prise en charge de 122 post-opérés (15 décès soit 12.4 %). Prise en charge de 27 patients de chirurgie cardiaque (sur les 248 patients opérés par ce service, (soit 10,6%), grevée d' une forte mortalité (11 décès soit 41%).

Les post-opérés représentent 15% de l'ensemble des patients, 9% (71) si on exclue les patients de chirurgie cardiaque et les greffés rénaux (23). Cette proportion tombe à moins de 8%, si on exclue les patients extérieurs au CHD (20). L'activité de chirurgie générale du CHD sur des patients nécessitant la Réanimation, se maintient donc à un niveau faible et repose quasi exclusivement sur le service de chirurgie II.

Les insuffisances respiratoires chroniques sont nombreuses et souvent méconnues du patient, de son entourage et du médecin traitant. Elles sont le plus souvent en relation avec un tabagisme important (B.P.C.O.). Le nombre de pneumologues est encore très insuffisant à la Réunion comme en témoigne également le nombre important de patients admis pour état de mal asthmatique.

Les tentatives de suicides représentent 79 admissions tout-venant (10.3%), dont 75 tentatives par ingestion de produits divers et 9 décès. Les traditionnelles intoxications par chloralose viennent en tête (27 cas), suivies par les ingestions d'organo-phosphorés (9 cas dont 6 mortels), de soude caustique et d'acides (7 cas dont 1 mortel). Signalons 2 décès par ingestion de Nivaquine. A noter deux tentatives par défenestration (1 décès), une par noyade et une par pendaison.

Les états de mal épileptiques sont très souvent associés à un alcoolisme chronique et à une mauvaise compliance au traitement.

23) Classification par nombre de journées d'hospitalisation

	Pathologie	Jours	%	DMS	Nb
1	insuff. resp. chronique décompensée	680	16%	7,3	93
2	surveillance post-opératoire	585	14%	4,9	122
3	état de mal épileptique	438	10%	8,3	53
4	pneumopathie	356	8%	9,9	37
5	intox. volontaire	231	5%	3,08	75
6	traumatisme	223	3%	6,75	33
7	état de mal asthmatique	136	3%	4	34
7	arrêt cardiaque réanimé avec succès	136	3%	6,7	18
9	septicémie SAI	114	3%	5	23
10	insuffisance ventriculaire gauche	110	3%	3,8	30
11	pancréatite aiguë	104	2%	5	11
12	AVC	97	2%	3,6	27
13	tétanos	86	2%	43	2
14	méningite	85	2%	10,6	10
15	paludisme (P. falciparum)	64	1%	4	3
16	embolie pulmonaire	62	1%	5,2	12
17	insuffisance rénale aiguë	55	1%	3,3	11
18	hémo./pneumothorax traumatique	52	1%	6,5	8
19	syndrome de Guillain-Barré	51	1%	25,5	2
20	phlébite intracrânienne	49	1%	12,3	4
21	tumeurs malignes	41	1%	8,2	5
22	tuberculose pulmonaire	37	1%	5,3	7
23	choc hypovolémique	36	1%	9,5	11
24	diabète coma ou acidocétose	33	1%	2,2	15
25	sho-shin béri-béri	29	1%	2,4	12
26	infarctus du myocarde	24	1%	3	8
26	coma hypoglycémique non diabétique	24	1%	4,8	5
28	troubles mentaux liés à l'alcool	22	1%	2,4	9

Le classement est des principales pathologies est globalement inchangé depuis plusieurs années et rend compte de la forte proportion de patients recevant une ventilation artificielle et une neurosédation.

Les traumatisés se répartissent dans 2 catégories: post-opérés et traumatisés.

24) Classification par gravité (Indice de gravité 1)

	Pathologie	IGS 1	Nb	Décès	%Décès	DMS	Oméga
1	anévrisme aorte abdominale rompu	29,00	1	1	100%	1,0	49,00
2	coup de chaleur	29,00	1	1	100%	1,0	60,00
3	fibrillation ventriculaire	22,00	1	1	100%	1,0	59,00
4	infarctus du myocarde	21,25	8	5	63%	3,0	60,75
5	péritonite aiguë	19,00	3	1	33%	2,7	116,67
6	choc cardiogénique	18,00	4	3	75%	2,0	54,50
7	septicémie SAI	17,82	23	13	57%	5,0	107,61
8	arrêt cardiaque réanimé	17,06	18	8	44%	6,7	123,24
9	embolie graisseuse	17,00	1	0	0%	8,0	98,00
10	cholécystite aiguë	17,00	1	0	0%	1,0	11,00
11	hémorragie digestive	16,60	5	3	60%	3,4	61,20
12	diabète coma ou acidocétose	16,13	15	1	7%	2,2	18,47
13	choc hypovolémique	16,00	11	4	36%	9,5	65,55
14	tétanos	16,00	2	0	0%	43,0	873,50
15	embolie pulmonaire	15,18	12	6	50%	5,2	81,67
16	choc / anesthésie	14,50	2	0	0%	4,0	45,00
17	AVC	14,00	27	16	59%	3,6	61,04
18	tuberculose pulmonaire	13,86	7	3	43%	5,3	91,00
19	traumatismes crâniens	13,50	13	3	23%	5,8	82,54
20	encéphalite virale	13,50	2	1	50%	4,0	87,00
21	coma hypoglycémique non diabétique	13,40	5	1	20%	4,8	74,80
22	insuffisance rénale aiguë	13,10	11	3	27%	3,3	84,27
23	pancréatite aiguë	13,09	11	3	27%	5,0	146,09
24	pneumopathie	13,03	37	10	27%	9,9	145,19
25	VIH, infection, parasitose	13,00	3	1	33%	4,3	97,50
26	sho-shin béri-béri	12,82	12	0	0%	2,4	15,50
27	pathologie mitrale	12,50	2	1	50%	1,0	92,50
28	gastro-entérite sévère	12,50	2	0	0%	2,5	12,50
29	surveillance post-opératoire	12,13	122	20	16%	4,9	99,24
30	insuffisance ventriculaire gauche	12,00	30	5	17%	3,8	66,13
31	acidose sévère	12,00	3	0	0%	6,0	80,00
32	coma SAI	12,00	3	0	0%	6,0	40,67
33	gangrène gazeuse	12,00	1	1	100%	1,0	18,00
34	insuff.resp.chronique décompensée	11,50	93	15	16%	7,3	119,50
35	phlébite intracrânienne	11,50	4	0	0%	12,3	231,25
36	intox. volontaire non médicamenteuse	10,71	43	7	16%	3,6	67,79
37	fibrose pulmonaire	10,67	3	1	33%	21,3	65,33
38	tumeurs malignes	10,60	5	2	40%	8,2	132,60
39	état de mal épileptique	10,45	53	2	4%	8,3	92,73
40	troubles mentaux liés à l'alcool	10,00	9	0	0%	2,4	38,33
41	syndrome de Guillain-Barré	10,00	2	0	0%	25,5	332,50
42	paludisme (P. falciparum)	9,67	3	0	0%	4,0	214,67
43	anémie sévère	9,50	2	0	0%	3,0	18,00
44	méningite	8,89	10	1	10%	10,6	161,00
45	leptospirose	8,67	3	0	0%	3,0	35,67
46	intoxication volontaire médicamenteuse	8,06	32	2	6%	2,3	33,25
47	hypokaliémie	8,00	2	0	0%	1,5	8,00
48	hémorragie de la grossesse	7,71	7	0	0%	1,4	17,14
49	état de mal asthmatique	7,66	34	0	0%	4,0	32,82
50	traumatisme non crânien	7,60	20	2	10%	7,4	192,75
51	effet indésirable d'un médicament	6,50	2	0	0%	1,5	6,00
52	éclampsie	6,25	4	0	0%	1,3	32,00
53	C.I.V.D.	6,00	2	0	0%	1,0	4,50
54	carence facteur VIII	6,00	1	0	0%	1,0	11,00
55	hémothorax/pneumothorax traumatique	5,75	8	1	13%	6,5	115,50
56	noyade	5,25	4	0	0%	2,5	35,00
57	pneumothorax spontané	5,00	3	0	0%	2,3	24,00
58	épanchement pleural	4,50	4	0	0%	2,8	25,00
59	hépatite virale, coma	2,00	1	0	0%	2,0	9,00
60	dystrophie musculaire		2	0	0%	3,5	51,50

L'indice de gravité simplifié (IGS 1) traduit la gravité moyenne des patients et s'établit d'après le recueil des 14 paramètres les plus péjoratifs au cours des 24 premières heures d'hospitalisation. On admet que la valeur de l'IGS est directement corrélée avec la probabilité de mortalité et que la survie est très rare au-delà d'un IGS supérieur à 25 (exception faite des troubles métaboliques, type acidocétose diabétique). Ceci se vérifie parfaitement dans le tableau ci-dessus.

L'IGS 1 est comparable à celui de l'année précédente (p>0.05), traduisant la prise en charge de patients de gravité équivalente.

25) Classification par gravité (taux de décès)

	Pathologie	Décès %	Décès Nb	cas	DMS	IGS	Oméga
1	fibrillation ventriculaire	100%	1	1	1,0	22,00	59,00
1	anévrysme aorte abdominale rompu	100%	1	1	1,0	29,00	49,00
1	gangrène gazeuse	100%	1	1	1,0	12,00	18,00
1	coup de chaleur	100%	1	1	1,0	29,00	10,00
5	choc cardiogénique	75%	3	4	2,0	18,00	54,50
6	infarctus du myocarde	63%	5	8	3,0	21,25	60,75
7	hémorragie digestive	60%	3	5	3,4	16,60	61,20
8	AVC	59%	16	27	3,6	14,00	61,04
9	septicémie SAI	57%	13	23	5,0	17,82	107,61
10	embolie pulmonaire	50%	6	12	5,2	15,18	81,67
11	pathologie mitrale	50%	1	2	1,0	12,50	92,50
12	encéphalite virale	50%	1	2	4,0	13,50	87,00
13	arrêt cardiaque réanimé	44%	8	18	6,7	17,06	123,24
14	tuberculose pulmonaire	43%	3	7	5,3	13,86	91,00
15	tumeurs malignes	40%	2	5	8,2	10,60	132,60
16	choc hypovolémique	36%	4	11	9,5	16,00	65,55
17	péritonite aiguë	33%	1	3	2,7	19,00	116,67
18	VIH, infection, parasitose	33%	1	3	4,3	13,00	97,50
19	fibrose pulmonaire	33%	1	3	21,3	10,67	65,33
20	pancréatite aiguë	27%	3	11	5,0	13,09	146,09
21	insuffisance rénale aiguë	27%	3	11	3,3	13,10	84,27
22	pneumopathie	27%	10	37	9,9	13,03	145,19
23	traumatises crâniens	23%	3	13	5,8	13,50	82,54
24	coma hypoglycémique non diabétique	20%	1	5	4,8	13,40	74,80
25	insuffisance ventriculaire gauche	17%	5	30	3,8	12,00	66,13
26	surveillance post-opératoire	16%	20	122	4,9	12,13	99,24
27	intox. volontaire non médicamenteuse	16%	7	43	3,6	10,71	67,79
28	insuff. respi. chronique décompensée	16%	15	93	7,3	11,50	119,50
29	hémo./pneumothorax traumatique	13%	1	8	6,5	5,75	115,50
30	traumatisme non crânien	10%	2	20	7,4	7,60	192,75
31	méningites	10%	1	10	10,6	8,89	161,00
32	diabète coma ou acidocétose	7%	1	15	2,2	16,13	18,47
33	intox. volontaire médicamenteuse	6%	2	32	2,3	8,06	33,25
34	état de mal épileptique	4%	2	53	8,3	10,45	92,73
35	état de mal asthmatique	0%	0	34	4,0	7,66	32,82
36	sho-shin béri-béri	0%	0	12	2,4	12,82	15,50
37	troubles mentaux liés à l'alcool	0%	0	9	2,4	10,00	38,33
38	hémorragie de la grossesse	0%	0	7	1,4	7,71	17,14
39	phlébite intracrânienne	0%	0	4	12,3	11,50	231,25
40	noyade	0%	0	4	2,5	5,25	35,00
41	éclampsie	0%	0	4	1,3	6,25	32,00
42	épanchement pleural	0%	0	4	2,8	4,50	25,00
43	paludisme (P. falciparum)	0%	0	3	4,0	9,67	214,67
44	acidose sévère	0%	0	3	6,0	12,00	80,00
45	coma SAI	0%	0	3	6,0	12,00	40,67
46	leptospirose	0%	0	3	3,0	8,67	35,67
47	pneumothorax spontané	0%	0	3	2,3	5,00	24,00
48	tétanos	0%	0	2	43,0	0,00	873,50
49	syndrome de Guillain-Barré	0%	0	2	25,5	10,00	332,50
50	dystrophie musculaire	0%	0	2	3,5		51,50
51	choc / anesthésie	0%	0	2	4,0	14,50	45,00
52	anémie sévère	0%	0	2	3,0	9,50	18,00
53	gastro-entérite sévère	0%	0	2	2,5	12,50	12,50
54	hypokaliémie	0%	0	2	1,5	8,00	8,00
55	effet indésirable d'un médicament	0%	0	2	1,5	6,50	6,00
56	C.I.V.D.	0%	0	2	1,0	6,00	4,50
57	embolie graisseuse	0%	0	1	8,0	17,00	98,00
58	cholécystite aiguë	0%	0	1	1,0	17,00	11,00
59	carence facteur VIII	0%	0	1	1,0	6,00	11,00
60	hépatite virale, coma	0%	0	1	2,0	2,00	9,00

Certaines pathologies placent les patients au-dessus de toute ressource thérapeutique. Les patients qui sont récusés par le Service appartiennent le plus souvent à ces catégories.

26) Classification par durée moyenne de séjour

	Pathologie	DMS	Nb	Journées	Oméga
1	tétanos	43,0	2	86	873,50
2	syndrome de Guillain-Barré	25,5	2	51	332,50
3	fibrose pulmonaire	21,3	3	13	65,33
4	phlébite intracrânienne	12,3	4	49	231,25
5	méningites	10,6	10	85	161,00
6	pneumopathie	9,9	37	356	145,19
7	choc hypovolémique	9,5	11	36	65,55
8	état de mal épileptique	8,3	53	438	92,73
9	tumeurs malignes	8,2	5	41	132,60
10	embolie graisseuse	8,0	1	8	98,00
11	traumatisme non crânien	7,4	20	148	192,75
12	insuff. respi.chronique décompensée	7,3	93	680	119,50
13	arrêt cardiaque réanimé	6,7	18	136	123,24
14	hémothorax/pneumothorax traumatique	6,5	8	52	115,50
15	acidose sévère	6,0	3	18	80,00
16	coma SAI	6,0	3	8	40,67
17	traumatismes crâniens	5,8	13	75	82,54
18	tuberculose pulmonaire	5,3	7	37	91,00
19	embolie pulmonaire	5,2	12	62	81,67
20	pancréatite aiguë	5,0	11	104	146,09
21	septicémie SAI	5,0	23	114	107,61
22	surveillance post-opératoire	4,9	122	585	99,24
23	coma hypoglycémique non diabétique	4,8	5	24	74,80
24	VIH, infection, parasitose	4,3	3	12	97,50
25	état de mal asthmatique	4,0	34	136	32,82
26	paludisme (P. falciparum)	4,0	3	64	214,67
27	encéphalite virale	4,0	2	8	87,00
28	choc / anesthésie	4,0	2	3	45,00
29	insuffisance ventriculaire gauche	3,8	30	110	66,13
30	intox. volontaire non médicamenteuse	3,6	43	156	67,79
31	AVC	3,6	27	97	61,04
32	dystrophie musculaire	3,5	2	7	51,50
33	hémorragie digestive	3,4	5	17	61,20
34	insuffisance rénale aiguë	3,3	11	55	84,27
35	infarctus du myocarde	3,0	8	24	60,75
36	leptospirose	3,0	3	9	35,67
37	anémie sévère	3,0	2	6	18,00
38	épanchement pleural	2,8	4	11	25,00
39	péritonite aiguë	2,7	3	18	116,67
40	noyade	2,5	4	10	35,00
41	gastroentérite sévère	2,5	2	5	12,50
42	troubles mentaux liés à l'alcool	2,4	9	22	38,33
43	sho-shin béri-béri	2,4	12	29	15,50
44	intox. volontaire médicamenteuse	2,3	32	75	33,25
45	pneumothorax spontané	2,3	3	7	24,00
46	diabète coma ou acidocétose	2,2	15	33	18,47
47	choc cardiogénique	2,0	4	5	54,50
48	hépatite virale, coma	2,0	1	2	9,00
49	hypokaliémie	1,5	2	3	8,00
50	effet indésirable d'un médicament	1,5	2	2	6,00
51	hémorragie de la grossesse	1,4	7	10	17,14
52	éclampsie	1,3	4	8	32,00

Classement habituel, compte-tenu de l'évolution naturellement longue de certaines pathologies, non influencées par la réanimation (tétanos, syndrome de Guillain-Barré).

27) Classification par charge globale de travail (oméga moyen)

	Pathologie	Oméga	Journées	Nb	DMS	Oméga/ jour
1	tétanos	873,5	86	2	43	20,31
2	syndrome de Guillain-Barré	332,5	51	2	25,5	13,04
3	phlébite intracrânienne	231,25	49	4	12,3	18,88
4	paludisme (P. falciparum)	214,67	64	3	4	53,67
5	traumatisme non crânien	192,75	148	20	7,4	26,05
6	méningites	161	85	10	10,6	15,15
7	pancréatite aiguë	146,09	104	11	5	29,22
8	pneumopathie	145,19	356	37	9,9	14,68
9	tumeurs malignes	132,6	41	5	8,2	16,17
10	arrêt cardiaque réanimé	123,24	136	18	6,7	18,33
11	insuff. respir. chronique décompensée	119,5	680	93	7,3	16,37
12	péritonite aiguë	116,67	18	3	2,7	43,75
13	hémo./pneumothorax traumatique	115,5	52	8	6,5	17,77
14	septicémie SAI	107,61	114	23	5	21,71
15	surveillance post-opératoire	99,24	585	122	4,9	20,36
16	embolie graisseuse	98	8	1	8	12,25
17	VIH, infection, parasitose	97,5	12	3	4,3	22,5
18	état de mal épileptique	92,73	438	53	8,3	11,22
19	pathologie mitrale	92,5	8	2	1	92,5
20	tuberculose pulmonaire	91	37	7	5,3	17,22
21	encéphalite virale	87	8	2	4	21,75
22	insuffisance rénale aiguë	84,27	55	11	3,3	25,75
23	traumatismes crâniens	82,54	75	13	5,8	14,31
24	embolie pulmonaire	81,67	62	12	5,2	15,81
25	acidose sévère	80	18	3	6	13,33
26	coma hypoglycémique non diabétique	74,8	24	5	4,8	15,58
27	intox. volontaire non médicamenteuse	67,79	156	43	3,6	18,69
28	insuffisance ventriculaire gauche	66,13	110	30	3,8	17,44
29	choc hypovolémique	65,55	36	11	9,5	6,93
30	fibrose pulmonaire	65,33	13	3	21,3	3,06
31	hémorragie digestive	61,2	17	5	3,4	18
32	AVC	61,04	97	27	3,6	16,99
33	infarctus du myocarde	60,75	24	8	3	20,25
34	fibrillation ventriculaire	59	1	1	1	59
35	choc cardiogénique	54,5	5	4	2	27,25
36	dystrophie musculaire	51,5	7	2	3,5	14,71
37	anévrisme aorte abdominale rompu	49	1	1	1	49
38	choc / anesthésie	45	3	2	4	11,25
39	coma SAI	40,67	8	3	6	6,78
40	troubles mentaux liés à l'alcool	38,33	22	9	2,4	15,68
41	leptospirose	35,67	9	3	3	11,89
42	noyade	35	10	4	2,5	14
43	intox. volontaire médicamenteuse	33,25	75	32	2,3	14,19
44	état de mal asthmatique	32,82	136	34	4	8,2
45	éclampsie	32	8	4	1,3	25,6
46	épanchement pleural	25	11	4	2,8	9,09
47	pneumothorax spontané	24	7	3	2,3	10,29
48	diabète coma ou acidocétose	18,47	33	15	2,2	8,39
49	anémie sévère	18	6	2	3	6
50	gangrène gazeuse	18	1	1	1	18
51	hémorragie de la grossesse	17,14	10	7	1,4	12
52	sho-shin béri-béri	15,5	29	12	2,4	6,41
53	gastro-entérite sévère	12,5	5	2	2,5	5
54	cholécystite aiguë	11	1	1	1	11
55	carence facteur VIII	11	1	1	1	11
56	coup de chaleur	10	1	1	1	10
57	hépatite virale, coma	9	2	1	2	4,5
58	hypokaliémie	8	3	2	1,5	5,33
59	effet indésirable d'un médicament	6	2	2	1,5	4
60	C.I.V.D.	4,5	2	2	1	4,5

28) Classification par charge journalière de travail (oméga journalier)

	Pathologie	Oméga / jour	Nb	Jours	DMS	IGS
1	pathologie mitrale	92,5	2	8	1	12,5
2	fibrillation ventriculaire	59	1	1	1	22
3	paludisme (P. falciparum)	53,67	3	64	4	9,67
4	anévrisme aorte abdo. rompu	49	1	1	1	29
5	péritonite aiguë	43,75	3	18	2,7	19
6	pancréatite aiguë	29,22	11	104	5	13,09
7	choc cardiogénique	27,25	4	5	2	18
8	traumatisme non crânien	26,05	20	148	7,4	7,6
9	insuffisance rénale aiguë	25,75	11	55	3,3	13,1
10	éclampsie	25,6	4	8	1,3	6,25
11	VIH, infection, parasitose	22,5	3	12	4,3	13
12	encéphalite virale	21,75	2	8	4	13,5
13	septicémie SAI	21,71	23	114	5	17,82
14	surv. post-opératoire	20,36	122	585	4,9	12,13
15	tétanos	20,31	2	86	43	16
16	infarctus du myocarde	20,25	8	24	3	21,25
17	phlébite intracrânienne	18,88	4	49	12,3	11,5
18	intox. vol. non médicamenteuse	18,69	43	156	3,6	10,71
19	arrêt cardiaque réanimé	18,33	18	136	6,7	17,06
20	hémorragie digestive	18	5	17	3,4	16,6
20	gangrène gazeuse	18	1	1	1	12
22	hémothorax/pneumothorax traum.	17,77	8	52	6,5	5,75
23	insuffisance ventriculaire gauche	17,44	30	110	3,8	12
24	tuberculose pulmonaire	17,22	7	37	5,3	13,86
25	AVC	16,99	27	97	3,6	14
26	insuf. respi. chronique décomp.	16,37	93	680	7,3	11,5
27	tumeurs malignes	16,17	5	41	8,2	10,6
28	embolie pulmonaire	15,81	12	62	5,2	15,18
29	troubles mentaux liés à l'alcool	15,68	9	22	2,4	10
30	coma hypo. non diabétique	15,58	5	24	4,8	13,4
31	méningites	15,15	10	85	10,6	8,89
32	dystrophie musculaire	14,71	2	7	3,5
33	pneumopathie	14,68	37	356	9,9	13,03
34	traumatismes crâniens	14,31	13	75	5,8	13,5
35	intox. volontaire médicamenteuse	14,19	32	75	2,3	8,06
36	noyade	14	4	10	2,5	5,25
37	acidose sévère	13,33	3	18	6	12
38	syndrome de Guillain-Barré	13,04	2	51	25,5	10
39	embolie graisseuse	12,25	1	8	8	17
40	hémorragie de la grossesse	12	7	10	1,4	7,71
41	leptospirose	11,89	3	9	3	8,67
42	choc / anesthésie	11,25	2	3	4	14,5
43	état de mal épileptique	11,22	53	438	8,3	10,45
44	cholécystite aiguë	11	1	1	1	17
45	carence facteur VIII	11	1	1	1	6
46	pneumothorax spontané	10,29	3	7	2,3	5
47	coup de chaleur	10	1	1	1	29
48	épanchement pleural	9,09	4	11	2,8	4,5
49	diabète coma ou acidocétose	8,39	15	33	2,2	16,13
50	état de mal asthmatique	8,2	34	136	4	7,66
51	choc hypovolémique	6,93	11	36	9,5	16
52	coma SAI	6,78	3	8	6	12
53	sho-shin béri-béri	6,41	12	29	2,4	12,82
54	anémie sévère	6	2	6	3	9,5
55	hypokaliémie	5,33	2	3	1,5	8
56	gastro-entérite sévère	5	2	5	2,5	12,5
57	C.I.V.D.	4,5	2	2	1	6
57	hépatite virale, coma	4,5	1	2	2	2
59	effet indésirable d'un médicament	4	2	2	1,5	6,5
59	fibrose pulmonaire	4	3	13	21,3	10,67

Ce résultat inhabituel (pathologie mitrale) s'explique par une réanimation faisant intervenir des moyens particulièrement lourds: contre-pulsion aortique, hémofiltration, ventilation...Fait connue, la charge journalière en travail (oméga), n'est pas toujours corrélée à la gravité du patient (IGS 1).

3) Activités cliniques diverses

31) Actes techniques les plus fréquents (données DIM / Oméga)

- Ventilation mécanique: 476 patients (60,3%), pendant 3089 jours.

- Sédation de plus de 1 jour: 406 patients

- Echographies et échocardiographies: 387 chez 249 patients.

- Fibroscopies bronchiques: 266 chez 126 patients du service et 85 en consultation - Cathéter central (mise en place ou surveillance): 273

- Drogues vasoactives: 180 patients

- Séances d'hémofiltration: 147 chez 50 patients.

- Cathéter artériel périphérique (mise en place ou surveillance): 80

- Cathéter artériel pulmonaire (mise en place ou surveillance): 68.

- Alimentation parentérale > 10 jours: 68

- Isolement d'un patient en chambre stérile: 67 patients pendant 409 jours

- Alimentation entérale > 10 jours: 64

- Traitement d'un arrêt circulatoire dans les premières 24 heures d'admission: 61

- Mise en place/surveillance de drains thoraciques/péricardiques: 53

- Fibroscopies gastriques: 45 chez 39 patients.

- Ventilation au monoxyde d'azote: 20 patients

- Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à 1/2 masse sanguine /24 h: 13

Il s'agit d'une évaluation minimale, l'exhaustivité du recueil des actes oméga n'étant pas assurée.

32) Nouvelles techniques

Autonomisation quasi-complète dans le domaine des échographies cardiaques trans-thoraciques puis trans-oesophagiennes, depuis avril, date d'arrivée de J. Souk-Aloun (DES C), et de Philippe Blanc (PH), cardiologues. Appareil à demeure dans le service

Banalisation de l'utilisation du Monoxyde d'azote.

TGI (trachéal gas insufflation) et TGV (tracheal gas ventilation), introduites en septembre. Ces 2 techniques qui n'engendrent aucun coût supplémentaire ont permis à au moins à une patiente (sur 3) de passer un cap difficile (syndrome de Lyell).

Autonomisation complète du service en matière d'épuration extra-rénale avec recours exceptionnel au service de Néphrologie.

33) Prélèvements d'organes.10 tentatives de prélèvements multi-organes: 4 prélèvements de reins, prélèvements de cornée sur 3 patients (1 multi-organes et 2 coeurs arrêtés).

34) Consultations externes de post-réanimation. En croissance exponentielle: 15 en 1994, 66 en 1995, 309 en 1996 avec réalisation de 85 endoscopies bronchiques. Ces consultations permettent d'éviter certaines hospitalisations à répétition (insuffisances respiratoires...), en améliorant la qualité du suivi médical.

4) Vie du Service

41) Bilan paramédical

Mise en place d'une politique de concertation et de dialogue pour la gestion du personnel, afin d'améliorer les échanges entre médecins, cadre-infirmier et personnel.

Travail en cours sur la répartition des tâches des personnels soignants, afin de redéfinir les rôles de chacun.

Accent mis sur le réaménagement des locaux techniques, en vue d'une meilleure gestion du matériel et des commandes. Nouvelle affectation des locaux (réserve ) en vue des travaux d'aménagement 1997.

Absentéisme marqué en octobre (épidémie de grippe). Un congé de maternité jusqu'au mois de février, non remplacé.

42) Perspectives 1997

Travail sur le diagnostic infirmier, avec l'appui de l'I.F.S.I, dès janvier. Accent sur le travail en équipe (infirmiers / aides-soignants) en ce qui concerne les transmissions et les taches quotidiennes. Mise en place des fiches de gestion.

43) 2 conseils de service ont été tenus en mars et en octobre, réunion générale de service le 26 décembre.

44) Accueil de médecins (D.U Médecine de catastrophe), de stagiaires de l'I.F.S.I, de l'Ecole de sages-femmes, de l’école aides-soignants

45) Mouvements de personnels

Départs: G. Paniandy, Cadre infirmier, promu Cadre infirmier supérieur. P. Artru, VAT.

M. N. Schleinitz, VAT.Dr G. Xavierson, attaché. Marcel Morin, kinésithérapeute.

Arrivées: Dr Ph. Blanc, praticien hospitalier, avril. P.Lameth, cadre infirmier. Dr M. El Bok, pneumologue attaché, décembre. Mlle E. Splimann, VAT. M. D. Morau, VAT. Mlle Philogène, kinésithérapeute

5) Etude sur les infections nosocomiales

Depuis le 1er juillet 1996, le Service participe à l'enquête du C.C.L.I.N Sud-Est, observatoire des infections nosocomiales qui collige toutes les infections nosocomiales survenant chez les patients hospitalisés pendant plus de 48 heures, dans 38 services de Réanimation du sud-est de la France (Auvergne, Rhône-Alpes, Languedoc-Rousillon, Provence Alpes Côte-d'Azur, Corse, Réunion).

Cette étude permet d'étudier l'incidence des infections nosocomiales et indirectement, de comparer l'activité et les performances des services entre-eux.

Le recrutement du Service pendant le 2ème semestre (181 patients inclus vs 106 pour la moyenne Réasud ) est le 4 ème / 38. L'âge moyen de nos patients est de 7 ans inférieur, la prédominance masculine est également forte avec un sex-ratio de 1.97 Réasud: 1.9) sans différence significative (OR=1,O85). Le recrutement du Service se fait principalement en médecine (74% vs 56.2%, différence significative, OR=2.13) et le plus souvent à l'extérieur de l'hôpital, alors qu'il est équilibré pour Réasud. Nos DMS et médianes sont significativement plus basses: 8.9 vs 11.5 jours et 5 vs 6 jours.

L' IGS 2 du Service est supérieur (41 vs 36,7), d'autant qu' une analyse plus fine fait ressortir que la pondération liée à l’âge minore la gravité de nos patients (10 ans = 1 à 2 points), car 23% des patients Réasud ont plus de 75 ans vs 5% dans notre Service. Or, l'âge n'est pas forcément un facteur de mauvais pronostic en réanimation. Les scores oméga 1 et 2 sont également comparables, alors que le score oméga 3 plus élevé traduit certainement un plus grand nombre de patients ventilés (10 points/jour de ventilation). Toutefois, en raison d'une durée de séjour nettement plus basse, (que l'on peut tenter d'expliquer, à taux de mortalité équivalent (OR=1.125), par une meilleure faculté de récupération de nos patients plus jeunes), le score oméga journalier est sensiblement plus élevé (16,8 vs 13,2), traduisant une plus grande intensité de soins, pendant une durée plus courte.

item	réa CHD	C.CLIN sud-est
IGS 2	41	36.7
âge moyen	50.6	58
oméga1	21.7	19.9
oméga2	9.1	10.4
oméga3	137	126.5
Oméga total	164	156.8
oméga/jour	18.6	12.9
D.M.S	8.8	11.3
décès (%)	19.9	20
réa chirurgicale (%)	23.2	28
réa médicale (%)	74	53.4
réa traumatologie(%)	2.8	18.6
provenance extérieur (%)	53.6	52
provenance hôpital (%)	39.8	45.5
provenance réanimation (%)	6.6	2.5

Bien que les patients infectés représentent 24.8% (45 infections) contre 20.1% dans Réasud (1320 infections), cette différence n'est pas significative (OR=1.318).

La comparaison des résultats entre l'étude globale Réasud et l'étude du Service montre que si les taux globaux d'infection sont équivalents, leur répartition est différente: taux supérieur d'infection des cathéters veineux et de bactériémies, taux nettement moindre d'infections urinaires et respiratoires, durée de ventilation et de cathétérisme veineux, artériel et urinaires moindres.

Cette enquête fait apparaître certains points forts, tels la politique de prévention des infections urinaires, des pneumopathies, l’implantation plus rare et le retrait plus précoce des cathéters et la politique d'antibiothérapie.

Par contre de nombreux points faibles ont été identifiés notamment en ce qui concerne la plus grande incidence de bactériémies, certaines mauvaises pratiques et les conceptions architecturales anciennes.

6) Formation/Enseignement

61) Organisation de formations: Douleur et aide à la mort: Dr C. Grange / Gaüzère. Octobre.

62) Enseignement pour le Diplôme Universitaire de Médecine de Catastrophe, Internes du SAMU, Ecole de sages-femmes, I.F.S.I

63 )Enseignement post-universitaire

-631) Infectiologie respiratoire.

Série de 12 soirées avec discussions de cas cliniques et mise au point. Public: médecins généralistes. Support: Laboratoire R.P.R.

Pneumopathies en 1996. Public: médecins généralistes et spécialistes. Support: Laboratoire Roussel.

Tuberculose. Public: médecins généralistes. Support: Association libérale.

Bactériologie: vision clinique. Public: médecins généralistes. Support: Association libérale.

-632) Pneumologie / Réanimation

Formation médicale continue (Pr Pacheco, Lyon / F. Paganin). Public: médecins généralistes. Support: MG Form et Sécurité Sociale.

Urgences respiratoires (Pr Simmoneau, Paris / Dr. Poubeau, St-Pierre / F. Paganin)). Public: médecins généralistes, spécialistes et hospitaliers. Support: Laboratoire Boehringer Ingelheim.

Infectiologie et tuberculose (Pr. A Didier, Dr Miguéres, Toulouse / F. Paganin) Public: médecins généralistes, spécialistes et hospitaliers. Support: Laboratoire Roussel-Uclaf.

-633) Asthme et BPCO. Série de 4 soirées. Public: médecins généralistes. Support: Laboratoire R.P.R.

-634) Enseignement d'antibiologie, B-A Gaüzère. 1ères Journées Malgaches de Réanimation. Antanarivo, Juin 1996. Support: Laboratoire Shering-Plough.

-635) Congrès des Pharmaciens et Médecins de l'Océan indien. Antanarivo. Octobre 1996. Enseignement sur l'asthme. F. Paganin.

-636) Symposium sur l'Aérosolthérapie: Pr Dautzemberg, D Foret (Paris) et B-A Gaüzère. Novembre 1996. Public: Médecins généralistes et spécialistes, personnel paramédical. Support: ARARR, Laboratoires Astra et Roche.

-637) Oxygénothérapie à domicile. Pr Benissan, Bordeaux / B-A Gaüzère. Public: médecins généralistes et spécialistes. Support: ARFORM. Décembre 1996.

7) Travaux scientifiques

71) Publications

-1) Pulmonary embolism on non-stop flights between France and Réunion Island. F. Paganin, B-A Gaüzère, Y. Laurent, P. Blanc, X. Roblin. Letter; The Lancet, 27 Avril 1996.

-2) Bronchoalveolar lavage in rapid diagnosis of leptospirosis. F. Paganin, B-A Gaüzère, P. Blanc, X. Roblin. Letter; The Lancet, 1 June 1996.

-3) Acidose lactique chez l'alcoolique: penser au béri-béri. N Schleinitz, X Roblin, B-A Gaüzère, P Artru,.P. Blanc, F Paganin, . La Presse Médicale, 30 Novembre 1996 ; 25, n° 37.

-4) Computed tomography of the lungs in asthma: Influence of disease severity and etiology. F Paganin, E Seneterre, P Chanez, JP Daurès, JM Bruel, FB Michel, J Bousquet. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 110-4.

-5) Cholestatic hepatitis related to pyridostigmine bromide (Mestinon): A unique observation. X. Roblin, B-A Gaüzère, P Artru, JP Rivière, F Paganin. Hepatology, 1996: in press.

-6) Intérêt de l'imagerie dans l'asthme. F Paganin, P Chanez, E Seneterre, Ph Godard, FB Michel, J Bousquet. Revue de Pneumologie Clinique, 1996: 52; 88-96.

72) Communications

-1) 5ème Congrès de Médecine tropicale de langue française. Ile Maurice, Novembre.1996.

- Paludisme d'importation grave à Plasmodium falciparum, à l' île de la Réunion, de 1993 a 1996. Gaüzère Bernard-Alex, Roblin X, Blanc P., Xavierson G, Paganin F.

- Prévalence de l' antigène HbS dans les îles de l'Océan indien. Robin Xavier, Gaüzère B-A, Paganin F.

- Résistance du bacille de Koch au traitement antituberculeux, au Centre hospitalier de Saint-Denis-Réunion. Roblin X, Gaüzère B-A, Tanguy B, Lugagne N, Aouate C, Paganin F.

- Prévalence des infections nosocomiales (in) au CHD de Saint-Denis-de-la Réunion : enquête jour donné et recherche des facteurs de risque. Roblin X, Lugagne N, Gaüzère B-A, Blanc P, Jaffar C, Guezelot, Paganin F

- Fréquence du mutant pré-C du virus de l'hépatite B à Mayotte. Roblin X, Gaüzère B-A, Coulaud X, Paganin F.

- Profil épidémiologique des pneumopathies communautaires hospitalisées en réanimation à l'île de la Réunion. Paganin F., Gaüzère B-A., Xavierson G., Schleinitz N., Blanc Ph., Lugagne N., Bourdé A., Roblin X.

- Particularités du diabète au cours de la pancréatite chronique calcifiante d'origine alcoolique à l'île de la Réunion. Roblin X., Gaüzère B-A., Sally J-C., Artru P., Paganin F.

- Evolution des pancréatites chroniques calcifiantes d'origine alcoolique à l'île de la Réunion. Roblin X., Gaüzère B-A., Schleinitz N. Sally J-C., Paganin F.

-2) A.T.S. Nlle Orléans, Mai 1996

-.Severe community-acquired pneumonia in ICU: high incidence of klebsiella species related to alcoholism. F Paganin, BA Gaüzère, Th Garnaud, JM Diot, JL Frétard, G Henrion, X Roblin. Am J Resp Crit Care Med, 1996.

- Community-acquired pneumonia associated with septic shock : epidemiological profile and risk factors. F Paganin, BA Gaüzère, Th Garnaud, JM Diot, X Roblin. Am J Resp Crit Care Med, 1996.

- CT Scan permanent abnormalities in steroid (GCs) dependent asthmatics. F Paganin, L Paradis, A Des Roches, C Brousse, Ph Godard, , J Bousquet, P Chanez. Am J resp crit care Med., 1996, 153: A 522.

- Assessment of bronchial inflammation in severe asthma (CSA) by a visual endoscopic scoring system (VESS). C Brousse, F Paganin, L Paradis, JY Lacoste, TH Van Vyve, Ph Godard, P Chanez. Am J resp crit care Med., 1996, 153: A 212.

-3) C.I.P.I. Nice 1996

- Preliminary results of the use of a new type of prescription form in reducing inappropriate use and anti-infectives agents costs. X. Roblin, B-A. Gaüzère, N. Lugagne, F. Chan-Ou-Teung, D. Graber, F. Paganin.

- Epidemiology and prevention of Mayotte island imported broad-spectrum beta-lactamases (BSBL) in Réunion island. X. Roblin, B-A. Gaüzère, J-C Sally, N. Lugagne, X. Coulaud , F. Paganin.

-4) Congrès de la Société nationale française de Médecine Interne. Amiens. 1996.

- Béri-béri aigu grave: à propos de 43 observations à l'île de la Réunion. N Schleinitz, B-A Gaüzère, P Artru, T Schleinitz, F Paganin, X Roblin. La Revue de Médecine Interne. Vol 17 - Suppl 1 - 60 s - 1996.

-5) XXV Congrès de la Société de Réanimation de Langue Française. Paris. 17-19 Janvier 1997. Articles acceptés.

- Maîtrise médicalisée des dépenses pharmaceutiques : intérêt d'un contrat d'objectif. J Durand-Gasselin,.Ph Blanc, E Garcia, I Granier, C Bosi, A Geissler, Réa. Urgences 1996

- Maîtrise du coût de l'antibiothérapie en réanimation polyvalente: répercussions sur la mortalité et la morbidité. Ph Blanc, E Garcia, I Granier, C Bosi, A Geissler, J Durand-Gasselin, Réa. Urgences 1996

73) Thèse de doctorat en Médecine. "Bilan de 10 années de prise en charge d' insuffisance respiratoire à la Réunion." Arlette Ravoninjatovo, Faculté de Rouen, Octobre 1996. Directeur de thèse: B-A Gaüzère.

74) Recherche

- Protocole JRV 306: Synercid: Pneumopathies de Réanimation à bacilles à gram positif.

8) Participation à la vie du CHD

- Comité de lutte contre les infections nosocomiales: élection de F. Paganin à la présidence.

- Comité des Médicaments.

- Comité des antibiotiques: Election de F. Paganin à la présidence.

- Commission médicale d'établissement: élection de F. Paganin en qualité de membre et de B-A Gaüzère en qualité de vice-président.

- Conseil d'Administration: élection de B-A Gaüzère à la vice-présidence.

- Présidence du comité médico-technique et financier de l'Association Régionale d'Assistance Respiratoire de la Réunion.

- Rédaction du projet d'Hospitalisation à Domicile, approuvé par le C.R.O.S.S. au mois de juin.

9) Missions à l'étranger

- Madagascar (Tamatave): janvier . Evaluation des dégâts cycloniques (SAMU)

- Grande Comore: novembre, crash aérien (SAMU)

- Angola (Luanda): novembre, mission d'évaluation pluri-disciplinaire (Action Nord-Sud / Handicap International / Communauté Européenne).

10) Etude de coûts et de consommation

Le poste "médicaments et consommables" s'élève à 3 040 369 francs, soit 3 853 F par patient, (soit 4,16% de ce poste qui avoisine les 73 000 000 F pour le CHD), soit 707,3 F par journée d'hospitalisation. Cette consommation place le Service en 8ème position derrière respectivement, les services de Néphrologie, Chirurgie thoracique, Biochimie, Bloc Opératoire, Cardiologie, Biologie et Immunologie.

Ce poste est en baisse de 20 % en valeur par rapport à l'année 1995 (3 775 578 F, soit 5 295 F par patient ou 933,6 F par journée d'hospitalisation) avec, rapportée à la plus forte activité réalisée en 1996, une diminution de 27,2% par patient ou de 24,2% par journée. Ainsi, en l'absence de l'application d'un programme d'économies, le poste "médicaments et consommables", aurait pu atteindre en 1996, selon le mode de calcul retenu 4 012 612 F ou 4 177 755 F .

classes	valeur 1995 (F)	valeur 1996 (F)	/ patient 1996	variation (%)
antibiotiques	637 364 (1)	396 357 (1)	502 (13%)	- 37,8
sédation/anesthésie	161 931 (5)	335 102 (2)	424 (11%)	+ 106
solutés massifs	342 259 (3)	323 411 (3)	409 (10,6%)	-5
alim. entérale/parentérale	484 088 (2)	218 740 (4)	277 (7,2%)	- 55
Explo. débit. pression	119 000 (6)	197 650 (5)	250 (6,5)	+ 60
dérivés du sang (hors culots)		159 197 (6)	201 (5,2%)
sympatomimétiques cardio	251 070 (4)	121 849 (7)	154 (4%)	- 51
gants stériles/non stériles	78 441 (7)	74 806 (8)	95 (2,5)	- 5
seringues	48 526 (8)	42 028 (9)	53 (1,4)	- 30
anticoagulants injectables	36 991 (10)	35 963 (10)	45,6 (1,2%)	- 5
substitut plasma	39 071 (9)	34 227 (11)	41 (1%)	- 12
tubes prélèvement	33 830 (11)	18 775 (12)	23,7 (0,6)	- 45

Source: Pharmacie CHD.

Commentaires

Le palmarès des postes de dépense s'est considérablement modifié en 1996 et correspond beaucoup mieux au profil d'un service de réanimation (forte composante de sédation/anesthésie), qu'à celui d'un service de soins intensifs. La liste des médicaments a été ramenée de 700 à 450 spécialités, permettant de mieux gérer les stocks et de diminuer les quantités de produits périmés. L'application de protocoles se généralise, ainsi que la gestion à flux tendu, grâce à une meilleure collaboration et proximité avec la pharmacie hospitalière, qui a su éviter en 1996, les ruptures de stock. Il serait intéressant de comparer ce palmarès et ce profil à celui d'autres services de réanimation.

Antibiotiques

classes	valeur 1995 (F)	valeur 1996 (F)	variation (%)
antibiotiques	637 364	396 357	- 37,8
céphalosporines	153 163	75 930	- 50
péni anti-pyocyanique	72 746	32 723	- 55
péni large spectre	23 680	27 166	+ 14
aminosides	47 244	23 986-	- 49
anti mycosiques	67 252	26 200	- 61
quinolones	97 930	23 486	- 66
macrolides	12 491	7 106	- 43
anti anaérobies	6 464	3 974	- 38,5

A mettre essentiellement au crédit de F. Paganin, la baisse de consommation en antibiotiques est importante (- 37,8%) et représente en valeur 34,5 % de la baisse notée au CHD, en 1996. Ce résultat milite pour une implication active au sein du comité des antibiotiques, des praticiens travaillant dans les services grands consommateurs. Outre le fait que moins de pneumopathies communautaires ont été hospitalisées en 1996, l'enquête C CLIN sud-est a fait apparaître par comparaison aux 32 services de l'enquête, une moindre fréquence d'infections respiratoires nosocomiales, des sondages urinaires rares et en système clos, l'ablation précoce des cathéters veineux et artériels. Une politique d'antibiothérapie raisonnée basée sur un diagnostic bactériologique précis est également en vigueur, ainsi que quelques principes simples (priorité à la voie orale pour les quinolones, préférence de la gentamycine à l'amikacine pour le traitement des infections communautaires, traitements courts aux aminosides, instauration d'un CLIN interne, de protocoles écrits, réalisation d'enquêtes de prévalence à jour donnée sur les infections nosocomiales, installations de points d'eau supplémentaires, identification dés l'admission et isolement systématiques des patients porteurs de germes multirésistants par écouvillonages nasal et rectal...). Enfin, les protocoles du CLIN et les réponses plus fiables et plus rapides du laboratoire de Bactériologie, permettent d'éviter la multiplication des demandes d'examens.

Sédation et anesthésie

classes	valeur 1995 (F)	valeur 1996 (F)	variation (%)
sédation/anesthésie	161 931	335 102	106
anesthésiques généraux	77 397	158 387
curarisants	31 452	63 120
analgésiques narcotiques	53 082	113 595

La forte augmentation de cette classe reçoit plusieurs tentatives d'explication. Application des consignes nationales de meilleure prise en charge de la douleur en milieu hospitalier, triplement de la consommation de Diprivan drogue moderne mais onéreuse, permettant une sédation brève et rapidement réversible et donc une diminution de la D.M.S, doublement pour Narcozep, drogue à durée d'action longue, Fentanyl et curarisants. Tout se passe comme si beaucoup plus de patients avaient nécessité une ventilation assistée et donc une forte sédation et analgésie. L'absence de données 1995 sur le nombre de patients ventilés et le nombre de journées de ventilation ne permet pas de vérifier cette hypothèse, alors que 254 journées d'hospitalisation supplémentaires ont été réalisées (+6%), que 76 patients supplémentaires (+10%) ont été admis, à IGS, scores oméga moyen et oméga journalier comparables. Les 2 cas de tétanos traités dans l'année, soit 2 mois de sédation lourde, rendent compte du doublement de la consommation de curarisants, drogues par ailleurs moins utilisées dans les services de réanimation depuis quelques années, en raison des risque de neuropathies. La réintroduction en octobre dernier de la morphine moins onéreuse, mais moins maniable (73 F en 1995 versus 5 094 F pour le dernier trimestre 1996) chez les patients non choqués devrait toutefois permettre une baisse de la consommation de Fentanyl en 1997. Erreur d'imputation de compte de la pharmacie (Etamine = 9 024 F), alors que cette drogue n'est pas utilisée dans le Service). Cette classe fera l'objet d'une attention particulière en 1997.

Alimentation entérale/parentérale

classes	valeur 1995 (F)	valeur 1996 (F)	variation (%)
alimentation entérale/parentérale	484 088	218 740	- 55
vitamines	30 955	21 472
suppléments minéraux	109 928	51 535
solutés entéraux	94 074	46 916
solutés parentéraux	249 131	98 817

L'arrivée de P. Blanc, particulièrement versé dans la nutrition a permis de rationaliser l'alimentation entérale ou parentérale auparavant trop systématiquement débutée dès l'admission. Actuellement, une ration glucidique est apportée et sauf malnutrition, l'alimentation n'est débutée qu'au 5ème jour ou d'emblée, si la durée hospitalisation prévisible dépasse 5 jours. Or en 1996, 205 patients (26%) ont été hospitalisés pendant plus de 5 jours. La prescription de certains solutés au mauvais rapport qualité-prix a pratiquement cessé. L'alimentation entérale, plus physiologique et moins dangereuse et moins chère est préférée, à l'alimentation parentérale.

Exploration, débits cardiaques, pressions.

Ce poste en augmentation forte, traduit le recours à une technicité plus forte nécessaire à l'exploration de patients lourds (chocs septiques, cardiogéniques, post-opérés cardiaques...), véritable obligation de moyens.

Sympatomimétiques cardiologiques

La Dobutamine représentait 91,5% de cette classe en 1995 et 94,4% en 1996. Les prescriptions de Dobutamine et de Dopamine, autrefois systématiques ont été diminuées de moitié. La prescription de Dobutamine est le plus souvent décidée après évaluation de la fonction ventriculaire gauche par échographie.

Gants stériles/non stériles

Diminution globale avec glissement attendu du stérile (-30%) vers le non stérile (+8,5%). Cette tendance correspond à une meilleure différenciation des actes stériles et non stériles par le personnel paramédical.

Seringues

Diminution expliquée par la diminution des prélèvements sanguins et des injections d'antibiotiques, comme le confirme la baisse de 45%, du poste "tubes pour prélèvement". 64% du poste est représenté par les seringues de 50 ml pour pousse-seringue électrique.

Substitut du plasma

La consommation de Lomol et Elohès est passée de 1137 à 277 flacons. Les gélatines, 2 fois moins chères sont utilisées plus largement, passé le phénomène de mode des 2 produits sus-cités.

Consommation d'actes biologiques

	1993	1994	1995	1996	95/96%
hématologie actes	11 947	15 503	16 090	12 645	-21,4
hématologie B	252 839	337 217	327 215	230 215	- 29,7
bactériologie actes	10 736	10 677	3878	1 772	- 64,3
bactériologie B	395 190	382 940	395 730	250 715	- 26,4
sérologie actes	466	454	585	314	- 46,3
sérologie B	16 855	15 835	23 075	14 545	- 33
total actes	23 375	26 759	23 447	16 837	- 28,2
total B	671 664	741 677	746 022	495 475	- 33,6

La nomenclature des actes a été modifiée de 1994 à 1995 (informatisation du laboratoire) et rend aléatoire toute comparaison. Toutefois la cotation en B reste valable et interprétable.

Les prescriptions et les consommations en acte ont connu une forte diminution (-33%), en raison de l'application de protocoles de bonne pratique bactériologique, limitant la redondance des examens, et soumettant les expéditions d'examen en Métropole à l'agrément des seniors. Ainsi, le Service est passé du rang de 1er prescripteur du CHD, au rang de 3ème prescripteur derrière respectivement le service des Urgences et la Maternité. La consommation moyenne par patient est de 628 B et de 21.3 actes.

La limitation de prescription des cofacteurs de la coagulation a fait chuter de 50% cette demande au niveau du CHD, et de 1300 actes les demandes de coagulation du CHD (soit - 5%).

Consommation d'actes de biochimie

	1994	1995	1996	variation %
actes	86 579	82 834	55 480	- 34
B	1 284 902	1 457 531	1 157 478	- 20,5

Consommation de produits sanguins et de dérivés du sang

	1994	1995	1996
culots	571	550	508
P.F.C.	79	43	79
cc plaquettes	123	134	85
albumine	607		19

Elle est restée stable au cours des 3 dernières années, avec une légère diminution en 1996, en ce qui concerne les culots globulaires et les concentrés plaquettaires. Par contre, en application de la conférences de consensus de la S.R.L.F, la consommation d'Albumine a chuté vertigineusement de 1994 à 1996 (de 607 à 19 flacons), occasionnant une économie annuelle de 220 000 F environ.Le facteur VIII (1 seul patient !) représente en valeur, la moitié du poste des dérivés du sang, mais il convient de signaler que 100 flacons d'albumine nous ont été imputés par erreur soit 36 000 F (dépannage des autres services, en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie).

Consommation d'actes d'anatomie-pathologique

	1993	1994	1995	1996
cytologie	nc	29	62	36
histologie	70	85	81	85

Stabilité du nombre des prélèvements (13ème rang pour l'histologie).

Consommation d'actes de radiologie

L'évaluation n'a guère été possible en raison d'une défaillance du réseau informatique Gamma.

11) Perspectives 1997

1) Mise en place effective de la Fédération Détresse-Réanimation

- Gardes sur place assurées par les praticiens du Service, des Grands Brûlés voire extérieurs.

- Secrétariat: 1 secrétaire et demie

- Matériel: prêts, pool commun

- Personnels: assistance mutuelle

- Formation: revues de presse communes pour les médecins, formations communes pour les personnels para-médicaux?

2) Poursuite de la recherche d' économies, car le taux directeur 1997 sera variera entre 0 et 1%.

12) Conclusion

L'année 1996 a connu une forte activité. Thème d'actualité, la maîtrise médicalisée des dépenses est restée compatible avec des résultats similaires à ceux des années précédentes en terme de mortalité, et avec de meilleurs résultats en terme de "productivité", comme en témoignent le raccourcissement de la durée de séjour et des indices de gravité et des scores de charge en travail comparables à ceux des années précédentes.

Que l'ensemble des personnels du Service et nos partenaires (tout particulièrement le Département d'information médicale) trouvent ici, l'expression de nos remerciements.

Annexe 7

Nos plus vifs remerciements au personnel du Service

Attachés :

Mr EL BOK Mounir: pneumologue

Mr XAVIERSON Godard

Internes : 4

Mr ARTRU Pascal (départ juin 1996)

Mr SCHLEINITZ Nicolas (départ juin 1996)

Mr MORAU Didier

Mr SOUK ALOUN Jocelyn

Mle SPILMANN Estelle

Surveillant : 1

Mr LAMETH Patrick en remplacement de Mr PANIANDY Gilbert

Secrétaire : 1

Melle MANORO Sylvie

I.D.E: 24

Mr BOYER Christian

Mme BOYER Monique

Mr CAMATCHY Léonel

Mme CECILE Corinne

Mr CHANE KAI SHING Jean Claude

Mr GUICHARD Jean Luc

Mr HOAREAU Jean Yves

Mme KWAN LAM Patricia

Mr LABONTE Philippe

Mme LAIR Marie France

Melle LIBELLE Annie

Mr LOUTCHMIA Pascal

Mme MAILLOT Françoise

Mr MICHEL Sully

Mr MOREL Hugues

Mr MOYAC Charles

Mle PREVOT Eliane

Mle ROBERT Annick

Mr SALAH Patrick

Mme SERAPHINE Renée

Melle SINDRAYE Véronique

Mme THON HON Hélène

Melle VERBARD Sylvie

Mme VIDOT Colette

A.S: 16

Mr CAMESETY André

Mme CLAIN Alice

Mr FONTAINE Alex

Mme FONTAINE Michèle

Mr GRONDIN Ludovic

Mme HERMET Mireille

Mr HOAREAU Jean Patrick

Mr HOARAU Philippe

Mme HOARAU M.Thérèse

Mme LANGEVILLIERS Myriam

Mme MOUNIAMA M. Claude

Mle NIRLO Fabienne

Mr PAYET Jean Claude

Mme PIGNOLET Françoise

Mr SOOPPAN Henry

Mme VACANZA Liliane

Mme VALIN Louisie

A.S.H : 3

Mme BENARD Huguette

Mr LAUDE Jean Cyril

Mr MUSSARD Henri