SERVICE de REANIMATION POLYVALENTE 

ANNEE 2000

Dr. Bernard—Alex GAÜZERE

Chef de service

Le service de Réanimation polyvalente (16 lits) couvre un bassin d’environ 350 000 habitants. Le C.H.D comprend 550 lits de court séjour dont 10% sont affectés aux soins intensifs ou à la réanimation. Le personnel médical du service comprend 4 PH : 2 anesthésistes-réanimateurs, 1 réanimateur-pneumologue, 1 réanimateur-cardiologue, et 4 internes de spécialité.

Les gardes senior sont assurées sur place par les 4 praticiens du service, les 2 praticiens du service des Grands Brûlés ainsi que par 1 anesthésiste-réanimateur extérieur à la Fédération, soit 7 praticiens. Les gardes junior sont assurées sur place par 4 internes de spécialité en général. Le service est validant pour le D.E.S.C de Réanimation,

Le personnel paramédical comprenait: 1 seul cadre infirmier, 24 infirmières, ½ kinésithérapeute, 16 aides-soignants et 3 agents. Un infirmier prend en charge un nombre maximum de 4 patients .

Le service recrute environ 10% de ses patients en dehors du secteur sanitaire I (460 000 habitants) : 7% des patients sont originaires du secteur sanitaire II (sud, 250 000 habitants), 2% sont originaires de Mayotte. Son caractère régional est donc affirmé.

Les patients originaires du secteur sanitaire II (sud) ont été adressés, dans les suites de la chirurgie cardiaque, ou dans le cadre de l’activité de greffes rénales. Les patients originaires de Mayotte sont transférés directement par le service de Réanimation de l’hôpital de Mamudzu.

1)      Les patients

1.1) Admissions. 734 admissions ont été prononcées en 2000, soit environ 4 à 5% des entrées et du nombre de journées de l’établissement. Le nombre d’admissions reste supérieur à 700 pour la septième année consécutive.

L'âge moyen des patients s’élève progressivement et a atteint 50.8 ans, en 2000. Le sex ratio reste nettement masculin et témoigne cette année encore d’une forte surmorbidité masculine, liée à la traumatologie, aux pathologies respiratoires post-tabagiques et aux conséquences de la forte alcoolisation ambiante.

1.2) Triage des admissions

·      Les critères d'admission des patients dans le Service sont écrits, afin :

·      d’inciter à une réflexion sur les objectifs de la réanimation : faire passer un cap difficile à un patient, dans des conditions acceptables de dignité et de souffrance.

·      d’inciter à une réflexion sur l'acharnement thérapeutique en privilégiant l’admission des patients susceptibles de retirer un avantage de leur passage en réanimation.

·      d’homogénéiser les pratiques entre les praticiens.

Toutefois le triage raisonné des patients trouve ses limites. Certains patients dont le décès est prévisible à court terme, soit dans le service, soit dans les services d’aval (arrêts cardiaques "réanimés avec succès", AVC massifs, post-opérés lourds de chirurgie cardiaques avec complications précoces), peuvent être difficilement récusés pour plusieurs raisons : raisons "humanitaires", insistance de la part de certains médecins, ou plus rarement de la part des familles, prélèvements d'organes (âge inférieur à 65 ans).

Certain patients sont donc inutilement admis en Réanimation, leur décès apparaissant inéluctable. Il nous semble important d’en limiter leur nombre, pour des raisons d’humanité, mais aussi également économiques et de responsabilisation des médecins demandeurs, soit hospitaliers, soit libéraux.

1.3) Gravité des patients

1.3.1) L’indice de gravité simplifié (IGS2) traduit la gravité moyenne des patients et s'établit d'après le recueil des valeurs les plus péjoratives de 15 paramètres au cours des 24 premières heures d'hospitalisation. La valeur 2000, bien qu’apparaissant plus élevée que celle des 3 années précédentes, ne diffère significativement (p > 0.05). Les patient pris en charge en 2000 présentaient la même gravité moyenne.

1.3.2) IGS2 et mortalité. La validation de l’IGS 2 apparaît bonne pour l’ensemble des patients, quel que soit le diagnostic. L’IGS est directement corrélé avec la probabilité de mortalité (exception faite des troubles métaboliques, type acidocétose diabétique). La courbe montre que le taux de mortalité des patients se situe en 2000, comme au cours des années précédentes au-dessous de la mortalité attendue, témoignant d’une bonne performance du service, par rapport aux données nationales.

Légende : comparaison des probabilités de mortalité en fonction de la valeur de l’IGS (base de donnée nationale : carrés, réanimation CHD = losanges)

1.4) Les décès

Le taux de décès reste supérieur à 20% pour la 6^ème année consécutive. Il représente environ 35% du nombre total de décès enregistrés au CHD en 2000. Il convient de noter que la mortalité globale s’est fortement accrue au CHD au cours des 3 dernières années.

Parallèlement, on enregistre également une forte augmentation du nombre de décès à la Réunion, (3 200 en 1993 - 3 609 en 1997), qui semble liée pour partie au vieillissement de la population, qu’on peut lire sur la pyramide des âges. Les moins de 20 ans représentaient 41.5% de la population au précédent recensement de 1990, ils sont 39% en 1997. La part des plus de 60 ans est passée de 8% à 9% dans le même temps.

1.5) Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour (5.5) apparaît inférieure à celle de 1999 (6.2), toutefois cette différence n’est pas significative (p=0.49). La diminution de la DMS se poursuit depuis 1994, date d’un changement de prise en charge des patients.

La création d’une structure intermédiaire d’une capacité de 4 lits, dépendant directement de la réanimation, permettrait de mieux réguler les sorties des patients notamment au cours des fins de semaine, et d’optimiser les capacités d’accueil du service de réanimation.

1.6) Taux d'occupation

Le taux d’occupation administratif ne prend pas en compte le dernier jour d’hospitalisation, sauf en cas de décès. Ce taux ne tient donc pas compte de la vie quotidienne d’un service, qui ne peut au mieux disposer du lit d’un patient sortant qu’en début d’après-midi (placement dans un service d’aval, temps de nettoyage des locaux...). Ce taux administratif est égal à 70%. Un moindre nombre de patients (-12), mais surtout un raccourcissement de la DMS en sont la cause. Ce taux a autorisé les nettoyages successifs de unités de soins à plusieurs reprises en 2000.

2) Les pathologies

Légende : classement des pathologies par nombre d’admissions.

Le classement des 5 ou 6 principales pathologies est globalement inchangé depuis plusieurs années et rend compte de la forte proportion de patients redevables d’une ventilation artificielle et d’une neurosédation.

v  Les post-opérés. Premier motif d’admission (134) et en nombre de journées (809).

v     L’insuffisance respiratoire chronique décompensée. Deuxième motif d’admission (74) et 2ème nombre de journées d’hospitalisation (450). Il est à noter un très net raccourcissement du nombre de journées réalisées (au cours des années précédentes, l’IRCG était la principale fournisseuse de journées d’hospitalisation) et de la DMS. Les explications sont multiples : admissions précoces en Réanimation dès l’arrivée au CHD, ventilation non invasive, sevrage précoces et sorties directes à domicile avec l’aide de l’ARAR.

v     Les pathologie cardiovasculaire hors AVC. A structure d’âge comparable, les réunionnais meurent d’avantage de maladies cardiovasculaires. Les taux comparatifs affichent une surmortalité en aggravation entre 1990 et 1994 pour les 2 sexes, surtout sensible pour les hommes (elle passe de 40% à 71%).

v     Les états de mal épileptique. Ils sont très souvent en rapport avec l’alcoolisme chronique et avec une mauvaise compliance au traitement. C’est la classique épilepsie arrosée dont la récidive est la règle.

v     Les pneumopathies semblent avoir été admises en plus grand nombre en 2000.

v     Tentatives de suicides. Seules les tentatives les plus sévères sont admises dans le service, les autres sont admises en service Porte.

v     L’alcoolisme. Il sous-tend beaucoup d’hospitalisations masculines dans le service. Dans l’île, en 1994, la consommation d’alcool était 6 fois plus forte qu’en Métropole, et la mortalité par alcoolisme (cirrhoses, psychoses et cancers des voies aéro-digestives confondus), était globalement 3 fois supérieure, quel que soit le sexe. Dans l’indifférence quasi générale...

3) Activités cliniques autres

3.1) Technicité du Service

- Réalisation de l’ensemble des fibroscopies bronchiques par les praticiens du service. Mise en place de la traçabilité des 3 fibroscopes et avec l’appui du CLIN des procédures actualisées de désinfection.

- Autonomisation complète dans le domaine des échographies cardiaques trans-thoraciques puis trans-oesophagiennes.

- Ventilation au monoxyde d'azote : 50 patients.

- Epuration extra-rénale. Autonomisation complète grâce au recours à 2 appareils de type PRISMA capables d’assurer une gamme plus complète d ‘activités : UF, dialyse, hémofiltration, hémodiafiltration. Au prix toutefois d’une surcharge de travail infirmier : surveillance et interventions pour alarmes et changements de poches beaucoup plus fréquentes et d’un coût bien supérieur.

- Trachéotomies par les praticiens du service : 25.

3.2) Prélèvements d'organes. La baisse très sensible du nombre de patients prélevés, a reflété les difficultés d’organisation au niveau de l’établissement (absence de structure, autre que bénévole…) et l’orientation systématique des traumatisés crâniens et AVC solvables après neurochirurgie vers le Groupe Hospitalier Sud Réunion. Le nombre de greffe a également été faible (trentaine).

3.3)Autres activités du service

3.3.1) Consultations externes et explorations fonctionnelles

- Maladies respiratoires. (Dr. PAGANIN) Elle permet d'éviter certaines hospitalisations à répétition (insuffisances respiratoires, asthme, pathologies intriquées), et de répondre à une demande croissante des médecins libéraux. Il s’agit dans 90% de patients provenant de la ville, adressés directement par les médecins généralistes pour des pathologies respiratoires résistantes aux traitements ou aux diagnostics habituellement proposés et de 10%de patients revus après un séjour hospitalier : Réanimation, Urgences, autre …

- Echocardiographie. (Dr. BLANC ) pour les patient du service d’Addictologie.

- Pathologie tropicale et appareillage des insuffisants respiratoires graves. (Dr. GAÜZERE). 

- Consultations informelles de douleurs et soins palliatifs (Dr. F. TIXIER)

3.3.2) Consultations inter-services

Cette activité représente l’appel aux spécialistes du service pour des patients hospitalisés dans l’établissement. Elle est très largement sous estimée pour des raisons de codage à partir des étiquettes gamma (exhaustivité imparfaite).

3.3.3) Laser et pose de prothèses endo-bronchiques (Dr PAGANIN). Il s’agit d’une activité de dimension régionale. L’activité d’endoscopie interventionnelle augmente ainsi que l’activité Laser endobronchique et endotrachéal, sur des patients provenant essentiellement de l’extérieur du CHD : service de Pneumologie de St Pierre, Clinique Ste Clotilde.

4) Les infections nosocomiales dans le service.

La surveillance des infections nosocomiales constitue une obligation légale. Les patients peuvent se retourner contre l’établissement de soins et le personnel soignant en cas d’infection nosocomiale, laquelle est considérée par la justice comme un défaut d’organisation.

Les données recueillies dans le cadre du CCLIN sud-est (2^ème trimestre 2000) ont été comparés avec celles des données d’une enquête antérieure effectuée dans le service au cour des 12 mois de 1996, utilisant la même méthodologie.

5) Activités de recherches et de publications

Thèses de doctorat et mémoires

Le rôle du Pharmacien dans l’Hospitalisation à domicile à la Réunion. Karine Ho Poon Sung. Faculté de pharmacie de Toulouse. Soutenance prévue en juillet 2001. Thèse de Pharmacie. Directeur de thèse : B-A Gaüzère

Bilan médical de l’Hospitalisation à domicile à la Réunion : année 2000. Mohamed Rida. Faculté de médecine de Reims. Soutenance prévue en juin 2001. Directeur de thèse : B-A Gaüzère.

Association vancomycine-cefpirome dans les infections sévères à staphylococcus aureus méthicillinorésistants (SAMR) : intérêts cliniques et conséquences sur la vitesse de bactéricidie. Christine Roche. Faculté de médecine de Toulouse. Janvier 200. Directeur de thèse : F. Paganin.

Etude descriptive des hôpitaux d’enfants réunionnais pour  asthme  aigu grave entre 1992 et 1996. Caroline Dupret. Faculté de médecine de Montpellier. Janvier 200. Directeur de thèse : F. Paganin.

Prise en charge de la défaillance multiviscérale du paludisme en réanimation. Mémoire pour l’attestation de formation spécialisée en anesthésie réanimation. Faculté de Médecine de l’université de Bordeaux 2. Université d’Antananarivo. Rasoloherimampiononiaina Mampiandralalaoarisoa Rampanjato. 15 octobre 2000. Directeur de mémoire : B-A Gaüzère

Tétanos à La Réunion de 1978 à 1998. Elisabeth Massi. Faculté de Médecine de Marseille. 2 Octobre 2000. Directeur de thèse : B-A Gaüzere

Les manifestations cliniques des intoxications volontaires graves aux organophosphorés et aux carbamates : une étude de 96 patients admis en service de réanimation, à l’île de la Réunion. Chrystelle PEYRON. Faculté de Médecine de Saint-Etienne. 28 juin 2000. Directeur de thèse : B-A Gaüzere

Publications périodiques

How can we assess airway remodeling using imaging ? Danu Jaffuel, Fabrice Paganin, and Jean Bousquet. In Airway remodeling. Vol. 155. December 2000. Marcel Dekker, Inc.

Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia. Prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Nosocomial Pneumonia Group. Fagon J, Patrick H, Haas DW, Torres A, Gibert C, Cheadle WG, Falcone RE, Anholm JD, Paganin F, Fabian TC, Lilienthal F.

Am J Respir Crit Care Med. 2000 Mar;161(3 Pt 1):753-62.

Une supplémentation en thiamine est-elle nécessaire chez les insuffisants cardiaques ?

Ph Blanc; A Boussuges*

Ann Cardiol Angéiologie. (sous presse).

Insuffisance cardiaque droite due a un déficit en thiamine.

Ph Blanc, A Boussuges, B-E Von Elm, MR Rampanjato, B Petit^‡, F Amiel^‡.

Presse Med. 2000 Jun 24;29(22):1231

Béribéri cardiaque.

Ph. Blanc, A Boussuges.

Archives mal du coeur 2000 ; 93 : 371-379

Débit cardiaque sous aortique et pulmonaire par la combinaison des échographies transthoracique et transoesophagienne: comparaison avec la technique de thermodilution (TD).

Ph Blanc, A Boussuges*, M Bohrer, K Henriette, R Khoury, A Herbland, F Roland.

Réan Urgences  2000 ; 9 suppl 2 : 130.

Echocardiographie doppler transoesophagienne (EdTO) au niveau de la crosse aortique (CAo) : une nouvelle technique de mesure du débit cardiaque (DC).

Ph Blanc, A Boussuges*, M Bohrer, B Von Elm, B Petit, Mr Rampanjato, F Roland, A Herbland. Réan Urgences  2000 ; 9 suppl 2 : 130.

What is the most appropriate variable for estimation of pulmonary artery occlusive pressure in the intensive care unit ? -an echo-doppler study.

Boussuges A*, Blanc Ph, Codde M*, Von Elm E, Habib G*, Sainty JM*

Intensive Care Med 2000, 26 230- 3.

Rupture traumatique de l’isthme aortique : place de l’échographie trans-oesophagienne. A propos de deux cas.

Ph Blanc, A Boussuges*, B Petit^‡, M Ah-Ot^#, J-F Delambre, F Amiel^‡.

Ann Fr Anesth Réanim (soumis à publication)

Conséquences hémodynamique de la ventilation mécanique par heliox chez l'insuffisant respiratoire chronique obstructif.

A Boussuges*, P Gerbeaux*, Ph Blanc, M Gainnier*, I Papazian*, JM Sainty*.

Réan Urgences  2000; 9 suppl 2 : 110

Facteurs de risque d’infection des cathéters artériels périphériques en réanimation polyvalente.

Ph Blanc, A Boussuges*, I Granier^§, Be Von Elm, A Geissler^§, J Durand-Gasselin^§.

Cahier d’anesthésiologie  2000, 48 : 329-334 .

Rational use of antibiotics in intensive care unit: Impact on microbial resistance.

Geissler A^§, Gerbeaux P^&, Garnier I^§, Blanc P, Facon K^§, Durand-Gasselin J^§

Intensive Care Med 2000, 26 (3) 256

Sputum Markers and CT scan assessment of remodelling in asthma and COPD. L Capieu, F Paganin, I Vachier, L Maakel, AM Vignola, Ph Godard, J Bousquet, P Chanez. CHU et Inserm U454.

Am Rev Respir crit care med 2000 ; 161 :A685.

Participation active à des congrès scientifiques avec comité de sélection 

29ème Congrès de la société de réanimation de langue Française. Paris - Janvier 2001

Débit cardiaque sous aortique et pulmonaire par la combinaison des échographies trans-thoracique et transoesophagienne: comparaison avec la technique de thermodilution.

Ph Blanc, A Boussuges, M Bohrer, K Henriette, R Khoury, A Herbland, F Roland.

Echocardiographie doppler transoesophagienne (EdTO) au niveau de la crosse aortique (CAo): une nouvelle technique de mesure du débit cardiaque (DC).

Ph Blanc, A Boussuges, M Bohrer, B Von Elm, B Petit, MR Rampanjato, F Roland, A Herbland.

Conséquences hémodynamique de la ventilation mécanique par heliox chez l'insuffisant respiratoire chronique obstructif.

A Boussuges, P Gerbeaux, Ph Blanc, M Gainnier, L Papazian, JM Sainty.

13 th annual congress. European society of intensive care medicine. Rome , 1-4 october 2000

What is de most appropriate variable for estimation of pulmonary artery occlusive pressure in the intensive care unit? An echo-Doppler study

Boussuges A, Blanc Ph, Codde M, Von Elm E, Habib G, Sainty JM, France

Rational use of antibiotics in intensive care unit: Impact on microbial resistance

Geissler A, Gerbeaux P, Garnier I, Blanc P, Facon K, Durand-Gasselin J.

Participation à la vie de l’Etablissement

- Comité de lutte contre les infections nosocomiales : vice-présidence.

- Comité des médicaments.

- Comité Médico-Technique et Financier de l'Association Régionale d'Assistance Respiratoire de la Réunion (ARARR).

- Coordination médicale de l’hospitalisation à domicile

6)Conclusion

L'année 2000 a connu une activité soutenue. Le service reste un observatoire tristement privilégié des faillites chroniques de la politique de prévention de certains maux de la société réunionnaises : alcoolisme, asthme, HTA, épilepsie, diabète, insuffisance rénale.