SERVICE de REANIMATION POLYVALENTE 

ANNEE 2001

Dr. Bernard—Alex GAÜZERE

Chef de service

Le service de Réanimation polyvalente (16 lits) couvre un bassin d’environ 350 000 habitants. Le C.H.D comprend 550 lits de court séjour dont 10% sont affectés aux soins intensifs ou à la réanimation. Le personnel médical du service comprend 4 PH : 2 anesthésistes-réanimateurs, 1 réanimateur-pneumologue, 1 réanimateur-cardiologue, et 4 internes de spécialité.

Les gardes senior sont assurées sur place par les 4 praticiens du service, les 2 praticiens du service des Grands Brûlés ainsi que par 1 anesthésiste-réanimateur extérieur à la Fédération, soit 7 praticiens. Les gardes junior sont assurées sur place par 4 internes (de spécialité en général). Le service est validant pour le D.E.S.C de Réanimation,

Le personnel paramédical comprend: 1 cadre infirmier assisté d’un infirmier référent, 24 infirmières, ½ kinésithérapeute, 16 aides-soignants et 3 agents. Un infirmier prend en charge un nombre maximum de 4 patients .

Le service recrute plus de 10% de ses patients en dehors du secteur sanitaire I (460 000 habitants) : 7% des patients sont originaires du secteur sanitaire II (sud, 250 000 habitants), 2% sont originaires de Mayotte. Son caractère régional est donc affirmé.

Les patients originaires du secteur sanitaire II (sud) ont été adressés, dans les suites de la chirurgie cardiaque, ou dans le cadre de l’activité de greffes rénales. Les patients originaires de Mayotte sont transférés directement par le service de Réanimation de l’hôpital de Mamudzu.

La cellule de prélèvements et de greffe d’organes (Dr. Angelini) est rattachée au service de réanimation. Son activité fait l’objet d’un rapport séparé, ainsi que l’activité infirmière.

1)      Les patients

1.1)           Admissions. 751 admissions ont été prononcées en 2001. Le nombre d’admissions reste supérieur à 700 pour la 8^ème année consécutive.

L'âge moyen des patients s’élève progressivement qui était d’environ 50 ans en 2000  et est égal à 49.6 ans en  2001. Le sex ratio reste nettement masculin et témoigne toujours d’une forte surmorbidité masculine, très marquée à la Réunion, liée à la traumatologie, aux pathologies respiratoires post-tabagiques et aux conséquences de la forte alcoolisation ambiante.

1.2) Triage des admissions

·     Les critères d'admission des patients dans le Service sont écrits et diffusés, afin :

·     d’inciter à une réflexion sur les objectifs de la réanimation : faire passer un cap difficile à un patient, dans des conditions acceptables de dignité et de souffrance.

·     d’inciter à une réflexion sur l'acharnement thérapeutique en privilégiant l’admission des patients susceptibles de retirer un avantage de leur passage en réanimation.

·     d’homogénéiser les pratiques entre les praticiens.

Toutefois le triage raisonné des patients trouve ses limites. Certains patients dont le décès est prévisible à court terme, soit dans le service, soit dans les services d’aval (arrêts cardiaques "réanimés avec succès", AVC massifs, post-opérés lourds de chirurgie cardiaques avec complications précoces), peuvent être difficilement récusés pour plusieurs raisons : raisons "humanitaires", insistance de la part de certains médecins, ou plus rarement de la part des familles, prélèvements d'organes (âge inférieur à 65 ans).

Certain patients sont donc inutilement admis en Réanimation, leur décès apparaissant inéluctable. Il nous semble important d’en limiter leur nombre, pour des raisons d’humanité, mais aussi également économiques et de responsabilisation des médecins demandeurs, soit hospitaliers, soit libéraux.

1.3) Gravité des patients

1.3.1) L’indice de gravité simplifié (IGS2) traduit la gravité moyenne des patients et s'établit d'après le recueil des valeurs les plus péjoratives de 15 paramètres au cours des 24 premières heures d'hospitalisation. La valeur 2001 est voisine de celle des années précédentes.

1.3.2) IGS2 et mortalité. La validation de l’IGS 2 apparaît bonne pour l’ensemble des patients, quel que soit le diagnostic. L’IGS est directement corrélé avec la probabilité de mortalité (exception faite des troubles métaboliques, type acidocétose diabétique). La courbe montre que le taux de mortalité des patients se situe en 2001, comme au cours des années précédentes, au-dessous de la mortalité attendue, témoignant d’une bonne performance du service, en comparaison avec la banque de données nationale. L’a médiane de l’IGS 2 est égale à 37 (Vs 32 en métropole), témoignant de la plus grande gravité des patients.

Légende : comparaison des probabilités de mortalité en fonction de la valeur de l’IGS (base de donnée nationale : carrés, réanimation CHD = losanges)

La charge en travail

Le score Oméga total mesure la charge moyenne en travail médical et paramédical pendant le séjour et dépend directement de la durée moyenne de séjour, à raison d’un minimum de 4 points par jour. En 2001, sa valeur est la plus basse depuis 1998.

L'indice Oméga journalier reflète la charge quotidienne en travail médical et paramédical. Il est à sa valeur la plus basse depuis 1997

1.4) Les décès

Le taux de décès reste supérieur à 20% pour la 7^ème année consécutive. Il représente environ 35% du nombre total de décès enregistrés au CHD en 2000. Il convient de noter que la mortalité globale s’est fortement accrue au CHD au cours des dernières années.

Parallèlement, on enregistre également une forte augmentation du nombre de décès à la Réunion, qui semble liée pour partie au vieillissement de la population, qu’on peut lire sur la pyramide des âges. Les moins de 20 ans représentaient 41.5% de la population au précédent recensement de 1990, ils sont 39% en 1997. La part des plus de 60 ans est passée de 8% à 9% dans le même temps.

1.5) Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour (5.6) reste inférieure à 6 jours pour la 7^ème année consécutive. La médiane est égale à 2 jours.  La création d’une structure intermédiaire d’une capacité de 4 lits, dépendant directement de la réanimation, permettrait de mieux réguler les sorties des patients notamment au cours des fins de semaine, et d’optimiser les capacités d’accueil du service de réanimation.

1.6) Taux d'occupation

Le taux d’occupation administratif ne prend pas en compte le dernier jour d’hospitalisation, sauf en cas de décès. Ce taux ne tient donc pas compte de la vie quotidienne d’un service, qui ne peut au mieux disposer du lit d’un patient sortant qu’en début d’après-midi (placement dans un service d’aval, temps de nettoyage des locaux...). Ce taux administratif est égal à 73%. Un moindre nombre de patients (-12), mais surtout un raccourcissement de la DMS en sont la cause. Ce taux a autorisé les nettoyages successifs de unités de soins à plusieurs reprises en 2001.

2) Les pathologies

Légende : classement des pathologies par nombre d’admissions.

Le classement des 5 ou 6 principales pathologies est globalement inchangé depuis plusieurs années et rend compte de la forte proportion de patients redevables d’une ventilation artificielle et d’une neurosédation.

v Les post-opérés. Premier motif d’admission (134) et 2^ème en nombre de journées (1^er en 2000).

v    L’insuffisance respiratoire chronique décompensée. Deuxième motif d’admission (79) et première pour le nombre de journées d’hospitalisation (2^ème en 2000).

v    Les pathologie cardiovasculaire hors AVC. A structure d’âge comparable, les réunionnais meurent d’avantage de maladies cardiovasculaires.

v    Les pneumopathies semblent avoir été admises en plus grand nombre en 2001 et constituent la 4^ème cause d’admission.

v    Les états de mal épileptique. Ils sont très souvent en rapport avec l’alcoolisme chronique et avec une mauvaise compliance au traitement. C’est la classique épilepsie arrosée dont la récidive est la règle.

v    Les septicémies

v    Les intoxications médicamenteuses volontaires. Seules les plus sévères sont admises dans le service, les autres sont admises en service Porte.

v    Les traumatismes.

v    L’alcoolisme. Il sous-tend beaucoup d’hospitalisations masculines dans le service. Dans l’île, en 1994, la consommation d’alcool était 6 fois plus forte qu’en Métropole, et la mortalité par alcoolisme (cirrhoses, psychoses et cancers des voies aéro-digestives confondus), était globalement 3 fois supérieure, quel que soit le sexe.

3) Activités cliniques autres

3.1) Technicité du Service

- Réalisation de l’ensemble des fibroscopies bronchiques par les praticiens du service. Mise en place de la traçabilité des 3 fibroscopes et avec l’appui du CLIN des procédures actualisées de désinfection.

- Autonomisation complète dans le domaine des échographies cardiaques trans-thoraciques puis trans-oesophagiennes.

- Ventilation au monoxyde d'azote : 50 patients.

- Epuration extra-rénale. Autonomisation complète grâce au recours à 2 appareils de type PRISMA capables d’assurer une gamme plus complète d ‘activités : UF, dialyse, hémofiltration, hémodiafiltration. Au prix toutefois d’une surcharge de travail infirmier : surveillance et interventions pour alarmes et changements de poches beaucoup plus fréquentes et d’un coût bien supérieur.

- Trachéotomies par les praticiens du service : 58 (soit 2 fois plus qu’en 2000).

3.2) Prélèvements / greffes d'organes. 3 prélèvements multi-oraganes ont été réalisés sur 11 morts encéphaliques (2 contre-indications médicales, 6 refus familiaux. Nombre de greffe rénale : 30 (Vs 21

 en 2000). Les greffés rénaux sont surveillés dans le service en post-opératoire immédiat.

3.3) Autres activités du service

3.3.1) Consultations externes et explorations fonctionnelles

- Maladies respiratoires. (Dr. PAGANIN) Elle permet d'éviter certaines hospitalisations à répétition (insuffisances respiratoires, asthme, pathologies intriquées), et de répondre à une demande croissante des médecins libéraux. Il s’agit dans 90% de patients provenant de la ville, adressés directement par les médecins généralistes pour des pathologies respiratoires résistantes aux traitements ou aux diagnostics habituellement proposés et de 10%de patients revus après un séjour hospitalier : Réanimation, Urgences, autre …

- Echocardiographie. (Dr. BLANC ) pour les patient du service d’Addictologie.

- Pathologie tropicale et appareillage des insuffisants respiratoires graves. (Dr. GAÜZERE). 

- Consultations informelles de douleurs et soins palliatifs (Dr. F. TIXIER)

481 actes et consultations ont été répertoriés (coefficient 11 336)

3.3.2) Consultations inter-services

Cette activité représente l’appel aux spécialistes du service pour des patients hospitalisés dans l’établissement : 356 actes et consultations ont été réalisés (coefficient 16 861).

3.3.3) Laser et pose de prothèses endo-bronchiques (Dr PAGANIN). Il s’agit d’une activité de dimension régionale. L’activité d’endoscopie interventionnelle augmente ainsi que l’activité Laser endobronchique et endotrachéal, sur des patients provenant essentiellement de l’extérieur du CHD : service de Pneumologie de St Pierre, Clinique Ste Clotilde.

4) Les infections nosocomiales dans le service.

La surveillance des infections nosocomiales constitue une obligation légale. Les patients peuvent se retourner contre l’établissement de soins et le personnel soignant en cas d’infection nosocomiale, laquelle est considérée par la justice comme un défaut d’organisation.

Les données recueillies dans le cadre du CCLIN sud-est (2^ème trimestre 2000) ont été comparés avec celles des données d’une enquête antérieure effectuée dans le service au cour des 12 mois de 1996, utilisant la même méthodologie.

L’observatoire C-CLIN sud est qui regroupait 59 services de réanimation dont le nôtre en 2000 a étudié 14 566 patients hospitalisés pendant plus de 48 heures : 2 588 patients ont présenté au moins 1 infection, soit 17,8%. ; âge moyen 64 ans ; sex ratio 1.717 ; IGS 34 ; infection à l’entrée 30.9% ; décès 17.7% ; durée de séjour (médiane) 5 jours.

Cette banque de donnée fait état de patients moins graves quoique nettement plus âgés, qui présentent moins d’infections nosocomiales et un taux de décès inférieur à celui de nos patients.

5) Activités de recherches et de publications

Thèses de doctorat et mémoires

Le rôle du Pharmacien dans l’Hospitalisation à domicile à la Réunion. Karine Ho Poon Sung. Faculté de pharmacie de Toulouse. Soutenance prévue en octobre 2001. Thèse de Pharmacie. Directeur de thèse : B-A Gaüzère

Tétanos à La Réunion de 1978 à 1998. Elisabeth Massi. Faculté de Médecine de Marseille. 2 Octobre 2000. Directeur de thèse : B-A Gaüzère

Publications périodiques

Le Grand Raid de la Réunion. B-A Gaüzère. Education physique et sport, 2001, 290, 53-55

Aspects médicaux rencontrés lors des vols aériens long-courrier. F. Paganin, A Bourdé, A Herbland, C Lassalle. La Lettre du Pneumologue 2001 2 60-65

Participation active à des congrès scientifiques avec comité de sélection (résumés de publication - communications orales)

Les manifestations cliniques des intoxications volontaires graves aux organophosphorés (OP) et aux carbamates (CA): une étude de 96 patients admis en service de réanimation, à l'île de la Réunion. Ch. Peyron¹, C. Auboyer, B-A Gaüzère¹ 6^ème congrès international francophone de médecine tropicale. Dakar. 22-25 octobre 2001.

Intoxication au chloralose , à l’île de la Réunion, entre 1988 et 1998 : à propos de 366 cas. Propositions thérapeutiques. P. Schlossmacher*, B-A Gaüzère**, N. Meyer***, M. Hasselmann*

6^ème congrès international francophone de médecine tropicale. Dakar. 22-25 octobre 2001.

Etude épidémiologique, clinique et thérapeutique de 139 cas de tétanos observés chez des adultes de 1977 à 1998 à l'île de la Réunion. E. Massi, B-A Gaüzère. Service de Réanimation Polyvalente, CHD Félix-Guyon, 97405 Saint-Denis de la Réunion.. 6^ème congrès international francophone de médecine tropicale. Dakar. 22-25 octobre 2001.

Paludisme d’importation grave à plasmodium falciparum, à l’île de la Réunion. Expérience du service de réanimation de Saint-Denis de la Réunion, de décembre 1988 à décembre 2000. Desrus G., Gaüzère B-A. 6^ème congrès international francophone de médecine tropicale.

Dakar. 22-25 octobre 2001.

Characterization of asthmatics by general practitioners (GP) : Value of spirometry and

educational training. F Paganin, V Mukendi, R Tap, A Herbland, K Henriette, R Khoury, F Roland, C Ottenwalder. Am Rev Respir crit Care Med 2001 163 : A912

Participation à la vie de l’Etablissement

- Comité de lutte contre les infections nosocomiales : vice-présidence.

- Comité des médicaments.

Activités d’intérêt général

B-A Gaüzère : Comité Médico-Technique et Financier de l'Association Régionale d'Assistance Respiratoire de la Réunion (ARARR), coordination médicale de l’hospitalisation à domicile

F. Paganin : formation des médecins généralistes, épidémiologie avec la DDASS.

F. Tixier : soins palliatifs et prise en charge de la douleur (ARAR & HàD). Présidence de la Société d’Anesthésie et de Réanimation de la Réunion.

Ph. Blanc : cardiologie au Centre Hospitalier Gabriel Martin de Saint-Paul

Dépenses pharmaceutiques

La valeur globale du poste doit être interprétée avec prudence, car il n’est pas certain que ce poste regroupe les mêmes item qu’au cours des années précédentes, ou que les attributions de dépense aient été affectées précisément.

Source : Pharmacie CHD.

En 2001, le premier poste de dépenses a été représenté par la sédation / anesthésie, devant les antibiotiques, l’alimentation entérale et parentérale, soit une modification par rapport à 2000.

6) Conclusion

L'année 2001 a connu une activité soutenue. La participation active au sein du réseau C-CLIN Sud-Est qui regroupe 71 services de réanimation permet de dégager les caractéristiques suivantes des patients de réanimation du CHD :

-        patients sont nettement plus jeunes qu’en métropole et néanmoins plus graves.

-        La durée moyenne de séjour et la médiane sont plus courtes.

-        Le service reste un observatoire tristement privilégié des faillites chroniques de la politique de prévention de certains maux de la société insulaire : polypathologies précoces, alcoolisme, asthme, HTA, épilepsie, diabète, insuffisance rénale.