ANTIBIOLOGIE : QUELQUES REPERES
B-A Gaüzère (29/10/98)
1) Les bactéries
· Les staphylocoques blancs (ou coagulase négative, ou epidermidis):
- Par définition, ils sont souvent méthi-résistants
- Doivent être considérés comme pathologiques, s'ils sont présents sur au moins 2 hémocultures successives, avec même profil.
- Le traitement constitue rarement une urgence (tempérer les ardeurs)
· Les staphylocoques coagulase positive (aureus): 1 seule hémoculture positive est pathologique, qu'il soit méthi-résistant ou methi-sensible:
Le traitement
- Methicilline-sensible: Bristopenou 2 comprimés x 3
- Methicilline-résistant: Vancomycine, (mais mauvaise diffusion pulmonaire) ou Pyostacine et Synercid à l'avenir. Discuter Fosfomycine et Fucidine (consensus multi-praticien)
Xanthomonas Maltophila: Claventin
Acinetobacter multirésistant :
-Tienam à haute dose + Sulbactam (1 gr avant chaque injection de Tienam) + Colimycine par voie intra-trachéale.
- Si résistant à (1), ajouter Tazocilline (dons un 2ème inhibiteur)
- Si sensible au Bactrim: utiliser Bactrim
Anaérobies
- Piperilline, Tienam, Claventin, Augmentin sont anti-anaérobies. Il est donc inutile de leur associer Flagyl ou Tibéral, sauf en cas de suspicion de germes coliques hautement résistants (ex : Bacillus Fragilis).
2) Les antibiotiques
Les agents anti-infectieux suivants sont à dispensation contrôlée (argumentation biologique, signature médecin senior, approbation du comité des antibiotiques du CHD) : amiklin, axepim, azactam, ciflox, claventin, fortum, fucidine, fosfocine, fungizone, oflocet, péflacine, rifampicine, sporanox, tazocilline, tienam, triflucan, vancomycine, zagam.
- Pneumocoque sensible: 1gr x 3
- Pneumocoque de sensibilité diminuée: 2gr x 3
- Entérocoque: 1gr x 4
- Listeria: 12 gr/jour
CEPHALOSPORINES de 3ème génération ne sont pas actives sur les entérocoques
(streptocoques D) et sur les listeria (méningites).
FLAGYL, TIBERAL
- Ne plus les prescrire en cas de prescription simultanée de AUGMENTIN, TIENAM, TAZOBACTAM, PIPERILLINE dont le pouvoir anti-anaérobie couvrirait 95% des germes anaérobies.
- Les prescrire avec DALACINE à laquelle 30% des anaérobies résisteraient.
FORTUM : préférer les injections de 6 x 1 gr /24 h à 3 x 2 gr ou bien à la seringue électrique en continue.
TIENAM : dose de charge souhaitable afin de bénéficier de l’effet concentration dépendant (doublement de la première dose)
FLUOROQUINOLONES (PEFLACINE, OFLOCET, CIFLOX) : faire une dose de charge
n CIFLOX : réservé au B. Pyocyanique en association. H0 800mg, H8 600mg, H16 600mg, puis 200mg 3 fois / jour ensuite.
n PEFLACINE, OFLOCET : doublement de la première dose. La forme orale a la même biodisponibilité et est 5 à 10 fois moins chère que la forme IV : elle doit être préférée.
n OFLOCET à élimination rénale est préféré à PEFLACINE à élimination hépatique.
VANCOMYCINE : après dose de charge de 1 g en IVL, passer en continu à la seringue électrique (1 ;5 à 2 gr/j en moyenne, hors insuffisance rénale). Les valeurs résiduelles doivent avoisiner 15 - 20 mg/l ..
AMIKLIN : doses de charge chez le jeune polytraumatisé = 30 mg/kg pendant 3 jours (augmentation de l'espace de diffusion). Traitement court, limité à 5 jours. Pic = 60.
3) Quelques situations
Traumatisé crâniens et AVC : 70 % des infections respiratoires sont dues au staphylocoque.
Contusion pulmonaire : surinfections par ordre de fréquence:
- Gram négatif: 40-70 % =
- staphylocoque:10 - 30 %
- Hemophilus influenzae: 2-10 %
- Anaérobies stricts: 2-5 %
Posologies : afin de limiter les résistances, utiliser d'emblée les posologies maximales.
Sida et pneumocystose
- Bactrim: 12 amp / j + lederfoline 1am/j
- Si PaO2 < 60-70 mmHg: corticoïdes, 40mg / 6heures.
- Si allergie au Bactrim....
Certaines équipes ne traitent que les infections à Klebsiellamultirésistants, à staphylocoques méti-R et à candida et plus à visée écologique pour le Service, que pour le patient, lequel récidivera tant que le sondage persistera. Le sondage urinaire doit être rare et le système clos.