CHD FELIX GUYON

FEDERATION REANIMATION / GRANDS BRULES

SERVICE DE REANIMATION

 

Réflexions sur la réorganisation des activités médicales

(B-A Gaüzère. 3 septembre 1999)

 

1) Contexte

 

¨    La continuité des soins en service de réanimation et dans le service des grands brûlés impose une garde résidente ;

¨    arrivée d’un nouveau praticien de réanimation (anesthésiste réanimation), à compter du 1er novembre 1999 ;

¨   entrée en vigueur des repos de sécurité (fin novembre 1999 ?).

¨    démarche d’accréditation du CHD, à travers la démarche qualité des services ;

 

·       référence OPC.2.c. Selon leurs spécificité, les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en compte dans leur organisation les attentes du public ;

·       référence OPC 3. L’établissement met en œuvre une politique d’accueil du patient et de son entourage ;

·       référence OPC.13. Le décès du patient fait l’objet d’un accompagnement.

 

¨    création d’un poste de préposé à l’accueil des visiteurs pour le service de réanimation ;

 

 

2) Propositions

 

n     Affectation de tâches préférentielles et tournantes à chacun des 4 praticiens du service de réanimation.

n     Le système de  garde reste inchangé et fera désormais appel aux 6 praticiens de la fédération et au Dr. BOURDE, soit 7 praticiens. Il s’agit d’un système viable mais fragile car le nombre minimal de praticiens assurant un service de gardes résidentes devrait être égal à 8. Il s’agit de limiter les conséquences des gardes et des repos de sécurité sur les activités de jour.

 

¨   Praticien de clinique 1 

 

·      assure en priorité et quasi-exclusivement toutes les visites de matin et contre visites ;

·      reçoit et informe les familles chaque jour entre 13 et 15 heures ;

·      n’assure pas de garde du lundi au jeudi ;

·      assure préférentiellement la garde du vendredi et du dimanche (possibilité pour d’autres praticiens d’assurer ces gardes ;

·      assure les transmissions du samedi matin à un autre praticien du service ;

·      quitte le service le moins souvent possible ;

·      assure la permanence entre 12 et 14 heures ;

·      déjeune dans le service ?;

·      n’assure pas de consultation pendant sa semaine de clinique 1 ;

·      ne sera ni en congé, ni en formation, ni en repos de sécurité ;

·      passe en clinique 2, 3 ou 4 au cours de la semaine suivante ;

·      le chef de service en semaine de clinique 1 pourra être amené à participer à des activités liées à sa charge (CME, réunions de direction...). Le praticien de clinique 2 sera alors amené à passer en clinique 1.

 

¨   Praticien de clinique 2

 

·      renforce le praticien de clinique 1 ;·

·      assure les actes techniques : fibroscopie, cathétérisme, trachéotomie...

·      supervise les courriers de sortie ;

·      clos les dossiers de sortie : IGS, omega, lettres de sortie, enquête CCLIN - sud-est

·      assure un contact téléphonique direct avec le médecin traitant lors de la sortie ou du décès du patient;

·      intervient dans le service des grands brûlés de façon quotidienne afin de mieux connaître patients et technique et pendant l’absence des praticien de ce service ?

·      peut assurer consultations et gardes pendant sa semaine ?;

·      se déplace dans les services et aux urgences afin d’examiner chaque patients proposés ;

·      en repos de sécurité, sera remplacé en clinique 2 par le praticien 3 ;

·      ne sera ni en congé, ni en formation ; sera fréquemment en repos de sécurité.

 

 

¨   Praticien 3 :

 

·      renforce le praticien de clinique 1, lorsque le praticien de clinique 2 est en repos de sécurité (ou en consultation ?), ou se trouve chez les grands brûlés ;

·      remplace alors le praticien 2

·      intervient dans le service des grands brûlés de façon quotidienne afin de mieux connaître patients et technique et pendant l’absence des praticien de ce service ?

·      consultations, bibliographie, rédaction de protocoles, lutte contre les infections nosocomiales, réflexion sur l’accréditation.

·      sera fréquemment en repos de sécurité.

 

¨   Praticien 4 :

 

·      en repos, vacances ou formation.

·      consultations, bibliographie, rédaction de protocoles, lutte contre les infections      nosocomiales, réflexion sur l’accréditation ;

·      si présent dans le service, reste bien évidemment à la disposition du service (renforce les autres praticiens occasionnellement ) et de la fédération ;

·      sera fréquemment en repos de sécurité.

 

 

3) Divers et interrogations

 

3.1) Service de réanimation

 

¨    La durée des gardes est limitée à 24 heures d’affilée. Cette limitation déjà connue ne souffrira plus aucune exception, compte tenu de l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation. Par conséquent, une fin de semaine engagera 2, 3, voire 4 praticiens, si nuits et jours de garde doivent être dissociés. Par exemple, sera-t-il permis d’effectuer d’affilée, la journée de dimanche et la nuit de dimanche à lundi ? Le praticien de garde de dimanche à lundi sera en repos de sécurité pendant 2 jours...

 

¨    Etalement et synchronisation des consultations externes assurées par le service de Réanimation ;

¨    Tous les praticiens du service participent au staff, à la visite de 8.30 et à celles de 12.15

¨    Les rôles assignés ne dispensent pas d’une implication autre des praticiens dans les actes de la vie courante du service, selon les compétences propres à chacun. Ainsi, le recours aux avis cardiologiques, pneumologiques, de médecine tropicale, etc. doit être possible quel que soit le tableau de service.

 

3.2) Fédération et Grands Brûlés

 

¨    Nécessité en raison de l’instauration des repos de sécurité de renforcer les liens au sein de la fédération, en raison de la fongibilité prévisibles des activités de réanimation et concernant les grands brûlés, avec implications possibles au plan thérapeutique, d’où la nécessité de staffs communs et de formations communes ;

 

¨    De sérieux problèmes de fonctionnement affecteront le service des grands brûlés, lors de l’absence d’un des 2 praticiens et que le praticien restant sera en repos de sécurité ;

 

¨    Réorganisation des activités du service des grands brûlés :

 

·       planification des interventions chirurgicales ;

·       séparation claire des 3 types d’activités : anesthésique, réanimation et de chirurgie. En effet, seule l’activité de réanimation d’urgence ou de routine pourraient être le cas échéant assurée par les praticiens du service de réanimation ;

·       implications possibles au plan thérapeutique et responsabilisation des praticiens extérieurs assurant la continuité du service ;

·       recrutement d’un 3ème praticien ? Les priorités du CHD et la rigueur budgétaire ambiantes n’y semblent pas propices ;

 

 

¨       Prévoir le tableau d’activité et de garde de la fédération sur 2 mois ;

¨    Prévoir les congés et les congés formation de la fédération plusieurs mois à l’avance ;

 

¨    Remise en question des repos compensateurs dans les 2 services composant la fédération?

 

¨    Relève de garde à 18 heures.

 

 

3.3) CHD

 

¨    De sérieux problèmes de fonctionnement affecteront également les soins intensifs de chirurgie cardiaque : 2 praticiens et des intervenants extérieurs assurant les gardes.  Il sera peut-être nécessaire de regrouper les gardes. En cas de gardes communes avec la chirurgie cardiaque, il conviendra alors de prévoir une couverture anesthésique séparée pour assurer les admissions des brûlés.

¨    Nécessité de redéfinir le système de garde du CHD, afin que l’activité de nuit et de garde n‘affecte pas l’activité de jour : médecine, radiologie...

 

A discuter au calme:

 

Consultations uniquement pendant les journées d’intérêt général ?

 

Activité d’intérêt général (non cliniques) uniquement pendant le repos de sécurité ?.

 

Praticien 2 de visite régulière et de couverture chez les grands brûlés, pour des activités de réanimation pure (formation, meilleure implication, relève ) ?

 

Praticien 2 ne fait pas de consultation  ? ou bien praticien 2 et 3 ont la même activité de renforcement du praticien 1 (meilleure solution en raison des inévitables repos de sécurité du praticien 2), avec alors possibilité de consultations pour le praticien 2 (moins de désorganisation des activités de consultation qui sont nécessaires, compte tenu du contexte pneumologique réunionnais). Dans cette hypothèse, les jours des différentes consultations doivent être décalés et les consultants doivent formellement s’engager à abandonner leur consultation, si le service l’impose.

 

 

Activités non cliniques : réunions diverses, enseignement, protocolisations, bibliographie, pendant le repos de sécurité.

 

Tendre vers la stricte répartition des gardes à égalité pour le nombre de jours fériés et de jours de semaine : meilleure équité, moins de réclamations.

 

 

Réorganisation de l’accueil des familles, des visiteurs et des médecins traitants

 

n    Un effort important s’impose dans ce domaine (humanisation et accréditation);

n    Disponibilité quotidienne d’un médecin connaissant parfaitement les patients (clinique 1) entre 13 et 15 heures par exemple ;

n    Mise en place rapide d’un préposé à l’accueil de 13 à 17 h (voir document profil de poste), accordé par l’administration du CHD ;

n    Contact systématique avec le médecin traitant lors de la sortie ou du décès d’un patient ;