Amines en réanimation

B-A Gaüzère. 5 mai 2004

 

Généralités

 

- Mode d’administration continu par pompe à débit constant, car 1/2 vies courtes (quelques minutes).

- Solutions conservées à une température inférieure à 25 °C et utilisée dans les 24 heures. Il convient donc de changer les seringues systématiquement toutes les 24 heures, si vitesse d’administration < à 2 ml/heure.

- Sevrage progressif

 

 

1/ NORADRENALINE (Levophed®)

 

Présentation : ampoules de 8 mg

 

Utilisation : 3 ampoules, (soit 24 mg) diluées dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Posologie très variable : 0.1 à 15 ml,/ heure, voire plus. Sevrage progressif par paliers de 0,2 ml/h.

 

Pharmacodynamie : effet alpha vasoconstricteur uniquement sur les artères.

 

Indications : choc vasoplégique, ou septique.

 

Contre-indications absolues

 

- théoriquement le choc à résistances élevées. Néanmoins, en pratique, la noradrénaline est également utilisée dans les suites de la chirurgie cardiaque..

- trouble du rythme cardiaque,

- accident coronarien aigu

- antécédent récent d'infarctus du myocarde

- hypotension artérielle associée à une hypovolémie

 

Effets indésirables : anxiété, gène respiratoire, céphalée, tremblement, photophobie, hypersudation, vomissement, tachycardie, bradycardie, nécrose cutanée et des extrémités.

 

Voie veineuse : centrale impérativement.

 

 

2/ ADRENALINE

 

Présentation : ampoules de 5 mg

 

Utilisation : 25 mg dilués dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Posologie très variable : 0.1 à 15 ml / heure, voire plus. Sevrage progressif par paliers de 0,2 ml/h.

 

Pharmacodynamie : alpha (constricteur) sur les artères (comme la noradrénaline) et béta mimétique sur le myocarde avec augmentation de la contraction et tachycardie (comme la dobutamine).

 

Indications

- Choc septique, des bas débits d’une dose comprise entre 0,01 et 0,5 microgramme/kg/minute

- Choc anaphylactique.

- Arrêt circulatoire : administration intraveineuse en bolus de 1 à 5 mg jusqu'au rétablissement de l'état
hémodynamique. Grande efficacité par voie intra-trachéale, (5 mg dilués dans 10 ml, administrés en phase inspiratoire).

 

Contre-indications

- absolues : trouble du rythme ventriculaire, cardiomyopathie obstructive

- relatives : Insuffisance coronarienne.

 

Voie veineuse : centrale exclusivement.

 

Effets indésirables : Angor, Infarctus du myocarde, tachycardie sinusale, arythmie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, bronchospasme, nécrose cutanée et des extrémités.

 

 

3/ DOBUTAMINE (Dobutrex®)

 

Présentation : ampoules de 250 mg

 

Utilisation : dilution dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Posologie

 

Habituellement entre 2 et 10 microgrammes/kg/min, cependant dans certains cas, des doses supérieures à 15 mcg/kg/min, voire 20 mcg/kg/min, ont pu être administrées. Ces doses doivent être très progressives et constamment adaptées en fonction de l'évolution des paramètres de surveillance. Arrêter de manière progressive : diminution des doses de moitié chaque heure.

 

Une tolérance peut se développer lors de perfusions continues de 72 heures. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour obtenir les mêmes effets.

 

Indications : syndromes de bas débit.

 

- bas débit au cours ou après chirurgie cardiaque,

- états de choc d'origine toxi-infectieuse lorsque la pression de remplissage est augmentée,

- infarctus du myocarde en état de bas débit immédiatement menaçant,

- embolies pulmonaires graves,

- valvulopathies et cardiomyopathies non obstructives en poussées de décompensation,

- modification de la précharge associée à de hauts niveaux de PEEP (pression positive télé-expiratoire),

- troubles de la conduction hissienne

- sevrage de la ventilation mécanique chez des insuffisants cardiaques

 

Mises en garde et précautions d'emploi

·       Augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. Durant les études cliniques, environ 10 % des patients ont eu une accélération du rythme cardiaque de l'ordre de 30 pulsations par minute ou plus, et environ 7,5 % ont eu une augmentation de la pression systolique de 50 mm de Hg ou plus. En général, ces effets sont rapidement réversibles en réduisant la posologie. Les patients atteints d'une hypertension artérielle préexistante semblent plus prédisposés à développer une réponse hypertensive.

·       Risque d'aggravation de l'arythmie : accélération de la conduction auriculo-ventriculaire qui peut entraîner une élévation de la fréquence ventriculaire chez les patients en fibrillation ou en flutter auriculaires. La dobutamine peut favoriser ou aggraver une activité ventriculaire ectopique, mais entraîne rarement une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Les troubles du rythme ou de la conduction ne sont pas des contre-indications à la dobutamine, contrairement aux digitaliques.

·       Hypovolémie, acidose, hypoxie : les corriger avant d'entreprendre un traitement par la dobutamine. D'une façon générale, lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à 70 mm Hg et en l'absence d'augmentation de la pression de remplissage du ventricule, une hypovolémie peut être suspectée, qu’il faut corriger avant d'administrer la dobutamine. En cas de pression artérielle basse ou diminuant progressivement malgré l'administration de la dobutamine et de pression de remplissage ventriculaire et de débit cardiaque satisfaisants, l'association d'un vasoconstricteur périphérique tel que la dopamine ou la noradrénaline peut être discutée.

·       Fibrillation auriculaire : chez des patients en fibrillation auriculaire, une imprégnation digitalique est recommandée avant institution du traitement par la dobutamine.

·       Arrêt du traitement par paliers de 0.5 à 1 ml/h.

·       Le traitement de l'insuffisance cardiaque et la réduction du diamètre du coeur diminuent la consommation d'oxygène. Cependant, on ne peut écarter totalement le risque d'augmentation de la consommation d'oxygène et de la taille de l'infarctus par exagération de l'ischémie liée à l'administration d'un agent inotrope. Toutefois, les résultats cliniques et expérimentaux observés avec la dobutamine après une phase aiguë d'infarctus du myocarde suggèrent que la dobutamine n'a pas d'effet indésirable sur le myocarde lorsqu'elle est utilisée à des doses n'entraînant pas d'augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. La posologie doit donc être adaptée de façon à prévenir une accélération du rythme cardiaque et une élévation de la pression artérielle systolique.

·       Enfant < 15 ans. Les effets hémodynamiques peuvent être différents. L'augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle semble être plus fréquente et plus intense chez l'enfant. La pression capillaire pulmonaire peut ne pas être abaissée chez l'enfant, contrairement à l'adulte ; voire s'élever, en particulier chez l'enfant de moins d'un an.

·       Diminution réversible de la numération plaquettaire, sans conséquence clinique. En cas de thrombopénie, il conviendra de diminuer la posologie ou d'arrêter le traitement jusqu'à la normalisation du taux des plaquettes.

 

Contre-indications absolues : cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique, tamponnade

 

Effets indésirables ; tachycardie, HTA, arythmie ventriculaire

Voie veineuse : périphérique ou centrale. Peu de dégats cutanés en cas d’extravasation.

 

 

4/ DOPAMINE

 

Présentation : ampoules de 200 mg

 

Utilisation : 200 dilué dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Posologie

 

-          effet diurétique (diurèse aqueuse) : 2 à 3 µg par kilo / minute

-          effet béta-mimétique (comme la dobutamine) : 3 à 5 µg par kilo / minute

-          effet alpha (vasoconstricteur périphérique, comme la noradrénaline) : > à 5 µg par kilo / minute

-          Les effets sont cumulatifs, c'est-à-dire qu’à une posologie > à 5 µg par kilo / minute, les 3 effets sont obtenus.

Une tolérance peut se développer lors de perfusions continues de 72 heures. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour obtenir les mêmes effets

 

Indications : Syndromes de bas débit, entre autres d'étiologie suivante :
- bas débit après chirurgie cardiaque,
- états de choc d'origine toxi-infectieuse après remplissage vasculaire et après vérification de la fonction myocardique,

- chutes tensionnelles importantes après anesthésie péridurale et rachianesthésie


Mises en garde et précautions d'emploi

- Risque d'aggravation de l'arythmie. L’accélération de la conduction auriculo-ventriculaire peut entraîner une élévation de la fréquence ventriculaire chez les patients en fibrillation ou en flutter auriculaires. La dopamine peut favoriser ou aggraver une activité ventriculaire ectopique, mais elle entraîne rarement une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire.

- Hypovolémie, acidose, hypoxie, hypokaliémie. Les corriger avant traitement.

- Risque de vasoconstriction (à doses alpha)

- Hypotension artérielle. Lorsque la PAM inférieure à 70 mmHg, une hypovolémie peut être suspectée, qu’il faut corriger avant d'administrer la dopamine.

 

Effets indésirables : A fortes doses (alpha), arythmie, vasoconstriction périphérique, angor

 

Contre-indications : Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique

Voie veineuse : périphérique, centrale

 

 

5/ ENOXIMONE (Perfane®)

 

Présentation : ampoules de 100 mg

 

Utilisation : dilué dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Posologie

 

Traitement initial : Le traitement peut être mis en route à la dose de 0,5 - 1 mg/kg administrée à une vitesse n'excédant pas 12,5 mg/min ; des doses répétées de 0,5 mg/kg peuvent être administrées toutes les 30 minutes jusqu'à ce qu'une réponse hémodynamique satisfaisante soit obtenue ou jusqu'à ce qu'une dose cumulative totale de 3 mg/kg soit atteinte. Le traitement peut également être mis en route à l'aide d'une perfusion à la vitesse de 90 µg/kg/min administrée sur 10 à 30 minutes et cela jusqu'à ce que la réponse hémodynamique recherchée soit obtenue.

 

Traitement d'entretien : Le maintien de la réponse hémodynamique peut être obtenu par une injection répétée de solution diluée de Perfane (4 à 8 fois par 24 heures) à une dose pouvant atteindre la dose initiale efficace (maximum 3 mg/kg). Le traitement peut également être maintenu à l'aide d'une perfusion continue ou intermittente, à la dose de 5 à 20 µg/kg/min sur une durée pouvant aller jusqu'à 48 heures.

 

Pharmacodynamie : Inhibiteur des phosphodiestérases

 

Indications : Traitement à court terme de l'insuffisance cardiaque aiguë congestive.

 

Contre-indications absolues : anévrisme ventriculaire, cardiomyopathie obstructive sévère, fibrillation auriculaire, hypovolémie sévère, valvulopathie obstructive sévère

 

Effets indésirables .Arythmie, extrasystoles, trouble du rythme supraventriculaire, arythmie ventriculaire, hypotension artérielle, thrombopénie, transaminases(augmentation).

 

Voie veineuse : périphérique, centrale

 

 

6/ DOPEXAMINE (Dopacard®)

 

Présentation : ampoules de 50 mg

 

Utilisation : dilué dans une seringue de 50 ml de SSI

 

Mode d’action : stimulation des récepteurs adrénergiques ß-2 et des récepteurs dopaminergiques de types DA1 et DA2. Pas d'action sur les récepteurs adrénergiques de type alpha et, de ce fait, n'induit aucune vasoconstriction. Inhibiteur du recaptage neuronal de la noradrénaline, d’où risque de potentialisation des effets de la noradrénaline ou de la dopamine exogène.

 

Indications : traitement à court terme des poussées aiguës de l'insuffisance cardiaque congestive. Ce traitement est limité à 24 heures. Traitement des syndromes de bas débit en chirurgie cardiaque.

 

Effets

-        augmentation dose-dépendante du débit cardiaque, associée à une diminution importante de la post-charge (activité agoniste ß-2 et DA1), effet inotrope positif (activité agoniste ß-2, effet ß-1 indirect par inhibition du recaptage-1). Cet effet inotrope est généralement suffisant pour assurer le maintien de la pression artérielle moyenne simultanément à la vasodilatation périphérique directe.

-        Augmentation des débits sanguins régionaux rénaux et mésentériques (activité agoniste DA1). La pression de remplissage du ventricule gauche et les résistances vasculaires pulmonaires sont abaissées.

-        Peu ou pas d'effets sur la PA et tendance à une augmentation modérée de la fréquence cardiaque

-        Au cours des études cliniques, on a observé que Dopacard pouvait augmenter le débit cardiaque de plus de 100 % aux doses recommandées ; des augmentations de l'ordre de 50 % ont fréquemment été obtenues à des doses de 1 à 2 µg/kg/min, sans effet cliniquement significatif sur la fréquence cardiaque.

 

Posologie : La perfusion doit débuter à un rythme de 0,5 µg/kg/min, puis être portée à 1 µg/kg/min ; la vitesse de perfusion peut ensuite être progressivement augmentée de 1 µg/kg/min par intervalles de 10 à 15 minutes jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal, sans dépasser 6 µg/kg/min. Chez la majorité des patients, la dose efficace optimale est comprise entre 1 et 4 µg/kg/min.

 

Effets indésirables

-        Augmentation de la fréquence cardiaque, habituellement sans signification clinique, tachycardies plus prononcées chez les patients en fibrillation auriculaire pré-existante, ESV.

-        Diminution réversible de la numération plaquettaire, sans conséquence clinique. En cas de thrombopénie, il conviendra de diminuer la posologie ou d'arrêter le traitement jusqu'à la normalisation du taux des plaquettes.

 

Contre-indications : traitement par IMAO, phéochromocytome, obstacle à l'éjection du ventricule gauche : cardiomyopathie obstructive ou rétrécissement aortique

 

Voie veineuse : périphérique ou centrale

 

Particularités : conserver à une température inférieure à 25 °C et à l'abri de la lumière.

 

 

EN PRATIQUE

 

Noradrénaline, adrénaline et dobutamine sont très utilisés dans le service. L’utilisation de la dopamine est plus rare, celle de l’enoximone est exceptionnelle, et la dopexamine n’a jamais été utilisée.