ASTHME AIGU GRAVE : APPRECIATION ET PRISE EN CHARGE
F. PAGANIN1, B-A GAÜZERE1, G. HENRION2, P. GOMARD2Y. DJARDEM2, P. BIEDA2, A. BOURDE2,
1 Service de Réanimation, 2 SAMU 974, CHD. 97405 Saint-Denis Réunion
RESUME. La gravité potentielle de la crise d’asthme est rappelée, ainsi que les éléments de sa prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
MOTS-CLES. Asthme aigu grave, traitement, corticothérapie.
SUMMARY. Emphasis is placed on the potential severity of asthma and the principles of home and hospital treatment.
KEYWORDS. Near fatal asthma, treatment, corticotherapy.
L'asthme est un syndrome qui se définit par des accès de dypnées aiguës, sifflantes récidivantes et réversibles spontanément ou sous l'effet d'un traitement (1). Cette définition clinique rend compte de la plus grande majorité des situations rencontrées chez l'asthmatique. Il est essentiel d'appréhender l'évolution spontanée de toute crise d'asthme qui est imprévisible et potentiellement grave. Cependant il existe des formes particulières d'asthme d'évolution subaiguë ou à l'opposée suraiguë. Actuellement, les connaissances physiopathologiques mettent l'accent sur l'inflammation bronchique, qui est une caractéristique constante dans l'asthme, et qui doit être prise en compte dans la stratégie d'évaluation et thérapeutique. La survenue d'une crise d'asthme est un événement fondamental dans la vie de l'asthmatique qui peut motiver l'appel du médecin traitant, la cessation de toute activité (professionnelle, scolaire, ludique) ou conduire à la mise en place ou la majoration d'un traitement de fond. Toute crise d'asthme doit donc être prise en considération car il existe une progression possible de la crise simple à la crise grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. En effet, malgré une augmentation de la qualité de la prise en charge et de la consommation des médicaments, la mortalité par asthme existe toujours, mais la majorité des décès surviennent à domicile ou durant un transport non médicalisé vers l’hôpital. La prise en charge de la crise d'asthme à domicile doit donc être raisonnée, rapide et efficace, et s'inscrit dans une stratégie globale pré mais surtout post hospitalière ou l'éducation et le suivi de l'asthmatique participe au traitement au même titre que l'ordonnance (2).
I - DEFINITION DE L'ASTHME (3)
Parler de définition d'une pathologie aussi fréquente que l'asthme peut paraître singulier. Pourtant, à y bien réfléchir, définir l'asthme n'est pas aussi facile qu'il n'y parait, car on peut donner 4 définitions de l'asthme. Ces 4 définitions sont le reflet de l'approche physiopathologique de la maladie. Il faut bien admettre que pour l'immense majorité des médecins l'asthme se résume à la crise ce qui engendre une sous évaluation du problème et des conduites thérapeutiques erronées.
- Définition clinique : accès de dyspnées aiguës, sifflantes récidivantes et réversibles spontanément ou sous l'effet d'un traitement.
-Définition fonctionnelle : Trouble ventilatoire obstructif réversible de 20 % après administration de bronchodilatateurs (PD 20).
- Définition physiopathologique : Hyperréactivité bronchique permanente à l'inhalation de médiateurs chimiques ou physiques.
-Définition histologique : L'asthme est une bronchite chronique desquamative à éosinophiles.
On peut retenir de ces définitions académiques quelques éléments fondamentaux. La notion de réversibilité dans le temps ou après administration de médicaments. Le rôle majeur de la mesure de l'obstruction bronchique qui est paradoxalement très peu réalisée y compris en milieu hospitalier en dehors des services de pneumologie. Le peak flow est relativement répandu, sous utilisé mais c'est un outil rudimentaire et qui apporte peu de renseignements en dehors de la décision d'hospitalisation. Le concept de l'hyperréactivité bronchique (HRB) est fondamental à connaître afin de modéliser la thérapeutique du patient et son orientation médicale vers un centre spécialisé. Au-delà de l'aspect rébarbatif de l'éosinophile, le caractère desquamatif et chronique permet d'appréhender l'asthme comme une maladie chronique se manifestant par des paroxysmes aigus.
II - EVALUATION DE LA GRAVITE DE L'ASTHME (4)
L'appréciation d'une crise d'asthme comprend trois composantes essentielles et indissociables, la sévérité, l'activité et la gravité.
1-1) - La sévérité est établie à partir de données anamnétiques recueillies sur une année ou plus. Cette notion est d’extrême importance pour la prise en charge en phase préhospitalière et au niveau des urgences. Elle va conditionner les modalités d'appréciation de la réponse potentielle au traitement. De même, le recueil de ces données anamnétiques va être déterminant dans la décision et la modalité thérapeutique à la sortie du patient.
On peut apprécier la sévérité par un score validé en 5 stades (score de K Aas) (5). Le nombre de séjours hospitaliers, les antécédents de ventilation mécanique, l'intolérance à l'aspirine, aux sulfites, la recrudescence prémenstruelle et la prise régulière de dérivés stéroïdiens sont des éléments fondamentaux à rechercher.
Il existe des facteurs de risque particuliers qui sont reconnus comme favorisant la survenue d'une crise d'asthme grave et qui doivent donc être systématiquement recherchés
Un antécédent d'asthme aigu grave traduit un potentiel évolutif important de la crise dont il faut tenir compte
L'arrêt récent de tout traitement, surtout des dérivés stéroïdiens représente une situation à haut risque.
L'allergie à alternaria a été retrouvée dans une série d'asthmes mortels (6).
1-2) - L'activité représente un ensemble d’événements qui reflète une instabilité de l'asthme dans le mois précédent. Un élément fondamental à rechercher est une majoration de la symptomatologie nocturne avec des réveils fréquents, surtout au petit matin, l'augmentation de la consommation médicamenteuse en ß2 agonistes avec une sensation subjective d'une diminution de leur efficacité (7,8). L'existence de critères d'activité doit être considérée comme un signal d'alarme qui impose une attention particulière de la part du médecin. Cette période doit être considérée comme critique car elle peut évoluer de manière rapide et imprévisible vers une crise grave.
1-3) - La gravité conditionne le pronostique de la crise d'asthme. Depuis quelques années, une standardisation de la reconnaissance des signes de gravité a permis de mieux apprécier la gravité des patients (9-14). Cependant on peut déplorer que les signes précurseurs d'activité soient souvent négligés et que l'action médicale soit concentrée quand la situation est critique.
L'évaluation de la gravité de l'asthme est indispensable à la mise en place de mesures thérapeutiques adaptées. En effet, la majorité des patients décédés au cours d'une crise d'asthme n'a pas bénéficiée d'une évaluation correcte du degré de l'obstruction bronchique, conduisant ainsi à un traitement insuffisant. Ces critères permettent au lit du malade d'apprécier l'intensité de la crise et le degré de l'urgence thérapeutique. Leur présence traduit un Asthme Aigu Grave qui peut engager le pronostic vital du patient. Certains de ces critères sont de véritables signes de mort imminente qui traduisent un risque létal.
L'absence initiale de ces critères de gravité ne préjuge pas de l'évolution secondaire de la crise d'asthme qui est en effet une situation clinique dynamique, imprévisible car évolutive sur des intervalles de temps très courts. La dégradation de l'état clinique de l'asthmatique est continue dans le temps avec une progression de la gravité de type exponentielle.
Cependant la crise peut être d'emblée gravissime, sans signes prémonitoires, et de véritables morts subites par asthme ont été décrites dans la littérature (15).
III - PRISE EN CHARGE DE L'ASTHME
On peut se demander pourquoi il y a encore en France plus de 2000 morts par asthme par an et autant dans le monde (16-18) ?
Au-delà des multiples révisions des codes de classification des maladies qui ont abouti à une meilleure reconnaissance des pathologies, on doit admettre une vérité médicale qui est la sous estimation de la sévérité et de la gravité de l'asthme. Cette faute est partagée par les patients qui espèrent que le caractère réversible de la crise sera au rendez-vous et par les médecins qui ne disposent pas d'outils simples de mesure et donc d'appréciation.
3-1) - Sous estimation habituelle par les patients
Il est parfaitement démontré que les patients ne ressentent pas l'importance de l'obstruction bronchique chronique (19). Seules les variations rapides de la fonction respiratoire sont ressenties et la résolution des symptômes ne correspond pas avec une normalisation de l'obstruction bronchique (20,21). De plus, en cas de TVO chronique, il existe une auto-limitation qui masque les signes de dyspnée d'effort qui peuvent motiver une prise en charge médicale. L’absence d'éléments de mesure objectifs du souffle (peak flow) et surtout l’absence de mesure de référence habituelle ne permet pas de se repérer.
Une étude récente permet de démontrer le comportement des patients en présence d'une crise d'asthme. Chez ces patients qui avaient déjà présenté une histoire d'asthme aigu grave, la survenue d'une crise inhabituelle n'a conduit à une attitude adéquate d'appel du médecin ou du SAMU que dans environ 25% des cas. Cette attitude de négligence est globalement identique dans des formes d'attaques d'asthme évoluant sur plusieurs jours comme dans des formes suraiguës (22).
De plus, tous les systèmes d'évaluation d'observance et d'éducation sont concordants pour affirmer une faible compréhension de la maladie par les patients (23).
Outre la compréhension du traitement et l'observance, la technique de prise des sprays aérosols doseurs n'est correcte que dans environ 12 à 15% des cas.
3-2) - Sous estimation habituelle par les médecins (24)
On retrouve cette sous évaluation dans la prise en charge par les médecins eux-mêmes.
Les causes sont multifactorielles :
- Piège à l'auscultation : Si un patient s'améliore après traitement bronchodilatateur, l'auscultation peut se normaliser surtout lorsqu’on écoute le patient respirer au niveau de son volume courant ou avec un faible débit expiratoire. On en extrapole une normalisation de la fonction respiratoire. Pourtant, la mesure objective montre un VEMS aux alentours de 50% des VT avec un débit médian à 25%.
- Méconnaissance de l'hyperréactivité bronchique : L'asthmatique a par définition, une hyperréactivité bronchique permanente. En cas de crise l'HRB se majore. Il faut une exposition quantitative de stimulus (allergène ou autre) plus faible pour déclencher une réponse identique. Cette HRB est majorée en cas de persistance du trouble ventilatoire obstructif, mais elle est aussi majorée dans le temps (15 à 20 jours) en cas d'exposition virale (24 bis).
Cette notion de majoration de l'HRB ou d'hypersensibilité aux stimuli a une conséquence fondamentale pour la prise ne charge des malades. Lorsque les patients restent à domicile ou quittent l’hôpital, les conditions d'exposition allergéniques (ou autres) n'ont pas été modifiées. Par contre leur statut a été modifié par la crise et donc par la majoration de l'HRB. On conçoit aisément que les patients qui bénéficient seulement de 2 ou 3 jours de corticoïdes après une crise d'asthme sont particulièrement exposés à une récidive ou à une pérennisation d'un asthme chronique décompensé.
-Absence de mesure de la fonction respiratoire : L'utilisation du peak flow est loin d'être systématique. Dans une enquête ciblée sur les médecins participant aux SMUR on constate que 76% praticiens ont un débit mètre de pointe dans leur valise d'urgence et que seulement 30% l'utilisent avant et après traitement (25).
Dans l'immense majorité des cas la mesure systématique itérative du peak flow n'est pas faite. On constate toujours l'absence d'une valeur de peak flow à la sortie du patient.
L'utilisation d'un spiromètre semble indispensable avec une mesure du VEMS, de la CVF et du DME avant décision d'orientation vers un service de pneumologie ou surtout en cas de décision de retour à domicile (26).
- Mauvaise appréciation et sous médicalisation : Une méta-analyse peu complaisante montre le fossé qui sépare l'optimal et le réel dans la prise en charge des patients aux USA (27). 101 patients ont été admis dans un service d'urgence pour asthme aigu grave. Tous ces malades avaient déjà été admis en moyenne 2,5 fois dans l'année et 25 % avaient déjà été ventilés. Il s'agissait d'une population à risque telle qu'elle a été préalablement définie par l'équipe de Grennberger qui utilise le terme "near fatal asthma" pour définir les patients qui ont failli mourir d'asthme. Chez les 32 patients qui ont eu une expertise médicale pour exacerbation d'asthme, on retrouve l'absence de traitement ou de modification thérapeutique dans 65 % des cas, une prescription d'antibiotique chez 9 patients, une augmentation des ß2 en sprays dans 7, et la mise sous corticoïdes oraux dans 3 cas.
L'analyse du traitement de fond chez ces malades potentiellement grave est également édifiante. Seulement 39 % recoivent des corticoïdes inhalés et 59 % sont sous théophylline (drogue hors consensus).
Cette sous pression thérapeutique a été également retrouvée en France ou par exemple seulement 61 % des médecins prescrivent un corticoïde intraveineux en cas d'asthme aigu grave. Ce pourcentage tombe à 21 % en cas de d'asthme qualifié de non grave (DEP > 150 L/mn) (25).
IV - CONDUITE A TENIR (28,29)
4-1) - Acteurs en présence
- Le patient lui-même est au centre de l'échiquier thérapeutique. Il doit être conscient de la nécessité de l'observance thérapeutique et du suivi régulier de son asthme. La surveillance quotidienne du débit de pointe permet de dépister la survenue d'une période d'instabilité qui se manifeste par une recrudescence de l'activité de l'asthme. Le patient éduqué devra alors réagir en intensifiant son traitement et en consultant son médecin afin d'éviter l'évolution vers une crise grave. La perception d'une crise inhabituelle doit inquiéter le patient et son entourage, impose la mise en route d'un traitement d'urgence et un appel rapide du médecin traitant. Celui-ci joue un rôle fondamental dans la prise en charge de l'asthme aigu. Il est le premier au chevet du patient, doit évaluer la gravité, débuter le traitement et si besoin orienter les secours. L'appel du SAMU ne dispense pas d'engager la thérapeutique. La présence du médecin au domicile du patient est indispensable pour surveiller l'évolution de la crise et permettre une transition efficace vers le milieu hospitalier.
-Les Unités Mobiles Médicalisées (SMUR - pompiers) apportent à domicile des moyens thérapeutiques plus adaptés à la prise en charge des asthmes graves. Leur rôle est là encore d'évaluer la crise, d'adapter et d'intensifier le traitement et enfin de l'orienter vers un service hospitalier apte à le recevoir. L'utilisation des aérosols par les unités mobiles doit être la règle.
-Le service des Urgences a pour mission de réaliser une nouvelle évaluation de la gravité, basée sur des critères cliniques mais surtout paracliniques (gazométrie artérielle, radiographie et spirométrie) (30). L'évolutivité de la crise qui a déjà bénéficié d'une thérapeutique adaptée est un élément fondamental dans la décision d'orientation du patient vers une unité spécialisée. Si l'évolution est rapidement favorable avec une diminution voire une disparition des signes de gravité, le patient peut être adressé dans un service de pneumologie ou de nouveau confié à la surveillance du médecin praticien.
La mesure de la fonction respiratoire est un élément majeur dans la décision d'orientation.
- Les unités de réanimation : Les critères d'admissions doivent y être justes et larges.
Un patient qui ne s'améliore pas rapidement ou qui est d'emblée hyper ou normocapnique doit être orienté vers un service de réanimation. On admet que la persistance sous traitement d'un peak flow inférieur à 150 l/mn est un critère de mutation.
L'intubation n'est pas obligatoire en réanimation. L'intensification thérapeutique est de règle avec l'utilisation de l'adrénaline par voie aérosol, mais également par voie intraveineuse.
En cas de ventilation artificielle, la gestion du barotraumatisme et des conséquences de l'hyperpression intra-thoracique impose une technique en hypercapnie contrôlée. Cette notion est également adaptée au transport SAMU (31,32).
La ventilation de l'asthmatique répond à 4 critères essentiels :
- diminution du volume courant (diminution du pic de pression volodépendant);
- diminution de la fréquence respiratoire (gain en temps d'expiration) ;
- augmentation du temps inspiratoire (limitation du pic de pression temps dépendant);
- rapport I/E favorisant l'expiration et disparition du plateau.
Le but est de limiter le barotraumatisme et d'obtenir une saturation supérieure à 95-98%. La ventilation peut faire appel à des petits volumes (150 ml) et à des fréquences basses (pouvant aller jusqu’à 5 cycles / mn). La FiO2 peut atteindre 100% surtout pendant le transport. La "normalisation" des paramètres de ventilation sera concomitante de l'amélioration de l'obstruction bronchique. L’utilisation d’une pression positive expiratoire (PEP) a été longtemps débattue. En cas de ventilation conventionnelle, la PEP aggrave le patient en augmentant les volumes non mobilisables. La gène au retour veineux intra-thoracique déjà fortement compromis peut entraîner un désamorçage de la pommpe cardiaque. En cas de ventilation en hypercapnie contrôlée, la mesure de l'auto-PEP peut permettre l'utilisation d'une PEP externe qui améliore la vidange des gaz en expiration.
Les critères de sortie des patients des unités de réanimation sont stricts et reposent également sur l’analyse de paramètres paracliniques très souvent négligés.
4-2) - Traitement
Le traitement de la crise d'asthme repose sur deux piliers complémentaires et indissociables, les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires.
a - Les bronchodilatateurs : L'administration de ß2 mimétiques entraîne une bronchodilatation chez les sujets normaux et chez les malades qui ont une obstruction bronchique (33-41). Les modalités d'administration des ß2 mimétiques sont variables :
- L'aérosol doseur délivre une dose standardisée. En cas de crise grave, même si le patient a déjà inhalé au préalable plusieurs bouffées de ß2, l'administration massive de 20 à 30 bouffées en une seule prise au moyen d'une chambre d'inhalation, permet d'obtenir un effet bronchodilatateur.
- La voie sous-cutanée est également utilisée dans le cadre de l'urgence en raison de sa simplicité d'emploi (0,5 mg de terbutaline). Elle est facilement utilisable à domicile par le médecin traitant, par l’entourage du patient, voire le patient lui-même.
- La voie intraveineuse et surtout la nébulisation sont réalisables par les unités mobiles d'intervention. L'efficacité de ces 2 méthodes a fait l'objet de nombreuses comparaisons : La voie intraveineuse est actuellement la plus fréquemment utilisée en Europe. On préconise l'administration continue à la seringue automatique, sur une voie veineuse proximale réservée à cet effet. La posologie peut être adaptée par paliers de 10 minutes en fonction de l'efficacité clinique et spirométrique. Il est licite d'augmenter les posologies afin d'avoir une efficacité maximale jusqu'à une dose de 5 à 10 mg/h de salbutamol.
La voie nébulisée est la voie d'administration de référence des ß2 agonistes dans les pays anglo-saxons. Cinq mg de salbutamol sont dilués dans 3 ml de sérum physiologique et administrés au moyen d'un masque délivrant un débit de 6 à 8 litres d'oxygène. Son intérêt réside dans la simplicité d'utilisation, son efficacité est quasi immédiate, même à faible dose, ainsi 80% de l'effet sont obtenus dés les 5 premières minutes. De nombreuses études ne font pas état de différence entre ces deux méthodes, sous réserve de l'utilisation d'un nébulisateur adapté au traitement de l'asthme. Mais certaines publications récentes plaident en faveur de la supériorité de la voie nébulisée. Certains auteurs préconisent leur association.
Les anticholinergiques ont une action bronchodilatatrice par inhibition du tonus vagal. Administrés seuls, leur effet est inférieur à celui des ß2-agonistes. L'association est actuellement la méthode de référence (42-44).
L’adrénaline possède une puissante action alpha et bêta mimétique. Elle est utilisable dans l’asthme aigu grave après échec aux ß2 mimétiques, mais uniquement en milieu spécialisé de réanimation (45,46).
La théophylline n'a plus sa place dans le traitement de la crise d'asthme grave. Elle n'augmente pas l'efficacité des ß2 agonistes, mais en accroît la toxicité particulièrement chez des patients qui présentent des troubles ioniques et métaboliques (acidose) (47,48).
b - Le traitement anti-inflammatoire (49-51) : Le délai d’action des stéroïdes est supérieur à 1 heure, aussi leur administration doit être précoce dans le traitement de la crise grave. Dans le cadre de l’urgence, il faut toujours associer les stéroïdes aux ß2 mimétiques, en raison d'une synergie d'action. Dans l’asthme aigu grave, seule la corticothérapie par voie générale est utilisée, il n’y a aucune place pour la corticothérapie inhalée. La voie orale est efficace avec un biodisponibilité de l'ordre de 80 %. Si l'administration intramusculaire a l'avantage de la simplicité, la voie intraveineuse reste le mode d'administration de référence. L'attitude actuelle consiste à utiliser des molécules à 1/2 vie courte par voie intraveineuse c'est à dire soit l'hémisuccinate d'hydrocortisone (HSHC) à la posologie de 2 mg/kg/4h, soit la méthylprednisolone à la posologie de 1 mg/kg/6h. Par ailleurs, il est prudent d’éviter les produits contenant des sulfites (en règle les molécules conditionnées directement sous forme de solution). Toutefois la posologie et le rythme d'administration des corticoïdes généraux dans le traitement de l'asthme n'ont jamais été clairement définis. La durée du traitement sera impérativement de 7 à 20 jours à dose rapidement dégressive, car trop court ce traitement expose aux rechutes précoces qui surviennent dans 25 à 30 % après traitement de la crise.
c - Traitements non spécifiques : L'oxygène est indispensable dés la survenue de critères de gravité tant l'hypoxie est une caractéristique de la crise d'asthme aiguë. Un fort débit (6 à 8 l/mn) est la règle. Actuellement le mélange hélium-oxygène (Héliox®) parait intéressant dés la prise en charge des crises d'asthme graves par les unités mobiles de réanimation. En effet, l'héliox réduit les turbulences à l'écoulement des gaz dans les voies aériennes et limite ainsi l'hypoxie par une meilleure diffusion de l'oxygène inhalé. Sa validation est encore à l'étude (52,53).
L'antibiothérapie n'est pas indispensable sauf en cas de facteur infectieux déclenchant (sinusite aiguë). Il faut se méfier des ß-lactamines dont le caractère allergisant est particulièrement délétère dans une telle situation.
4-3) - Indication thérapeutique (54)
L'asthme aigu est une situation clinique extrêmement variable et évolutive sur des intervalles de temps très courts. La thérapeutique doit être accompagnée d'une surveillance et d'une permanente réévaluation (efficacité ou aggravation). Le médecin traitant s'intègre dans une structure d'urgence visant à optimiser le traitement de l'asthme aigu grave afin d'en réduire la morbidité (Schéma 2).
La crise d'asthme simple sans critère de gravité justifie en première intention la prise d'une double bouffée de ß2 mimétiques que l'on peut au besoin renouveler. La réponse au traitement doit être complète. La crise peut être traitée à domicile, mais doit être considérée comme un événement à prendre en considération par le malade et le médecin.
La dégradation rapide sous traitement ou l'existence d'emblée de signes de gravité doivent conduire à la prescription d'un traitement d'urgence et impose l'hospitalisation du patient. La rapidité de la mise en route du traitement à domicile va permettre d'attendre et de préparer l'action des unités médicalisées mobile. En effet l'appel du SAMU ne dispense pas d'engager la thérapeutique. Dans ces situations angoissantes, où le pronostic vital immédiat est impliqué, l'administration de ß2 mimétiques (soit par voie sous-cutanée, soit 20 à 30 bouffées de spray dans une chambre d'inhalation) et de stéroïdes parentéraux est nécessaire.
L'admission en milieu hospitalier ne dispense pas de la réévaluation rapide de l'état clinique du malade. Le plateau technique permet une mesure objective mais surtout pronostique de la crise d'asthme par l'analyse du trouble ventilatoire obstructif (spirométrie) et de son retentissement (gazométrie). L'évolution clinique et gazométrie dans les 20 premières minutes sous traitement va permettre de définir une stratégie décisionnelle pharmacologique et l'indication de mutation éventuelle dans une unité de réanimation. A tous les niveaux de la prise en charge thérapeutique, cette notion de temps est essentielle. Le chiffre de 20 à 30 minutes, considéré comme délai nécessaire avant réévaluation après la mise en place d'un traitement, est admis par l'ensemble des équipes médicales. La surveillance clinique doit être permanente pendant cette période.
De nombreux arbres décisionnels ont été proposés. Celui établi par le NIH/WHO workshop report (traduit en français) doit être considéré comme une référence. Son caractère consensuel est évident, car il laisse une place pour l'utilisation de la théophylline, afin de ne pas heuter certaines susceptibilités Le terme "envisager" est suffisamment flou et peu directif pour se dispenser de son utilisation. Enfin, les Européens ne trouveront pas l'adrénaline dans ce tableau et pourront s'étonner à juste titre. L'utilisation de cette drogue est peu répandue aux USA en raison de la pression juridique qui traque les complications éventuelles de toute thérapeutique.
V - LE SUIVI (55-59)
Une fois la phase critique initiale surmontée il faut maintenir l'amélioration de l'obstruction bronchique. La crise est l'occasion d'instaurer ou de réévaluer le traitement de fond, et souvent de l'intensifier. Il faut responsabiliser le patient dans la prise en charge de son asthme. Celle-ci passe par la transparence, le meilleur allié du médecin est bien le patient qui doit parfaitement être tenu au courant de son état bronchique et de son traitement. Pour cela le patient doit être éduqué, c'est à dire capable de surveiller son asthme (DEP, journal de bord), de gérer son traitement, et de dépister les situations à risque (60). L'observance thérapeutique doit être l'objectif principal de ce suivi. La mesure régulière de la fonction respiratoire est la pierre angulaire du suivi du patient.
Il faut souligner l'importance de la corticothérapie inhalée au long cours, celle-ci est facilement négligée par le patient s'il n'en connaît pas l’intérêt. Enfin s'il n'a jamais été fait un bilan étiologique de l'asthme s'impose à distance de la crise.
Il faut insister sur la reconnaissance des signes de gravité d'une crise d'asthme. Il faut garder à l'esprit que l'évolution est imprévisible. Malgré les progrès de la prise en charge, la majorité des patients sont sous-évalués et sous-traités. La survenue d'une crise d'asthme grave impose un bilan étiologique et au décours un traitement de fond ajusté. La surveillance de ce traitement nécessite une parfaite coordination entre le secteur hospitalier et le médecin traitant.
Le médecin des Urgences ne doit pas être un praticien "symptomatique" mais peut participer à une meilleure prise en charge des patients.
Le médecin praticien est l'acteur essentiel de la prise en charge de l'asthmatique. Il dépiste les asthmes potentiellement graves, assure le suivi des patients et vérifie l'observance thérapeutique.
Enfin il faut savoir que le coût de l'asthme est en relation étroite avec la sous pression thérapeutique. Une journée d'hospitalisation équivaut à 3 ans de traitement en stéroïdes inhalés. La mise sous corticoïdes inhalés chez les patients diminue de 80 % la fréquence des hospitalisations (61).
L'éducation des patients mais aussi des médecins au travers de la formation médicale continue est un challenge pour les années à venir. C'est à ce prix que la mortalité et la morbidité de l'asthme pourront diminuer de manière significative.
Figure 1 :
Appréciation de l’évolution de l’asthme en fonction de l’évolution du VEMS
La sévérité est évaluée sur une grande période (1 an ou plus) par l’interrogatoire qui recherche des éléments appréciant le handicap et la qualité de vie du patient
L’activité de l’asthme peut être appréciée par des modifications de l’amplitude du débit de pointe mais surtout par l’augmentation de la consommation médicamenteuse.
La gravité de l’asthme conditionne le pronostic vital. L’analyse des éléments cliniques et spirométriques est de première importance afin de déterminer la conduite à tenir immédiate : traitement et critères d’hospitalisation.
CRITERES DE GRAVITE | SIGNES D’ALARME |
- DEP < 200 l/mn - Fréquence respiratoire > «30 c/mn - Fréquence cardiaque > 120 c/mn - Pouls paradoxal > 20 mmHg - Contraction permanente des sternocléïdomastoïdiens - Difficulté à parler et à tousser - Crise « inhabituelle » pour le patient - Absence d’amélioration sous traitement | - Troubles de la conscience - Agitations, sueurs - Cyanose - Respiration paradoxale - Silence auscultatoire - Bradycardie - Collapsus - Pauses respiratoires |
Schéma 1
Schéma 2
Schéma 3 :
Rôle du Médecin Traitant dans l’Asthme Aigu
Organigramme définissant la place du médecin praticien dans la prise en charge d’un patient qui présente des signes de gravité. Le transfert vers un service d’urgence sans médicalisation est dangereux. Le médecin praticien a un rôle essentiel dans la prise en charge des patients en relation avec les structures hospitalières afin d’optimiser le traitement de fond, assurer l’éducation des patients et favoriser l’observance thérapeutique.
Stade 1 : Moins de 5 épisodes par an, avec à chaque fois une durée des
symptômes et de la restriction fonctionnelle inférieure à 7 jours.
Intervalles libres longs avec fonction pulmonaire apparemment
normale.
Stade 2 : 5 à 10 épisodes par an, durée des symptômes et de la restriction
fonctionnelle inférieure à 7 jours, intervalles libres longs.
Stade 3 : Plus de 10 épisodes par an, durée des symptômes et de la restriction
fonctionnelle inférieure à 7 jours, intervalles libres longs;
ou épisodes plus prolongés (12 semaines et plus par an au total) avec
obstruction bronchique symptomatique et/ou fonction pulmonaire
apparemment diminuée.
Stade 4 : Plus de 5 épisodes par an avec obstruction bronchique prolongée
(6 mois et plus par an au total) succédant à la majorité des épisodes.
ou obstruction bronchique symptomatique permanente avec restriction
fonctionnelle.
Stade 5 : Asthme chronique et invalidant avec exacerbation aiguë sévère malgré un traitement continu adéquat.
Tableau 1 : Score clinique Aas
Amélioration clinique PF > 75 % Valeurs théoriques Variation nocturne du débit de pointe < 25% (dip morning) PaO2 > 70 mmHg et normocapnieCritères de sortie de Réanimation
Tableau 2
BIBLIOGRAPHIE
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