STAPHYLOCOQUES

INTRODUCTION

·        On distingue :

-         les staphylocoques coagulase positive :S. aureus

-         et les staphylocoques coagulase négative SCN : S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis…

·        Leur caractère ubiquitaire (présence dans l’eau, l’air et le sol) et leur virulence expliquent la grande fréquence des staphylococcies aussi bien en pathologie communautaire que nosocomiale.

·        L’homme est le principal réservoir. En milieu hospitalier, la transmission est essentiellementmanuportée par le personnel soignant.

·        Les SCN sont des hôtes habituels de la peau et des muqueuses. Il est donc nécessaire, pour affirmer une infection, d’avoir des critères rigoureux :

-         présence du germe dans 2 hémocultures faites à 24 h d’intervalle

-         présence au niveau de la porte d’entrée : cathéter, matériel…

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

·        S. aureus  (SA) :

Au CHD, environ 85 % des SA sont résistants à la pénicilline G.

Les SA communautaires gardent une bonne sensibilité à la méticilline ou oxacilline (> 90 %), qui reste l’antibiotique de choix ( SAMS).

Par contre, la résistance des souches hospitalières à la méticilline (SAMR) se situe autour de 25 % en 1999. Cette résistance à la méticilline qui entraîne une résistance à toutes les b-lactamines est associée à un haut taux de résistance à divers antibiotiques : amikacine, macrolides, fluoroquinolones …

·        SCN :

Chez les SCN dont l’espèce principale est représentée par S. epidermidis, on observe une plus grande fréquence de la métirésistance (60 %) associée à une multirésistance variable aux autres antibiotiques.

Par conséquent, la sensibilité des staphylocoques étant en constante évolution, la prescription d’un antistaphylococcique doit s’appuyer sur l’antibiogramme.

TRAITEMENT

Le traitement des staphylococcies superficielles sera traité dans le chapître « Infections cutanées ».

Nous n’aborderons que les infections graves systémiques.

·        Les infections systémiques à staphylocoques (SA ou SCN) sensibles doivent être traitées par une antibiothérapie bactéricide, obtenue en associant une pénicilline M (oxacilline) à un aminoside ( gentamicine ) ou une fluoroquinolone.

L’adaptation du traitement à l’antibiogramme est indispensable : en cas de à staphylocoque méti S, il faut revenir à une pénicilline M.

·        Le traitement des infections à staphylocoques métirésistants repose sur les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). On observe une activité plus constante de la vancomycine sur les SCN, par contre sur S. aureus l’activité des deux molécules est comparable.

Il est préférable de contrôler les taux sériques en raison des variations inter individuelles, du risque de néphrotoxicité et du risque d’inefficacité. Les taux recommandés sont de 40 mg/l au pic et 10-15 mg/l en vallée.

La monothérapie n’est pas recommandée en raison d’une bactéricidie lente et d’une diffusion limitée dans certains tissus. Le glycopeptide doit donc être prescrit en association, en évitant les fluoroquinolones peu actives.

Si le staphylocoque est sensible à la fosfocine, l’association peut être utile, notamment au cours des méningites, en raison de la diffusion méningée de ces deux antibiotiques.

1.       Les antibiotiques

·        Antibiotiques de référence :

* Vancomycine : en perfusion continue, après une dose de charge de 15 mg/kg ou en 4 perfusions d’une heure. Concentrations sériques souhaitées 20 –40 mg/l au pic, et 5-10 mg/l à la vallée

Anurie : posologie initiale de 1 g, suivie de 0.5 – 1 g/ semaine ou après chaque séance de dialyse en fonction des concentrations sériques.

Insuffisance rénale : dose unitaire normale mais espacement des intervalles fondée sur les concentrations sériques.

**Teicoplanine : dose de charge : 6 mg/kg/12 h pendant 36 h, puis 6 mg/kg 1 fois/j) chez l’adulte

Chez l’enfant : dose de charge 10mg/kg/12 h x 3, puis 10 mg/kg 1 fois/j ) . Concentrations sériques souhaitées chez l’enfant de plus de 1 mois 45-50 mg/l au pic, et 10-15 mg/l à la vallée.

·        Autres antibiotiques :

*Attention à la charge en Na+, 1 gr apporte 14 mmoles de Na.

2.       Principales associations d’antistaphylococciques :

·        Staphylocoque méti S :

-         BRISTOPEN^R + GENTALLINE^R

-         OFLOCET^R + GENTALLINE^R

-         Si allergie : VANCOCINE^R + GENTALLINE^R

Nous réservons l’utilisation de la teicoplanine (TARGOCID^R) dans les indications suivantes :

-         problème de voie veineuse

-         infections osseuse, endocardite

-         relais de la voie veineuse ou traitement ambulatoire de longue durée des infections chroniques des os et des tissus mous.

·        Staphylocoque méti R :

-         VANCOCINE^R + GENTALLINE^R

-         VANCOCINE^R + FOSFOCINE ou RIFAMPICINE

-         FOSFOCINE^R + CLAFORAN ^R (la fosfocine inhibe les PLP 2’ dont l’affinité pour les b-lactamines est faible, et restaure donc leur activité. De plus, l’action est synergique).

Remarque :            l’association fosfocine + rifampicine est antagoniste

                        La pristinamicine ne peut être utilisée que si l’érythromycine est S

3.       Principales indications selon la localisation de l’infection :

PREVENTION

Il faut veiller à la bonne application des mesures préventives visant à limiter ou empêcher la dissémination des staphylocoques dans l’établissement.

Ces mesures qui devraient s’appliquer à tous les staphylocoques, ne concernent actuellement, pour des raisons de faisabilité, que les SARM. Elles resposent sur :

-         l’isolement du parient porteur+++

-         le lavage des mains

-         l’information et l’éducation du personnel

INTRODUCTION

·        Diplocoque à gram + encapsulé, germe commensal des voies respiratoires supérieures à transmission salivaire.

Son pouvoir pathogène est lié à sa capacité de se multiplier et à la structure polysaccharidique de la capsule responsable de la virulence du germe.       

·        Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque est impliqué dans de nombreuses pathologies :

-         otites et méningites de l’enfant

-         agent le plus fréquent des méningites du vieillard et de l’adulte

-         agent le plus fréquent des pneumonies communautaires bactériennes de l’adulte

-         bactériémies

·        On observe un taux de mortalité incompressible, de 10 à 60 % en fonction de l’âge, de la pathologie et du terrain, d’où l’intérêt de la prévention chez les sujets à risque.

Cette fréquence et cette gravité sont encore accrues chez certains patients :

-         splénectomisés, drépanocytaires

-         Sida quel que soit le taux de CD4

-         Syndrome néphrotique

-         Déficit en C2, C3 et Ig

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

·        Antibiotiques le plus souvent actifs : pénicillines, céphalosporines, glycopeptides, streptogramines, rifampicine.

·        La proportion des souches de moindre sensibilité (PSDP) ou résistantes à la pénicilline progresse régulièrement ; elles nécessitent une surveillance épidémiologique constante et posent un réel problème thérapeutique.

On définit :

-         souche de sensibilité diminuée à la pénicilline :

0.06 mg/l < CMI < 1 mg/l

les amino-pénicillines restent actives.

-         souche résistante :

CMI pénicilline > 1 mg/l

Les amino-pénicillines sont inactives, même à forte dose.

Les C3G ( céfotaxime et ceftriaxone ) et l’imipénème gardent généralement une bonne activité.

Critères de sensibilité aux B-lactamines ( CASFM 1998 ) :

Au CHD, jusqu’en 1996, le taux de PSDP ( souches I et R) était bien plus faible qu’en métropole. Mais depuis 1997, ce taux n’a cessé d’augmenter pour atteindre 39 % en 1999, comme dans la plupart des régions métropolitaines.

A noter que la résistance du pneumocoque aux B-lactamines n’est pas due à la sécrétion de B-lactamases : il n’y a donc par conséquent aucun bénéfice à prescrire l’AUGMENTINÒ par rapport à l’amoxicilline.

·        Facteurs de risque de pneumocoque résistant :

-         jeune âge, surtout en collectivité

-         prise d’une B-lactamine dans les mois précédents

-         antécédents d’otites moyennes aiguës ou de pneumopathies

-         hospitalisation récente

-         infection à VIH

-         autre immunodépression.

TRAITEMENT

1.       Curatif

Traitement probabiliste :

Adaptation de l’antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme ( CMI de la pénicilline, l’amoxicilline et le céfotaxime ).

2.       Préventif

Repose sur la vaccination des sujets à haut risque, en association dans certains cas, avec l’administration au long cours de pénicillines :

·        Vaccin de type polysaccharidique ( Pneumo 23 Mérieux )

Taux de protection : 80 %

L’immunogénicité est faible et inhomogène avant l’âge de 24 mois, après 80 ans, et chez les sujets profondément immunodéprimés.

·        Indications :

-         adultes : > 65 ans, maladies chroniques cardiovasculaires ou respiratoires, asplénisme, maladie de Hodgkin, Kahler, Waldenström, cirrhose, hémodialysés, transplantés rénaux, autres immunodépression.

-         Enfants > 2 ans ayant un asplénisme ( dont drépanocytose ), syndrome néphrotique, immunodépression.

·        Cas particuliers :

La vaccination doit intervenir au moins 15 jours avant une splénectomie réglée ou le début d’une chimio-radiothérapie.

Prophylaxie prolongée (1-2 ans) par la pénicilline retard (EXTENCILLINE^R , une injection tous les 15 j) ou pénicilline V per os (ORACILLINE^R) ou macrolide per os si allergie, associée à la vaccination est utile : splénectomie, drépanocytose, maladie de Hodgkin.

Splénectomie et drépanocytose : indication de rappel vaccinal après la 5^ième année.

INTRODUCTION

Bacille gram - , aérobie strict, Pseudomonas aeruginosa ou pyocyanique est un pathogène opportuniste, peu virulent chez l’individu normal, mais très pathogène chez le patient immunodéprimé ; c’est une bactérie ubiquitaire nécessitant un environnement humide.

10 à 20 % des infections nosocomiales lui sont attribuées. Elles sont particulièrement graves car survenant sur un terrain déficient : opéré récent, patient en réanimation, sous assistance respiratoire, grand brûlé, chimiothérapie, neutropénique…). La transmission est en règle très étroitement liée aux procédures de soins.

Outre sa résistance naturelle à de nombreux antibiotiques, P .aeruginosa est caractérisé par une aptitude particulière à l’acquisition de multiples mécanismes de résistance à des composés habituellement actifs, pouvant parfois survenir en cours de traitement.

Un antibiogramme est donc indispensable devant toute souche considérée pathogène.

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

·        B-lactamines :P. aeruginosa est naturellement résistant aux pénicillines G, M, A, C2G et la plupart des C3G. Parmi les B-lactamines, sont actives sur la souche sauvage : ticarcilline, ticarcilline- acide clavulanique, pipéracilline, pipéracilline- tazobactam, céfopérazone, ceftazidime, céfépime, aztréonam et imipénème.

·        Aminosides : par ordre décroissant d’activité, on trouve amikacine et isépamicine, tobramycine, nétilmicine, puis gentamicine.

·        Fluoroquinolones : seule la ciprofloxacine peut être utilisée.

·        Polypeptides : la colimycine est régulièrement active in vitro mais pas toujours in vivo. Son utilisation est difficile en raison de sa néphrotoxicité et de sa mauvaise diffusion tissulaire.

·        La fosfocine est active dans 20 % des cas.

TRAITEMENT

Il repose toujours sur une association de deux antibiotiques.

1.       Traitement probabiliste :

Le traitement probabiliste est basé le plus souvent sur l’association d’une B-lactamine et d’un aminoside.

·        Risque faible de résistance ( pathologie communautaire, service à faible risque ) :

PIPERILLINE^R 200 mg/kg/j + AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

Ou AZACTAM^R 100 mg/kg/j

( surtout si allergie aux B-lactamines)

·        Risque élevé de résistance ( malade à haut risque, fonction de l’écologie du service ) :

FORTUM^R 100 mg/kg/ + AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

( 3-6 g/j en 3 fois)

·        Suspicion d’infection plurimicrobienne ( péritonite) :

TAZOBACTAM 3-4 g x 3 /j

Ou AXEPIM 60 mg/kg/j + AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

( 3-6g/j en 2 fois)

·        Suspicion d’infection plurimicrobienne et de souche hyperproductrice de céphalosporinase :

TIENAM^R 30 mg/kg/j + AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

( 500 mg/4h ou 1g/8h )

+++ Dès réception de l’antibiogramme, désescalade thérapeutique en terme de largeur de spectre et de coût.

2.       Traitement d’une infection à P.aeruginosa documentée :

·        La ciprofloxacine sera utilisé en cas :

-         d’altération de la fonction rénale,

-         dans certaines localisation comme la prostate, l’os, le poumon 

CIFLOX^R 800-1200 mg/j IV ou 1000-1500 mg./j per os en 2 fois associé à une B-lactamine ou à l’AMIKLIN^R

·        FOSFOCINE^R 200 mg/kg/j ( 4g/8h) : sur documentation bactériologique, surtout localisations tissulaires et osseuses.

·        La durée du traitement sera fonction de la gravité, en moyenne 15 jours, dont 5 à 10 jours d’aminoside.

3.       Cas particuliers :

·        Infections cutanées :

Les infections superficielles à P. aeruginosa sur plaies chroniques ( ulcères variqueux, escarres ) sont très fréquentes, généralement le traitement local avec des antiseptiques suffit. Un traitement par voie générale ne sera indiqué qu’en présence de signes cliniques faisant craindre une diffusion de l’infection.

·        Infections urinaires ( voir chapitre infections urinaires ):

Ces infections sont difficiles à traiter, la persistance de P.aeruginosa étant favorisée par la présence de matériel endocavitaire ou d’un obstacle à l’évacuation des cavités urinaires.

PREVENTION

Elle repose sur :

-         le lavage des mains du personnel médical et paramédical

-         le port de gants non stériles pour les gestes contaminants, suivi d’un lavage des mains

-         l’isolement des malades colonisés et/ou infectés à P. aeruginosa ceftazidime R

-         le dépistage et la désinfection des réservoirs à l’origine de la transmission du germe ( équipement hospitalier, lavalos, robinetterie, siphons et plus généralement tous les points d’eau,   )

-          

INTRODUCTION

·        Le phénotype « Hyperproducteur de céphalosporinase » ou Case HP concerne les entérobactéries du groupe 3 : Enterobacter cloacae et aerogenes, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Morganella morganii, ainsi que Pseudomonas aeruginosa.

·        Ces bactéries produisent à l’état naturel des céphalosporinases à bas niveau. Par mutation chromosomique, apparaît une hyperproduction irréversible de céphalosporinases.

·        L’apparition de cette mutation est favorisée par la conjonction de plusieurs facteurs dont l’utilisation en monothérapie d’antibiotiques à large spectre comme les C3G, un inoculum bactérien élevé, un foyer infectieux difficilement accessible, une concentration en antibiotique insuffisante.

·        Ce phénotype entraîne une résistance aux C3G, à l’aztréonam, aux carboxypénicillines et aux uréidopénicillines, ainsi qu’aux inhibiteurs de B-lactamases.

·        L’imipénème (TIENAM ^R) et le céfépime (AXEPIM ^R) restent en général actifs.

·        Au CHD, nous isolons 80-90 souches par an et le principale site est urinaire.

·        L’identification de ces souches impose des mesures d’isolement du patient.

TRAITEMENT

1.       Le traitement doit s’appuyer sur l’antibiogramme :

1^ière intention : Alternative en cas de résistance aux C3G

AXEPIM^R 60 mg/kg/j ou TIENAM^R 30 mg/kg/j

+ AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ) ou Fluoroquinolone + Aminoside

si résistance    

2.       Prévention

Le traitement des infections nosocomiales à entérobactéries du groupe 3 doit s’efforcer d’éviter l’émergence de mutants « hyperproducteurs de céphalosporinases » par l’association aux C3G d’un aminoside.

Isolement des patients porteurs et/ou infectés +++.

INTRODUCTION

·        Le phénotype « sécréteur de B-lactamases à spectre étendu » ou BLSE concerne les entérobactéries. Les espèces les plus touchées sont Klebsiella pneumoniae et Enterobacter. Mais le phénomène peut également se voir avec E. coli, Serratia, Citrobacter, Proteus…

·        Il s’agit d’une résistance plasmidique qui entraîne une résistance à toutes les B-lactamines y compris les C3G. Seules les céphamycines ( céfotétan APACEF ) et l’imipénème gardent une activité.

·        Le réservoir est digestif et la transmission se fait par manuportage.

·        Au CHD, nous isolons une quarantaine de souches par an, et le principal site est urinaire

·        L’identification de ces souches impose des mesures d’isolement du patient +++

TRAITEMENT

·        Infections sévères :

TIENAM^R 30 mg/kg/j + aminoside (AMIKLIN^R 15 mg/kg/j  si résistance  DUJ)

·        Infections de gravité moyenne (infection urinaire) :

APACEF^R 30-60 mg/kg/j + aminoside

PREVENTION

Le traitement des infections nosocomiales à entérobactéries (en dehors d’un E. coli) doit s’efforcer d’éviter l’émergence de mutants «  hyperproducteurs de céphalosporinases » par l’association aux C3G d’un aminoside.

Isolement des patients porteurs et/ou infectés +++.

INTRODUCTION

·        Acinetobacter est un coccobacille aérobie strict, immobile, gram négatif.

A. baumanii est l’espèce la plus fréquemment en cause, responsable de bactériémies et pneumopathies nosocomiales, surinfection de plaies sur terrain fragilisé, surtout en milieu de soins intensifs. Germe de colonisation dont la pathogénicité doit être pesée, l’infection survient en général après « supersélection ».

·        Les souches, souvent épidémiques, sont multirésistantes aux B-lactamines.

Au CHD, les antibiotiques les plus actifs restent l’imipénème, l’amikacine, ainsi que les associations ticarcilline/ac clavulanique, pipéracilline/tazobactam.

·        La transmission est essentiellement manuportée.

TRAITEMENT

Il repose toujours sur une association de deux antibiotiques.

1.      Traitement probabiliste ( essentiellement bactériémie, pneumonie et infection post-opératoire ) :

TIENAM^R 30 mg/kg/j

+ AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

2.       Traitement d’une infection documentée :

Il s’appuie sur l’antibiogramme :

CLAVENTIN^R 200-250 mg/kg/j IV ou TAZOCILLINE^R 200 mg/kg/j

+ AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

ou TIENAM^R 30 mg/kg/j

+ AMIKLIN^R 15 mg/kg/j (DUJ)

PREVENTION

            Elle repose sur :     

-         le lavage des mains et l’hygiène vestimentaire du personnel médical et paramédical

-         le port de gants non stériles pour les gestes contaminants, suivi d’un lavage des mains

-         l’isolement et la signalisation des malades colonisés et/ou infectés à A. baumanii.

-         La restriction de l’utilisation des C3G

-         Le dépistage et la désinfection des réservoirs à l’origine de la transmission du germe ( surface de travail, objets manipulés, matériels de kinésithérapie…)

-          

LES ANTIFONGIQUES

Principales caractéristiques pharmacocinétiques des antifongiques systémiques :

Précautions à prendre au cours de l’administration des antifongiques systémiques :

MYCOSES SYSTEMIQUES

Les principales mycoses systémiques sont : les candidoses, les aspergilloses et la cryptococcose.

CANDIDOSES

1.  Introduction

·        Ce sont des levures saprophytes dont l’espèce la plus fréquente chez l’homme est Candida albicans qui fait partie de la flore naturelle du tube digestif, plus rarement des voies génitales.

·        Le plus souvent, l’infection est d’origine endogène à partir de la flore saprophyte dont le pouvoir pathogène est exacerbé par des facteurs locaux et/ou généraux.

·        Facteurs locaux : présence de cathéter, ulcération cutanéo-miqueuse, intervention chirurgicale digestive…

·        Facteurs généraux : agranulocytose, antibiothérapie, corticothérapie, diabète, nouveau-né, sujet âgé, héroïnomanie…

·        Les candidoses systémiques sont graves avec 30-50 % de mortalité : elles sont opportunistes, iatrogènes et nosocomiales.

2.       Traitement

·        Amphotéricine B IV (FUNGIZONE^R) 0.7-1 mg/kg/j (Attention : manipulation délicate : dose progressive puis dose d’entretien 1jour/2 )

+/- 5 Fluorocytosine 5FC PO ( ANCOTIL^R ) 100-200 mg/kg/j en 3-4 fois, surtout s’il existe des localisations endocardiaques, oculaires, méningées, syndrome infectieux grave, immunodépression ( la forme IV ne sera utilisée qu’en cas d’impossibilité de la voie orale ).

·        Fluconazole (TRIFLUCAN) si pas de signes de gravité en 1^ière intention ou en relais de l’amphotéricine B. Inactif sur C. krusei .

Dose de charge 800 mg puis 400 mg/j PO.

+++la forme parentérale ne doit être utilisée qu’en cas d’impossibilité de la voie orale car elle n’apporte aucun bénéfice pharmacologique.

·        Arrêt du traitement :

-         après 7 jours d’apyrexie si candidémie isolée

-         au moins 14 jours après l’apyrexie si candidose profonde.

3.       Prévention

·        Surtout chez patient immunodéprimé VIH :

-         hygiène bucco-dentaire

-         antifongiques uniquement locaux

-         limiter l’utilisation de Triflucan^R au long cours

·        Décontamination digestive surtout chez patient neutropénique :

-         FUNGIZONE^R locale, suspension buvable

-         NYSTATINE^R Bain de bouche ( + stable que FUNGIZONE^R)

-         FUNGIZONE^R gélule (partie basse du tube digestif)

·        Contrôle des infections nosocomiales :

-         éducation du personnel

-         isolement du patient neutropénique

-         sécurité de l’alimentation

-         contrôle des portes d’entrée ( cathéter ).

ASPERGILLOSE

1.       Introduction :

Les Aspergillus sont des champignons filamenteux, ubiquitaires et résistants.

A.   fumigatus est le plus fréquent.

2.       Traitement :

·        FUNGIZONE^R IV 0.7-1 mg/kg/j +/- ANCOTIL^R per os 100-200 mg/kg/j en 3-4 fois ou IV si voie orale impossible

L’arrêt du traitement se fera au moins 15 jours après l’apyrexie et résolution des signes cliniques.

Traitement prolongé si chimiothérapie aplasiante, SIDA, transplanté.

·        SPORANOX^R gélule (itraconazole) 100-400 mg en 1 fois en traitement d’attaque dans les formes moins graves ou en relais oral de l’amphotéricine B.

CRYPTOCOCCOSE

1.       Introduction :

L’agent responsable est Cryptococcus neoformans, levure encapsulée : champignon ubiquitaire ayant un grand tropisme pour le SNC.

Facteurs favorisant : maladie de Hodgkin, corticothérapie, SIDA ….

2.       Traitement :

·        Cryptococcose avec atteinte méningée :

FUNGIZONE^R IV 0.7-1 mg/kg/j + ANCOTIL^R PO 100 mg/kg/j ( IV si voie orale impossible )

Durée pendant au moins 14 jours, puis relais par TRIFLUCAN^R 400 mg/j pendant 2 mois puis 200 mg/j en prophylaxie si l’immunodépression persiste.

·        Cryptococcose pulmonaire ou avec seule antigénémie positive :

FLUCONAZOLE^R 400 mg/j ou FUNGIZONE^R.