LE CHOC SEPTIQUE
Dr. B-A Gaüzère1998
1 ) GENERALITES
- C'est une urgence qui peut compliquer toutes les infections bactériennes.
- Anoxie tissulaire aiguë ou grande incapacité d'utiliser l'O2 au niveau cellulaire.
- Létalité de 30 à 40 %.
- Nécessité d'une prise en charge thérapeutique et diagnostique simultanée.
On insiste actuellement sur la physiologie des médiateurs de l'inflammation et la cascade aboutissant au Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique
L'antibiothérapie vise à éliminer l'inoculum bactérien mais n'est pas active sur les médiateurs inflammatoires qui entretiennent les effets systémiques et qui sont le plus souvent responsables des décès. D'où les essais sur les anti-médiateurs ( anti-Endotoxine, anti-TNF, anti-IL 1).
2 ) DEFINITION
- C' est un sepsis sévère associant :
° Signes d'hypoperfusion, altération de l'état de conscience, sensation brutale de malaise, prostration, angoisse, agitation, vomissement, oligurie, acidose lactique.
° Et / ou une hypotension persistante (TA systolique 90 mn Hg ou réduction d'au moins 40 mn Hg des chiffres tensionnels habituels) malgré un remplissage vasculaire quantitatif et qualitatif adapté.
3) ATTENTION !
Le processus infectieux doit être confirmé au moins cliniquement et accessoirement biologiquement et par une étude hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz.
Un patient normotendu sous drogues vasoactives (Dopamine à dose alpha, Dobutrex, Adrénaline, Noradrénaline) doit être considéré comme étant en choc septique.
C'est surtout l'ambiance de survenue de l'insuffisance circulatoire qui est évocatrice de choc septique. Souvenons-nous que hyper ou hypothermie, hyper ou hypoleucocytose ne traduisent qu'une réponse inflammatoire systémique et ne sont aucunement spécifiques d'une infection.
4 ) EXAMENS COMPLEMENTAIRES INDISPENSABLES ET RAPIDES
4.1 : Evaluation des conséquences du choc
- Ionogramme sanguin : insuffisance rénale ?
- Gazométrie artérielle : hypoxémie, acidose métabolique.
- NFS : coagulopathie de consommation (TP, plaquettes) ?
4.2 : Recherches bactériologiques
La seule véritable urgence infectieuse étant la méningite, ces recherches sont fondamentales et doivent être pratiquées et répétées avant toute antibiothérapie :
- Hémocultures répétées, que le patient soit ou non fébrile,
- ECBU,
- Prélèvements sur les portes d'entrées et les métastases septiques (examens directs rapidement obtenus).
5 ) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU CHOC INFECTIEUX
MECANISME DU CHOC | ETIOLOGIE | CLINIQUE | EXAMENS COMPLEMENTAIRES |
Hypovolémie vraie ou relative | - Déshydratation - Hémorragie - Anaphylaxie | - Pli cutané - Saignement extériorisé ou non - Pâleur conjonctivale - Extrémités chaudes - Eruption - Oedème Quincke | - Protidémie - Hématocrite - Hématocrite - Fibroscopie digestive - Echographie |
Défaillance Myocardique | - Embolie pulmonaire - Tamponnade - Infarctus - Troubles du rythme | - Douleur thoracique - I.V.D. - Phlébite - Voyage aérien - Douleur thoracique - Pouls paradoxal - Frottement péricardique +/- fièvre - Angor - IVD, IVG - Pouls | - EEG, RP, gazométrie - Echo cardiographie (VD) - Angio-pneumographie ++ - Scintigraphie pulmonaire +/- - EEG, RP - Echo cardiographie - Cathétérisme droit - ECG - Echo cardiographie - Enzymes cardiaques - ECG |
6 ) TRAITEMENT DU CHOC SEPTIQUE
En milieu de réanimation, deux objectifs :
- Restauration d'un état hémodynamique satisfaisant et donc d'une oxygénation tissulaire.
- Traitement de l'infection par une antibiothérapie empirique et seulement après prélèvements multiples espacés dans le temps (béta-lactamines + aminosides +/- vancomycine) avec éradication rapide de la porte d'entrée et des métastases septiques.
6.1 : Chez l'adulte
LE CHOC | | L' INFECTION |
| Immédiatement | |
- O2 = 6 - 10 l / minute - Deux voies veineuses de gros calibre ( dont une voie centrale). * Gélatines fluides / sérum salé hypertonique 70 ‰ * Drogues vasoactives * Dopamine / Dobutamine | | - Prélèvements : hémocultures (ECBU, pus, peau etc.) - Retrait d'un cathéter veineux ou d'une sonde urinaire infectés. |
| Surveillance | |
| / 15 minutes : TA, pouls : Conscience : Saturation oxymétrique de pouls / heures : Diurèse | |
Amélioration | | Absence d'amélioration |
- Oxygénation - Poursuite remplissage vasculaire - Antibiothérapie empirique. | | - Intubation / Ventilation - Cathétérisme droit - Adrénaline (défaillance myocardique et résistances périphériques effondrées) - Ou noradrénaline + dobutamine - Antibiothérapie empirique après prélèvements - Remplissage vasculaire guidé - Alcalinisation par cathétérisme droit - Eradication active de la porte d'entrée : chirurgie - Suppléance viscérale : hémofiltration. |
6.2 : Chez l'enfant
Démarche similaire avec quelques particularités :
- Perfusion d'albumine,
- Alcalinisation,
- Si purpura nécrotique : Claforan 100 mg / kg IV lent,
- Amines pressives : dopamine, dobutamine.
7) DEMARCHE PRATIQUE CHEZ UN PATIENT FEBRILE CHOQUE
7.1 : Patient arrivant à l'hôpital (Infection Communautaire)
Orientation | Hypothèse plausible | Priorité |
- Céphalées, troubles de consciences, +/- déficit moteur | - Infection neuroméningée | - Scanner, P.L. |
- Purpura nécrotique | - Méningococcémie - Pneumococcie | - P.L. - Bétalactamines |
- Signes respiratoires | - Pneumonie / Pleurésie | - Radiographie - Prélèvement bronchique sous fibroscopie - Ponction pleurale |
- Douleurs abdominales | - Péritonite | - A.S.P., échographie, laparotomie |
- Ascite | - Péritonite | - Ponction |
- Ictère cholestatique | - Angiocholite | - Echographie, A.S.P. |
- Douleurs lombaires + signes urinaires | - Pyélonéphrite aiguë - Lithiase, abcès rénal | - A.S.P., échographie - Scanner |
- Cellulites + crépitations | - Gangrène gazeuse | - Oxygénothérapie hyperbare - Chirurgie - Pénicilline G. |
- Cellulites sans crépitations | - Streptococcémie - Staphylococcémie | - Chirurgie - Bétalactamines |
7.2 : Patient hospitalisé depuis plus de 48 heures (Infection Nosocomiale)
Orientation | Hypothèse plausible | Priorité |
- Cathéter veineux | -Thrombophlébite septique | - Ablation - Culture |
- Sonde vésicale | - Infection urinaire - Septicémie | - Ablation - E.C.B.U. |
- Chirurgie ou instrumentation récentes | - Infection post-opératoire | - Perforation ? - Abcès ? |