Conduite à tenir chez les sportifs et les accompagnateurs en milieu tropical.

Advices for sportsmen and supporters travelling to tropical areas

B-A Gaüzère ¹, Th Drevon ², J-P Ah-Sing ².

¹Service de Réanimation. C.H.D Félix Guyon. 97405 Saint-Denis cedex. ²Société de Médecine du Sport de l’Océan Indien. 97494 Saint-Denis cedex BP 309. Réunion. France.

Objectifs : La multiplication des échanges sportifs avec les pays tropicaux nécessite une information et une préparation médicales afin d’optimiser le bénéfice du séjour et de la performance sportive, et de diminuer l’incidence des pathologies importées ou liées au voyage.

Actualités : La préparation passe par la mise à jour des vaccinations de base et de certaines vaccinations spécifiques. L’information repose sur des conseils simples concernant le voyage aérien et l’hygiène générale, la prophylaxie personnalisée contre le paludisme et d’autres pathologies plus rares, selon le type de voyage et d’épreuve sportive, la destination et la saison. De plus, pour les compétiteurs toute administration médicamenteuse doit être conforme avec la législation en matière de dopage.

Perspectives et projets. L’intense circulation des hommes doit se doubler de celle de l'information. Les centres de conseil au voyage peuvent être utilement consultés et répondre de façon personnalisée. Une attention particulière doit porter aux accompagnants, plus vulnérables que les sportifs, dans l’environnement tropical.

Summary. The intensification of intercontinental travels of sportsmen and supporters requires specific health advices. The prevention scope involves the basic immunizations, specific advices regarding the jet lag, the general hygiene and the prevention of heat stroke, the prevention of malaria and other less common diseases, as well as more specific immunizations adapted to particular areas and seasons. Traveller’s health advices centres are likely to provide travelling sportsmen and supporters with updated, appropriate and personalised health advices. Special attention is to be paid to vulnerable supporters in an potentially hostile environment.

Mots-clés. Pathologie tropicale, sport, prophylaxie, voyages, paludisme.

Keywords. Tropical diseases, sport, prophylaxis, travel, malaria.

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Introduction

En l'an 2000, un milliard d'individus dont de nombreux sportifs et leurs accompagnateurs, effectueront un voyage international. Les Tropiques semblent pour l'instant un terrain peu propice aux maladies de l'ère industrielle comme la légionellose ou la maladie de la vache folle, qui relèvent d'une modification environnementale. En revanche, les maladies partagées par l'homme et le bétail (anthropozoonoses) y constituent une menace permanente. Plusieurs facteurs militent en faveur de l'apparition d'épidémies en milieu tropical: la promiscuité, tout particulièrement dans les bidonvilles et les prisons, les égouts à ciel ouvert, la présence de grandes étendues d'eau stagnante ou la déforestation. Plus généralement, c'est l'insalubrité qui peut être tenue responsable des maladies infectieuses. Le sportif voyageur et l‘accompagnant sont donc exposés à plusieurs types de pathologies ou de désagréments liés au décalage horaire, aux conditions climatiques (coups de chaleur, déshydratation) et aux pathologies infectieuses tropicales à durée d'incubation courte qui ne se déclareront le plus souvent qu'au retour, et dont certaines constituent de véritables urgences. L’intense circulation des hommes doit se doubler de celle de l'information (15-tableau I). De plus, pour les compétiteurs, toute prise médicamenteuse doit être conforme avec la législation relative à la prévention et à la répression de l’usage des produits dopants à l’occasion des compétitions et manifestations sportives (7-8). Toutes les drogues mentionnées dans cet article rentrent dans cette catégorie (tableau II).

Vaccinations

Un départ en voyage constitue une excellente occasion pour sensibiliser le voyageur sur la nécessité de mettre à jour ses vaccinations, d’autant que celles-ci peuvent être combinées et réalisées sur une période de 2 mois. Les vaccinations de base restent recommandées, contre  la tuberculose (à l’exception du sujet positif pour le VIH), le tétanos, la poliomyélite et le pneumocoque chez le sujet à risque (splénectomie, immunodépression).

De fait il existe deux catégories de voyageurs et de sportifs pour lesquels les recommandations diffèrent :

- ceux qui effectuent un séjour résidentiel ou un circuit organisé pendant une courte durée (10 à 15 jours). Des vaccinations spécifiques (10, 20) au voyage sont recommandées systématiquement contre :

- La diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (D.T.P)

- Les hépatites A et B. L’hépatite A est très répandue sous les tropiques, le taux de séroconversion est égal à 95% à l’âge de 10 ans chez les autochtones. C’est une maladie bénigne à morbidité prolongée mais rarement fulminante (1/1 000 cas). La contamination autochtone est très forte: 1/50 à 1/300 par mois et repose sur la contamination digestive par l’eau et les crudités. L’hépatite B également fréquente est liée aux pratiques sexuelles et aux injections. Elle comporte un risque d'hépatite fulminante beaucoup plus important. La prévention repose sur les vaccinations qui peuvent être combinées, ou à défaut chez le sportif sélectionné de dernière minute ou imprévoyant, sur les gammaglobulines à la dose de 0,2 ml / kg, 2 jours avant le départ. La vaccination contre l’hépatite A ne s’impose pas chez le sujet de plus de 50 ans ou en cas d’antécédents de séjour tropical d’une durée supérieure à 1 an.

- Les fièvres typho-paratyphiques ou salmonelloses majeures sont des toxi-infections fréquentes en milieu tropical, à point de départ lymphatique mésentérique. Leur prophylaxie repose sur le vaccin Thyphim ViÒ, valable 4 ans, ainsi que sur les mesures d’hygiène alimentaire.

- La fièvre jaune. Cette arbovirose transmise par les moustiques Aedes ou Haemogogus, sévit dans les zones intertropicales d'Afrique et d'Amérique du Sud en zone rurale et urbaine. Le réservoir est essentiellement représenté par les singes. Certains pays (Brésil, Kenya, Sénégal) n'imposent pas formellement la vaccination anti-amarile pour des raisons économiques et des décès ont été récemment notés chez des voyageurs rentrant de ces pays. En pratique depuis quelques années, seule la vaccination anti-amarile reste légalement exigible aux frontières, elle doit donc être réalisée dans un centre agréé et validée sur un carnet international de vaccinations. Elle garantit une protection de 10 ans, en une seule injection et au prix d’effets secondaires aussi rares que bénins.

- ceux qui partent pour un séjour prolongé ou itinérant avec un support logistique faible. Les vaccinations spécifiques au pays de destination et aux conditions aventureuses du séjour ou de l’épreuve sportive sont recommandées selon la saison et la destinée du voyage, contre :

- La diphtérie (ex-URSS et Europe de l’Est). Bien que non tropicaux, ces pays connaissent en été un climat continental quasi tropical.

- La méningite à méningocoques. La vaccination en une seule injection protège pendant 4 ans contre les méningocoques A et C, mais non B. Elle doit être préconisée pour tout séjour dans le Sahel, de novembre à avril.

Le calendrier vaccinal idéal recommande :

- 2 mois avant le départ : vaccin combiné hépatites A et B, tétanos, poliomyélite, méningites A et C et diphtérie.- 1 mois avant le départ : vaccin combiné hépatites A et B ou hépatite A.- 3 semaines avant le départ : typhoïde.- 2  semaines avant le départ : hépatite A et fièvre jaune.- Au retour, ne pas oublier d’effectuer les rappels, sous peine de perdre la protection conférée par les premières injections :  - hépatite A, rappel 6 mois après la première injection  - hépatite B : 3éme dose 6 mois après la première injection  - rage: rappel 1 an après les 3 premières injections.

Le décalage horaire

Ses effets (fatigue, irritabilité, anorexie...) ne se font sentir qu’après le passage de 4 fuseaux et sont proportionnels au nombre de fuseaux horaires traversés ainsi qu’au sens du déplacement (4, 1). Dans le voyage est-ouest, le décalage est mieux supporté, car l’organisme allonge ses rythmes pour s’adapter. Après un voyage vers l’Ouest, la récupération des scores normaux demande de 0 à 6 jours contre 3 à 18 jours pour un voyage de même durée vers l’Est.

Quelques précautions en diminuent les effets :

- en vol, rechercher un confort et un repos maximaux: vêtements peu serrés, alimentation légère sans alcool.

- à l’arrivée, afin de se synchroniser au plus tôt avec l’heure locale, adopter immédiatement les horaires de sommeil et de repas du pays hôte, en se reposant la première journée et en dormant le plus possible au cours de la première nuit.

- des espoirs sont fondés sur l’action resynchronisante de la lumière artificielle de forte intensité (au moins 2 000 lux) et sur la mélatonine à la dose de 5 à 8 mg prise 3 à 7 jours après l’arrivée (non disponible en France).

- les hypnotiques ont un effet sur la composante sommeil, mais ne modifient pas le rythme circadien.

La ration alimentaire et hydrique

Par grande chaleur, les glucides seront préférés aux protides et aux lipides, sources de calories (9) De plus, les glucides réduisent la diurèse contrairement aux protides et aux lipides. Afin de compenser les pertes sudorales, la ration quotidienne sera enrichie de 1 à plusieurs grammes de chlorure de sodium. L’eau est indispensable et la soif ne se manifeste que tardivement après une déplétion de 500 ml. La ration de base peut atteindre 3 à 4 litres par jour, bus de préférence à une température de 12°.

Avant, pendant et après l’effort en milieu tropical, il convient de se protéger en buvant systématiquement ¼ de litre d’eau et régulièrement avant que la soif ne se manifeste. Avant l'effort, l’eau sera additionnée de fructose (et non pas de glucose qui provoquerait une hypoglycémie), pendant l'effort de glucose et après l'effort, de bicarbonates.

L’hydratation et l’apport salé modéré préviennent la survenue de la crampe de chaleur et de la déshydratation globale responsable de céphalée et de vomissements empêchant de satisfaire la soif intense. Le coup de chaleur se traduit par une fièvre élevée au-dessus de 40°, l’absence de sudation, des troubles de conscience et une hypotension. Dû à une mauvaise acclimatation, il est mortel en l’absence de refroidissement et de réhydratation massive. En milieu tropical, toute activité physique, même minime expose le sportif à un accident grave, par manque d’acclimatation. Toutefois, les sportifs les plus exposés à la déshydratation seraient les coureurs et les marcheurs à pied de longue distance, les coureurs cyclistes, les triathlètes, les footballeurs et les joueurs de badminton qui évoluent dans une ambiance fermée obligatoire. A la différence de la situation torse-nu, le port d’un maillot de couleur claire, absorbant la transpiration et ne collant pas à la peau est recommandé, car il favorise l’élimination de la chaleur.

Hygiène générale

Le sable constitue un réservoir de parasites (chats, chiens). Il convient donc de ne pas marcher pieds nus sur les plages à l’ombre, de ne pas s'allonger directement sur le sable (serviette) et afin d’éviter la bilharziose, de ne pas marcher ou se baigner dans les eaux chaudes, douces et stagnantes (Madagascar, Antilles, Afrique, Amérique du sud, Orient). En toute circonstance, il faut se protéger des moustiques.

Les syndromes diarrhéiques

Ils sont la cause principale de morbidité chez le voyageur (14) et frappent traîtreusement 35% des voyageurs. Le risque est faible en occident (8%), plus élevé (8-20%) au Japon, en Corée, en Afrique du Sud, en Israël, aux Caraïbes, dans le Pacifique et quasiment inévitable (20-56%) au sud de la Méditerranée, en Afrique, en Amérique Latine et en Asie. Beaucoup de ces maladies entériques sont à incubation courte et se rencontrent en France aux mois de septembre et octobre, au retour des vacances.

La turista

Le plus souvent, l’épisode de turista survient 3 à 5 jours après l’arrivée et disparaît spontanément en quelques jours. Il existe un deuxième pic de fréquence vers le 10^ème jour. Le sujet présente une à plusieurs selles liquides. par jour, parfois ensanglantées, accompagnées de douleurs abdominales, et éventuellement de vomissements et de fièvre. Le voyageur doit alors modifier souvent son parcours en fonction de la localisation des toilettes. Cependant, 20 % des sujets sont obligés de s’aliter et 2 % sont hospitalisés. Habituellement, le contexte n’est guère favorable à la réalisation d’examens complémentaires. L’agent en cause est rarement décelé. L’origine de la turista est multifactorielle : jeune âge, voyage itinérant, modification des habitudes alimentaires, niveau aisé du voyageur, antécédents de pathologie digestive, et bien entendu, région visitée. La cause est le plus souvent bactérienne, en particulier, Escherichia coli entérotoxigène. Seulement 1/5 des turistas est d’origine virale ou parasitaire : Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidum, Isospora, Cyclospora. La contamination s’effectue par l’ingestion d’aliments contaminés : fruits, crudités, poissons et fruits de mer, eau de boisson. Les mains sales et les mouches sont des vecteurs importants de ces agents pathogènes. Le traitement repose d'abord sur la réhydratation, surtout en cas de diarrhée abondante et durable plus ou moins associée à des vomissements. Une boisson équilibrée et une alimentation riche en sucre suffisent le plus souvent. Le traitement infectieux repose sur les antiseptiques intestinaux, suivis si les troubles persistent d'anti-diarrhéïques. La prophylaxie consiste surtout à surveiller son alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65°C, ne boire que des boissons encapsulées. Dans le futur, l'idéal serait un vaccin contre les principaux germes.

Actuellement peu de médicaments ont prouvé leur efficacité préventive et leur innocuité. La décision de prescrire une chimioprophylaxie ne saurait donc être prise qu’en raison de l’importance pour le sportif de haut niveau d’être à l’abri de toute pathologie et à sa non acceptation d’une diarrhée même de courte durée pendant l’épreuve sportive et pour un voyage de courte durée dans un pays à haut risque d’Afrique, d’Amérique Latine ou d’Asie du Sud. Cette chimioprophylaxie repose actuellement sur les fluoroquinolones : norfloxacine 400mg/j ou ciprofloxacine 500 mg/j, débutées le jour même de l’arrivée dans le pays, poursuivie 1 à 2 jours après le départ, sans jamais dépasser une durée de 3 semaines. Les fluoroquinolones exposent toutefois au risque de tendinite et de rupture tendineuse plus particulièrement chez le sujet aux antécédents de tendinite ou exerçant une activité sportive intense . De plus, l’exposition solaire expose au risque de photosensibilisation pendant la durée du traitement et 4 jours après l’arrêt de celui-ci. Leur utilisation ne semble donc  peu judicieuse dans le contexte de la pratique du sport en milieu tropical.

Alors que la banale turista ou revanche de Montézuma ou kabulite, constituent plus un désagrément qui peut parfois persister assez longtemps, qu’une urgence infectieuse, d’autres syndromes diarrhéiques provoquent des signes généraux inquiétants et réclament un traitement immédiat.

Les autres syndromes diarrhéiques

- L’amibiase (6) est une des parasitoses les plus répandues (10% de la population mondiale). Elle est due au péril fécal. Sa localisation préférentielle est intestinale avec émissions de diarrhées sanglantes et glaireuses. En l’absence de vaccin, la prophylaxie repose sur l’hygiène et la lutte contre le péril fécal.

- Le choléra (3) auquel le sportif en déplacement a peu de chance de se trouver confronté , est une toxi-infection intestinale transmise par voie digestive, qui entraîne une véritable vidange hydro-électrolytique avec déshydratation massive (16). La prévention repose sur l’hygiène et la chimioprophylaxie (FanasilÒ en prise unique), plus que sur la vaccination peu efficace et n’est plus exigible que par quelques rares pays dont la Tanzanie. Des vaccins oraux sont maintenant disponibles à un coût élevé dans certains pays (OrocholÒ en Suisse, CholérixÒ en Suède).

Le paludisme ou malaria (malaria = mauvais air).

Il s’agit d’une endémie parasitaire majeure : 2 milliards d'individus sont exposés, avec 1 million de morts par an pour la seule Afrique noire. Pour un très bref séjour en Afrique sans chimioprophylaxie, l'estimation du taux mensuel d'incidence des problèmes de santé pour 100.000 voyageurs en zones tropicales fait apparaître, un risque de paludisme 100 fois plus important qu'en Asie, Amérique du Sud ou Océanie. Le paludisme occasionne toujours de nombreux décès parmi les voyageurs (13,19) et résulte le plus souvent d’un défaut de prophylaxie, imputable au voyageur, mais aussi au prescripteur. En outre, les mesures antivectorielles (vêtements couvrants de couleur claire dès la nuit tombée, moustiquaire imprégnée, répulsifs) qui sont à l'heure actuelle le plus sûr moyen d'éviter la maladie, ne sont que rarement expliquées par les médecins ou suivies par les voyageurs. Enfin, la prophylaxie individuelle est d'efficacité aléatoire et doit être complétée par la prescription d'un traitement présomptif.

Les agents causaux du paludisme sont 4 plasmodies : Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. Malariae. L’hôte est le moustique  anophèle femelle. La victime est l’homme et le nombre de cas sévères de paludisme d’importation est en augmentation (5).

Le paludisme sévit dans les zones inter et subtropicales et sa transmission est permanente ou saisonnière (saison des pluies, sujets neufs). Il concerne essentiellement l’Afrique intertropicale où il est nettement en recrudescence. L’Asie (6 millions cas par an), l’Amérique (1 million), les Caraïbes, Haïti, Océanie, Nouvelle-Guinée, Salomon sont également concernées. Le paludisme est absent ou a été éradiqué d’Europe, des Antilles françaises, de Nouvelle-Calédonie, de Tahiti, des USA, d’Australie, de la Réunion et des Seychelles.

L’immunité alléguée par certains voyageurs pour justifier leur refus de toute mesure de prévention n’existe pas et la résistance innée est exceptionnelle : l’absence antigène Duffy sur les hématies protégerait contre P. vivax, ainsi que la drépanocytose contre P. Falciparum.

Le paludisme n’est pas une fatalité (5, 17) et peut être évité grâce à 2 séries de mesures :

- mesures antivectorielles. Il convient d’éviter les piqûres des anophèles en limitant les sorties entre le coucher et le lever du soleil, en s’enduisant dès la tombée du jour toutes les quatre à six heures (selon l'humidité ou la sudation) de répulsifs concentrés en D.E.E.T (Prébutix^®, Insect écran peau^® concentré à 50% pour un adulte, 30% pour l'enfant, contre-indiqué pour la femme enceinte) et par l'imprégnation des vêtements en pyréthrine (valable pendant plus de 8 mois et/ou 6-8 lavages), en portant manches et pantalons longs de couleurs claires, en climatisant la chambre ou en dormant sous une moustiquaire imprégnée d’insecticides. D'autres petits moyens sont utiles : plaquette diffusée électriquement, tortillons fumigènes.

- mesures médicamenteuses : Le choix de la prophylaxie médicamenteuse du paludisme tient compte des pays visités classés en quatre groupes (tableau I) selon la fréquence de la résistance du parasite aux antipaludéens), mais également de la durée du séjour en zone impaludée, de l'état physiologique du voyageur, de son âge, de ses antécédents pathologiques, d’une éventuelle intolérance aux antipaludéens, ainsi que d’une grossesse ou de son éventualité. Il existe plusieurs éléments de pondération pour déterminer la nécessité de prise d'un traitement antipaludéen préventif selon la saison, car les anophèles ont besoin d'une certaine humidité et selon la durée dans la zone géographique fréquentée

Pays du groupe 0. Le risque est nul, aucune prophylaxie n’est recommandée.

Pays du groupe 1 (absence de chloroquinorésistance). Le traitement préventif fait appel à la chloroquine (Nivaquine^® 100 en France). à la dose de 1.5 mg/kg/jour, soit un comprimé chaque jour ou NivaquineÒ 300: un comprimé deux fois par semaine. Le traitement journalier débuté la veille du jour d'exposition au risque et poursuivi pendant 4 semaines après le retour.

Pays du groupe 2 (existence de chloroquino-résistance). La prophylaxie repose sur l'association de chloroquine (Nivaquine^®) et proguanil (Paludrine^®), se présentant aussi sous une nouvelle forme commerciale associant les deux produits: Savarine^® pour les adultes. Le traitement journalier est commencé la veille du jour d'exposition au risque et poursuivi pendant 4 semaines après le retour.

Pays du groupe 3 (fréquence des chloroquino-résistances et risque de multirésistance) :

- La méfloquine (Lariam^®) est préconisée et ne peut être utilisée que pour des séjours de 3 mois maximum. Déconseillée chez l'enfant de moins de 15 kilos et la femme enceinte, elle est délivrée sur ordonnance. Le traitement est hebdomadaire initié une semaine avant le séjour en zone impaludée afin d'apprécier la tolérance au médicament, et est prolongé pendant 3 semaines après l'éviction du risque.

- Pour les séjours de plus de 3 mois ou répétés, la prophylaxie recommandée est celle des pays du groupe 2.

l’Asie constitue un cas particulier, car contrairement à l’Afrique, il existe peu de risques de paludisme en milieu urbain. Par contre les risques sont importants en campagne (zone 2) et très forts sur les frontières du Myanmar, du Kampuchea, ainsi qu’en Papouasie-Nouvelle Guinée. Ces trois dernières destinations pour l’instant peu courues par les sportifs imposent une prophylaxie à base de tétracyclines : doxycycline 100 mg/jour au delà de l’âge de 12 ans, avec une bonne protection solaire en raison des risques de photosensibilisation et en dehors de toute grossesse, y compris dans la semaine qui suit la dernière prise.