FEDERATION DETRESSE REANIMATION

SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE Saint Denis, 2 février 2000

Téléphone : 0262 90 56 90 - 90 56 94 - 90 56 95

Télécopie : 0262 90 77 36

E-mail: rea@chd-fguyon.fr

Chef de Service :

Dr Bernard Alex GAÜZERE

Praticiens Hospitaliers:

Dr Fabrice PAGANIN Conseil de Service

Dr Philippe BLANC du

Dr Laurent HEYER 17 décembre 1999

Cellule d’Hémovigilance :

Dr Marie France ANGELINI

Consultations Externes :

Sur rendez-vous

Le 2ème Conseil de Service de l’année 1999 s’est réuni avec l’ordre du jour suivant :

- Passage à l’an 2000 : mesures de sécurité dans l’hôpital et dans le service

- Bilan provisoire de l’activité 1999

- Bilan d’infection nosocomiales : enquête CLIN Sud-Est (période avril à septembre 1999) ; comparaison aux années précédentes

- L’Accréditation : démarche de qualité

- Bilan sur l’accueil des familles

- Projet de soins : évolution vers le dossier de soins infirmiers institutionnalisé

- Protocoles de soins infirmiers

- Application des protocoles infirmiers

- Le groupe d’escarres du CHD

- Bilan des formations sur l’infectiologie et la prise en charge des escarres : novembre 1999

- Questions diverses

Présents : LABONTE Philippe, PIGNOLET Françoise, NIRLO Fabienne, Michel VIVES, Dr. PAGANIN, Dr. BLANC, Dr. GAÜZERE, Mlle Françoise RAYMOND remplaçante de la secrétaire.

Absents excusés : aucun

Assistaient également à la séance : Corinne CECILE, IDE.:

1) Approbation du procès verbal du 16/06/1999 : à l’unanimité.

2) La liste des membres du conseil de service devait être réactualisée depuis le départ de certains infirmiers et le congé longue durée d’un ASH (noms en gras). M. VIVES est chargé d’organiser les élections. La liste actuelle s’établit comme suit :

Collège Infirmier

Titulaires : Suppléants :

ROBERT Annick MAILLOT Françoise

CAMATCHY Léonel KWAN LAM Patricia

LABONTE Philippe LAIR Marie France

MOYAC Charles SERAPHINE Renée

Collège Aide-Soignant

Titulaires : Suppléants :

PIGNOLET Françoise FONTAINE Alex

VALIN Louisie NIRLO Fabienne

Collège A.S.H.

Titulaires Suppléants :

MUSSARD Henri LAUDE Jean

1/ Passage à l’an 2000 : mesures de sécurité dans l’hôpital et dans le service

La direction a informé les services que toutes les mesures ont été prises pour la prévention des incidents du côté de l’EDF et de Biomédical. Toutefois des mesures de vigilance et de sécurité ont été prises.

Le personnel médical est renforcé : il y aura un interne de garde et un d’astreinte. De même pour les Praticiens Hospitaliers.

A la demande de la direction, il conviendra dans la mesure du possible de réduire la charge en travail du service et du CHD. En particulier, toute activité de chirurgie réglée (y compris les greffes rénales et la chirurgie cardiaque cesseront du 23/12/99 à début janvier 2000.

En cas de panne de respirateur, il n’est pas certain de pouvoir emprunter celui du SAMU et une certaine inquiétude persiste à ce sujet. Le manque de mano-détendeurs pour les bouteilles d’oxygène de secours devra être pallié par un emprunt à l’ARAR & HàD.

M. VIVES pose le problème des ballons d’Ambu déposés à la stérilisation et qui font donc défaut au lit des patients. Il est décidé d’en laisser un en permanence au chevet de chaque patient. Mme Corinne JACQUES est désignée pour s’assurer que cette disposition, ainsi que la présence d’obus d’oxygène.

2/ Bilan provisoire de l’activité 1999

Il est fait état du bilan provisoire au 30 novembre de l’année 1999.

	cumul fin novembre 1998	cumul fin novembre1999
Entrées	689	684
journées	3917	4410
D.M.S	5.69 j	6.44 j
taux d’occupation	73.3 %	82.45 %
taux de décès

sources : contrôle de gestion CHD.

Le nombre d’entrées est à peu près équivalent à celui de l’année précédente, toutefois la durée moyenne de séjour est supérieure, ainsi que par voie de conséquence le taux d’occupation. Il conviendra également d’analyser les indices de gravité (IGS 2) et de charge en travail (omega), les âges moyens et les pathologies prises en charge, afin de pouvoir comparer les deux populations et de tirer des conclusions de ces chiffres. Le rapport annuel d’activité sera l’occasion de cette analyse.

3/ Bilan des infection nosocomiales dans le service et mesures prises.

La surveillance des infections nosocomiales est une obligation légale. Les patients peuvent se retourner contre l’établissement de soins et le personnel soignant en cas d’infection nosocomiale, laquelle est considérée par la justice comme un défaut d’organisation et est donc punissable.

Les données recueillies dans le cadre du CCLIN sud-est (01/04/99 au 31/06/99) sont restitués par Mme. B. RUTGERS, infirmière hygiéniste et le Dr. B-A GAÜZERE. Une comparaison est tentée avec les données d’une enquête antérieure effectuée dans le service au cour des 12 mois de 1996, en utilisant la même méthodologie.

	Année 1996 (12 mois)	2^ème trimestre 1999
nombre patients infectés	24.8 %	23.1 %
infections urinaires
taux global	3.3/100 patients	10.3/100 patients
taux spécifiques	6/100 patients sondés 6/1000 jours de sondage	13.8/100 patients sondés (N=29) 14.3/1000 jours de sondage (N=29)
Infections pulmonaires
taux global	10.5/100 patients	15.4 /100 patients (N=39)
	11.9/100 patients intubés 11.4/100 patients ventilés 14.9/1000 jours d’intubation 14.5/1000 jours de ventilation	17.9/100 patients intubés (N=28) 20/100 patients ventilés (N=30) 17.1 /1000 jours d’intubation (N=28) 20.3/1000 jours de ventilation (N=30)
Colonisation cathéter V.C
taux spécifiques	15.6 18.6	11.1/100 patients cathétérisés (N=18) 11.8/1000 jours de cathétérisme (N=18)
Colonisation artériel
taux spécifiques	10.6 21.1	0/100 patients cathétérisés (N=3) 0/1000 jours de cathétérisme (N=3)
bactériémies
taux global	11.6	5.1/100 patients (N=39)
taux spécifiques	13.1	4.8/1000 j hospitalisation (n=39)

Taux d’infection pour les différents sites surveillés. (Légende : amélioration ++, régression --

Sous réserve de l’exhaustivité de l’enquête 1999 qui ne porte que sur un seul trimestre et dans l’attente des résultats des 3^ème et 4 ème trimestre, on peut conclure que le taux de patients infectés reste globalement élevé, mais légèrement moindre que celui constaté en 1996. Certains progrès semblent avoir été accomplis en matière de pose et de soins de cathéter intraveineux et artériels, de pneumopathie nosocomiales et des bactériémies. Par contre le taux des infections urinaires, fortement sous-estimé du fait de la non pratique systématiques des bandelettes urinaires en 1996, est plus élevé en 1999.

Mme. B. RUTGERS, infirmière hygiéniste expose les difficultés méthodologiques rencontrées au cours de la période d’incidence 1999. Un réajustement est proposé à l’équipe pour le recueil des données 2000.

Les audits réalisés en réanimation lui ont permis de constater plusieurs dysfonctionnements qui ont conduit le CLIN à mettre en application des protocoles d’hygiène :

· désinfection des endoscopes : attribution de bacs pour une immersion immédiate et une pré-désinfection après fibroscopie.

· recommandations concernant les bandelettes test du glutaraldéhyde (CIDEXÒ)

· procédure concernant le chariot d’urgence, la désinfection des ballons d’Ambu, des laryngoscopes...

Fabienne NIRLO soulève le problème que soit noté sur le bac l’heure d’utilisation, pour que la désinfection systématique et obligatoire des endoscopes soit effectuée en cas de nouvelle utilisation plus de 12 heures après la désinfection précédente. Le Dr GAÜZERE demande à M VIVES de s’en occuper.

Un protocole de désinfection de l’écho-cardiographe qui est partagé entre les services de réanimation et de chirurgie cardiaque a été également mis en application.

Un protocole de port de tabliers jetables par les manipulateurs de radiologie a été mis en application, avec changement de tablier pour chaque patient.

De même les soignants extérieurs au service doivent porter une surblouse dans les chambres des patients.

Mme RUTGERS demande que le CIDEXÒ (désinfection des endoscopes) soit contrôlé régulièrement par des bandelettes-tests.

Le Dr GAÜZERE demande à M VIVES qu’une fiche soit signée dès réception du protocole par l’infirmier.

Le Dr. F. PAGANIN constate que la traçabilité des endoscopes n’est pas comprise par le personnel du service. Mme RUTGERS indique qu’un test est pratiqué actuellement au niveau de la GASTROENTEROLOGIE. Le Dr. Ph. BLANC indique qu’il procède lui-même aux désinfections des endoscopes après chaque écho-cardiographie trans-oesophagienne.

Mme RUTGERS propose la mise en place de deux cahiers, ainsi que la création d’un protocole pour les cathéters centraux et des pansements des cathéters centraux. VIVES rappelles que la législation semble imposer que la désinfection des endoscopes soit confiée aux IDE et non aux AS.

4/ Accréditation : démarche de qualité

Le Dr GAÜZERE rappelle les principes et les buts de l’accréditation et indique que le Dr Fabrice PAGANIN et M. Jean-Luc GUICHARD se sont portés volontaires pour être référents dans le service :

Ce qu’est l’accréditation : L’accréditation est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au patient et à promouvoir une politique d’amélioration continue de la qualité au sein des établissements. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) établit avec tous les acteurs du système de santé des référentiels conçus pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en termes de gain de santé et de satisfaction du patient.

L’accréditation a 6 objectifs principaux :

· l’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins ;

· l’appréciation de la capacité de l’établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et de la prise en charge globale du patient ;

· La formulation de recommandations explicites ;

· l’implication des professionnels à tous les stades de la démarche de qualité ;

· la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé ;

· l’amélioration continue de la confiance du public.

Comment se déroule l’accréditation à l’étranger ?

L’accréditation a débuté aux Etats-Unis (depuis 1917) et s’est étendue au Canada (1958), le Royaume-Uni (1979), l’Australie, ainsi que dans plusieurs pays européens, à l’initiative des soignants et non, comme en France sur une initiative parlementaire. La démarche semble assez proche de celle adoptée en France, à savoir :

· définition de standards ou de références en matière de qualité de soins, après consultation des professionnels ;

· démarche participative d’amélioration de la qualité, fondée sur la motivation et la collaboration des équipes soignantes et non soignantes ;

· indépendance de l’organisme accréditeur par rapport aux pouvoirs publics ;

· obligation d’information du public et des pouvoirs publics

· respect de la confidentialité nécessaire.

Qui est concerné par l’accréditation ?

· tous les établissements de santé publics et privés et potentiellement les établissements militaires ; 

· tous les réseaux de soins.

Le manuel d’accréditation

C’est un livre qui comporte l’ensemble des référentiels, c’est à dire des normes. Par exemple, il existe 11 références en matière d’hygiène et de prévention des infections nosocomiales . Citons au hasard :

· SPI Référence 8. Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage unique est maîtrisé.

· SPI Référence 10. Des procédures concernant le stockage, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en œuvre.

En pratique

· Un comité de pilotage de 15 membres existe au CHD, regroupant des représentants de toutes les corporations. Ainsi, les A-S sont représentées par Mme. Fabienne Nilo. Par service ou par activité, 2 référents ont été désignés : M. Jean-Luc Guichard et le Dr. Paganin pour la Réanimation.

· Une évaluation à blanc sera réalisée dans chaque service d’ici la fin de l’année. Par la suite, il sera procédé à une synthèse concernant l’ensemble des secteurs d’activité du CHD : soignants, techniques, administratifs, cuisine, ateliers, etc.

· Des remédiations seront envisagées dès l’an 2000, afin de corriger les anomalies les plus criantes.

· Enfin, dans un délai de 1 à 3 ans, les visiteurs accréditeurs de l’ANAES seront invités à visiter le CHD.

· Une mention sera décernée à l’établissement et sera portée à la connaissance du public.

5/ Bilan sur l’accueil des familles

Le Dr GAÜZERE s’enquiert des résultats de la mise en place de l’hôtesse d’accueil des familles et des consultants de 13 à 17 heures, du lundi au vendredi. Tout le monde est favorable à ce dispositif car il décharge le personnel des tâches d’accueil et répond aux attentes des familles. Les livrets de présentation du CHD sont remis aux familles et les questionnaires de satisfactions sont systématiquement demandés. Toutefois, il semble que peu de familles les remettent à Mlle NATIVEL, l’hôtesse d’accueil, dont tout le monde souligne la compétence, la disponibilité et la faculté d’adaptation dans le service.

Le Dr GAÜZERE demande au personnel de rappeler aux familles de remplir les questionnaires de satisfaction aux familles lors de leur passage dans le service, en l’absence de Mlle NATIVEL.

Il est à noter que 2 familles ont fait remarquer récemment la saleté des couloirs et des chambres des patients. Le Dr GAÜZERE demande à M VIVES de faire en sorte que les équipes de nettoyage commerciales (couloirs extérieurs), et le personnel du service puissent procéder à un grand nettoyage chaque lundi matin des couloirs et des aires d’accueil, et non pas de temps à autre. L’importance d’un nettoyage régulier et efficace du service est rappelée.

6/ Le groupe d’escarres du CHD

Le Dr GAÜZERE précise que c’est le Dr MASANOVIC anime le groupe. Des protocoles sont à mettre en place avec les différents groupes, afin de limiter les escarres, dont le coût humain et financier sont importants(100 000 à 250 000 francs par escarre, d’après des études nationales) et qui traduisent une prise en charge de mauvaise qualité. Il sera demandé à l’administration de procéder à l’achats de nouveaux matelas à air pulsé, les matelas de type CliniplotÒ sont particulièrement inadaptés à la prévention des escarres (perte rapide de souplesse) et constituent de surcroît un important réservoir de germes.

7/ Bilan des formations sur l’infectiologie et la prise en charge des escarres (novembre 99)

Le Dr GAÜZERE soulève le problème de la référente escarres du service qui n’a pas pu assister aux formations organisées dans le service (M. CRENNE, en novembre) et à l’IFSI.

La même remarque vaut pour les référents d’hygiène qui n’ont pas pu assister aux 3 soirées de formation organisées par la SARMUR, alors que tous les hôpitaux et beaucoup de services étaient représentés aux sessions paramédicales.

Les emplois du temps des agents et leur fréquent rappel pendant les congés ou stages de formation expliquent peut-être ce constat de carence.

8) Questions diverses

· Le Dr GAÜZERE soulève le problème de présence des agents la nuit dans les unités de soins. Les internes ou les médecins de garde ont eu de nouveau l’occasion de constater que les patients avaient été laissés sans aucune surveillance pendant plusieurs minutes. Cette situation anormale déjà évoquée lors de précédents conseils de service constitue une faute professionnelle grave qui engage la responsabilité des agents, parce qu’elle met en danger la vie des patients. Il sera demandé à Mme HENRY, directeur de la DSSI de faire passer le surveillant de garde à n’importe quel moment pour vérifier qu’au moins un personnel infirmier se trouve dans chaque unité de soin.

· Visite du CHSCT. Le rapport de la visite n’a été obtenu de la direction que 7 mois plus tard. De nombreuses mesures restent en attente. Cette situation est des plus décevantes…Ainsi, il est prévu depuis bien longtemps de retirer les poignées des portes des chambres et d’installer des rappels de fermeture, afin de diminuer les risques de transmission des infections manuportées. De nombreuses autres mesures simples souffrent de délais de plusieurs mois voire année. Cet état de fait, dans un service vieillissant, entraîne une certaine perte de motivation et de confiance vis à vis de l’administration.

· Prescriptions les : Les infirmiers souhaitent que les prescriptions écrites du Dr. Laurent HEYER soient plus claires et que les horaires d’administration des médicament soient clairement indiqués.

· Le tableau de service du personnel : grief s du personnel qui souhaitent plus de transparence et d’information.

· Pharmacie :

· Le stockage des médicaments dans les unités est insuffisant. Il est proposé de faire du stockage dans les actuelles armoires à linge du couloir central.

· Ruptures de stock fréquentes : aiguilles droites etc…

· Le nouveau système de dotation semble donner quelques résultats.

· M. Vivés

· La qualité des soins présente de nombreuses opportunités d’amélioration. Il conviendra de continuer le travail de la commission ad’hoc, mise en place.

· Les bilans des « entrées et sorties » des patients sont approximatifs. Ainsi, il n’est pas toujours possible de savoir si une perfusion a été administrée dans sa totalité, et de connaître les pertes digestives ou urinaires avec la précision voulue.

· Prescriptions médicales : Dr. Gaüzère

· Certaines prescriptions ne sont pas exécutées par oubli. Inversement, il a été récemment constaté que certains médicaments étaient administrés, en l’absence de prescriptions écrites.

· A la question de savoir s’il faut prescrire ou non les horaires pour les médicaments, l’unanimité se fait pour la prescription explicite des horaires et non pour « X fois par jour ».

· Réunion générale du cadre infirmier et du personnel, le mardi 11 janvier 2000 à 13.30 h. Afin de redéfinir les tâches de chaque catégorie de personnel et de parler d’organisation et des plannings du personnel.

· M. VIVES

La charge en travail augmente régulièrement à moyens constants, voire moindres en personnel, dans un service aux équipements vieillissants et donc plus sujets aux pannes.

Les consultations externes (DR. PAGANIN: asthmologie ; DR. BLANC : échocardiographie des patients d’alcoologie ; DR. GAÜZERE : pathologie exotique et insuffisance respiratoire nécessitant des appareillages) se déroulent depuis plusieurs années sans aucun moyen supplémentaires : secrétariat, personnels, nettoyage des endoscopes...

Les textes prévoient que les endoscopes doivent être préparés, non plus par les A.S, mais par les I.D.E. Ces textes semblent difficilement applicables en l’état dans le service, compte tenu de la charge en travail des I.D.E et des impératifs de surveillance des patients.

Le Chef de service clôt la réunion en remerciant les personnels pour le travail accompli au cours de l’année 1999, souvent dans des conditions difficiles, et en leur présentant ses meilleurs vœux, ainsi qu’à leurs familles.

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