LE CRASH EN MER DU BOEING 767 D'ETHIOPIAN AIRLINES AUX COMORES (NOVEMBRE 1996). INTERVENTION DU SAMU DE LA REUNION ET BILAN SANITAIRE.

B-A Gaüzère¹, A. Bourdé², Y. Djardem², Aynalem G. Mariam³, P. Blanc¹, J. Faivre⁴, F. Paganin¹.

Service de Réanimation¹, SAMU 974², CHD félix Guyon 974 Saint-Denis-Réunion. Ethiopian Airlines³, Addis-Abeba. Protection Civile⁴, Préfecture de la Réunion.

Circonstances du crash

Peu après le décollage, détournement du Boeing 767-200 ER de la compagnie Ethiopian Airlines qui assurait la liaison Addis-Abeba-Nairobi. D'une capacité de 190 places, le vol emporte 175 passagers, 12 membres d'équipage et 17 tonnes de carburant..Les trois pirates de l'air, persuadés que le rayon d'action de l'appareil (9 000 km) leur permettrait de se rendre en Australie sans escale, refusent l'atterrissage à Nairobi et contraignent le pilote à un amerrissage de fortune dans le lagon de la Grande Comore. Les réacteurs en panne par manque de carburant, pilote et copilote séparés et molestés jusqu'au dernier moment, sous commandes manuelles, l'amerrissage s'effectue dans de mauvaises conditions, à une vitesse d'impact de 170 noeuds: virage brusque sur l'aile, volets rentrés, contact d'une aile avec la surface de l'eau. L'appareil ricoche une première fois puis la carlingue éclate en 3 parties avec retournement de la partie centrale qui sombre.

Coincidence, le crash est filmé et se déroule à une centaine de mètres du plus grand hôtel du pays, dans le lagon, à l'abri des requins et pendant une séance de plongée en bouteille d'une quinzaine de médecins français vacanciers. Les secours sont immédiats, toutefois rapidement interrompus par la rumeur d'une bombe prête à exploser à bord. Il est 14.30 h, le 23 Novembre 1996.

Les accidents d'avions civils dans le monde.

Si les chances de survie pendant les accidents en haute vitesse et en altitude sont nulles, les survies lors des accidents d'avions commerciaux sur le sol ou à basse vitesse sont plus fréquentes (50%) que l'on ne pense généralement.

année	1990	1991	1992	1993	1994	1995
nombre d'accidents	22	40	52	41	53	57
tués	635	1 170	1 420	1 170	1 400	1 215

Tableau 1: statistiques concernant les accidents d'avion, mis à part les détournements et les attentats.

Soixante-quinze % des accidents ont lieu sur aéroport ou à proximité, dont 17% au décollage, 29% en vol, 54% à l'atterissage.

Il n'existe pas de différences significatives entre la mortalité des vols de nuit et des vols de jour.

Selon une étude menée en 1987 par les Aéroports de Paris, plus l'appareil est grand, plus il semble sûr.

Lors d'un accident aérien sur le sol ou à basse vitesse, les victimes sont concentrées dans ou autour de l'avion. Elles sont en général facilement accessibles en l'absence d'incendie ou d'amerrissage.

L'Organisation de l'aviation civile internationale répartit les blessés en 3 catégories:

- catégorie 1: (20%). Hémorragies graves, grandes détresses respiratoires, nécessitant des soins immédiats sur place

- catégorie 2: (30%). Blessés légers nécessitant des soins appropriés simples sur place avant évacuation.

- catégorie 3: (50%). Cas simples ne nécessitant pas d'évacuation.

Trois types de lésions sont reconnues:

- traumatiques simples ou allant jusqu'au polytraumatisme

- asphyxiques, causées par les dégagements gazeux dus à la combustion des revêtements des installations intérieures ou du carburant: oxyde de carbone, anhydride carbonique, dérivés chlorés, acide cyanhydrique.

- brûlures cutanées et respiratoires en cas d'incendie.

Les détournements d'avion

Il y a eu environ 700 détournements d'avions dans le monde depuis 1931, dont une plusieurs concernant des avions au départ de l'Ethiopie, au cours des dernières années. La moyenne annuelle a chuté de 27 à 8 depuis 1973, date à laquelle la fouille obligatoire des bagages a été instaurée. Les motifs de détournement et les profils des ravisseurs sont aussi divers qu'originaux: politiques, économiques, criminels, ludiques, voire sentimentaux.

Comores

Situé dans le canal du Mozambique, à XXX km au nord-ouest de la Réunion, l'archipel des Comores comprend 4 îles appartenant à 2 systèmes politiques différents. La République Fédérale Islamique des Comores constituée de la Grande Comore, Anjouan et Mohéli, est indépendante depuis 1975. La quatrième île, Mayotte possède un statut de collectivité territoriale française et connait un fort niveau de développement.

Les indicateurs socio-économiques des Comores sont ceux d'un pays à forte croissance démographique, à faible niveau économique, à faible niveau de santé, essentiellement rural et à la population proche des centres de soin, de par la faible superficie des îles. Les structures de protection civile y sont très peu développées, tant en ce qui concerne les catastrophes naturelles (cyclones) qu'humaines (naufrages, coups d'état...).

Par contre, la Réunion, département français d'outre-mer connaît un niveau de développement de type européén et est dotée de toutes les infrastructures médicales et administratives de toute région française.

	Réunion	Comores
population (millions)	0.66	0. 5
taux brut de natalité(1/1,000)	20	47
mortalité infantile (1/10,000)	7	95
taux brut de mortalité (1/10,000)	4,8	12
espérance de vie	73	56
PNB/habitant (US $)	5 120	465
PNB accroissement %/an	9	3.1
population/médecin	570	15 383
population/infirmier	271	2 839

Tableau 2: indicateurs socio-économiques comparatifs entre la Réunion (DASS 1996) et les Comores

Role du SAMU de la Réunion

Depuis 1994, le SAMU est intégré à la cellule d'intervention de la Protection Civile de la Préfecture de la Réunion, pour participer à des interventions dans les pays avoisinants, dans le cadre de la coopération régionale pour la gestion des risque naturels et technologiques. A plusieurs reprises, le SAMU a été amené à intervenir à la demande du Ministère des Affaires Etrangères sur des catastrophes aériennes ou sur des cyclones frappant les pays de la zone Océan indien. La logistique aérienne est alors assurée par les Forces Armées de la Zone sud de l'Océan indien (FAZSOI) et par une compagnie privée, Air Réunion, en complémentarité avec l'assistance sur le terrain du Service Départemental d'Incendie et de Secours (SDIS) et du Service de Transmission du Ministère de l'Intérieur de la Réunion (Inmarsat). Des spécialistes des Telecom, de la Compagnie Générale des Eaux et de l'EDF font également partie des missions d'évaluation et d'assistance à l'étranger en cas de désastre naturel.

Le SAMU de Paris est maintenu informé de l'évolution de la situation et du déroulement des missions afin de se préparer à une éventuelle assistance depuis la Métropole.

La mise en oeuvre de la chaine des secours médicaux fait intervenir un certain nombre d'organismes divers qui lui confèrent une hétérogénéité dans les moyens utilisés. La chaine médicale du SAMU est donc totalement intégrée dans l'organisation générale des secours.

La réponse de la Réunion, à l'urgenge extérieure se professionnalise indubitablement au fil des interventions: anticipation, ressources humaines et logistiques de qualité, bonne complémentarité et coordination entre les différentes administrations.

Le SAMU 974 et le crash

1) Logistique

Mise en alerte du SAMU à 17h ?? par le Ministère des affaires étrangères via la préfecture de la Réunion. Attente de la demande d'assistance de la part des autorités comoriennes?

21h: décollage d'une première équipe médicale à bord d'un Beechcraft privé: 3 médecins (2 anesthésistes-réanimateurs et un médecin pompier urgentiste), 200 kg de matériel et une dizaine de concentrés globulaires O rhésus négatif.Arrivée à l'aéroport de la Grande Comore après 4 h de vol. Accueil par deux médecins comoriens, dont l'un récemment titulaire du diplôme de médecine de catastrophe, tenu à la Réunion.

22h: décollage du Transall C 160 des FAZSOI, converti en hôpital d'une capacité de 26 civières. Le deuxième équipe médicale comprend:un chirurgien, 2 médecins militaires, 3 médecins urgentistes SAMU, 1 médecin légiste, 3 infirmiers SAMU. Le reste de l'équipe consiste en un opérateur de valise Inmarsat, 10 pompiers-plongeurs, un lot catastrophe de XX kg. Arrivée sur les lieux à 02h (4 h de vol). Mise en place de la valise inmarsat à l'ambassade de France, liaison des équipes.

2) Intervention sur le terrain

Il s'agit d'une intervention de type traditionnel. Les médecins de l' avant ont içi une activité potentiellement curative. De plus ils établissent un bilan "santé" de la catastrophe à l'intention des autorités françaises, comoriennes et internationales.

L' évaluation repose sur:

- les contacts avec les autorités sanitaires, politiques, administratives.

- le recueil des données médicales

- l'examen détaillé des blessés

L'intervention porte sur:

- le plan d'aide médicale et l'organisation conjointe de la répartition des tâches

- la définition des priorités pour les logistiques d'évacuation des blessés les plus lourds sur la Réunion, et des blessés plus légers le souhaitant sur Nairobi, par l'équipe médicale éthiopienne.

- la transmission fréquente de bilans lésionnels afin de préparer l'accueil des blessés à la Réunion

- à plus long terme, l'élaboration dans le cadre de la coopération régionale,d'une réflexion anticipatrice et l'élaboration d'une doctrine dont la finalité n'est pas tant la prévention de la réapparition éventuelle du phénomène, que d'assurer une meilleure protection contre ses effets néfastes.

Prise en charge des blessés

Les premiers soins furent prodigués sur place par des médecins français en vacances, avec évacuation secondaire sur un dispensaire voisin, puis sur l'hopital El-Maarouf de Moroni. Il s'agit de l'hopital le plus important de l'archipel, avec présence de médecins comoriens et d'un chirurgien et de 2 anesthésistes coopérants français. Il existe une salle de réanimation avec possibilité de ventiler des patients et un bloc opératoire.

La prise en charge initiale des cas graves: assistance ventilatoire, orthopédiques: luxations de genou et de hanche, fractures des membres et du bassin, et des autre types de blessure: traumatismes thoraciques peu graves mais hypoxémiants, plaies, fut assurée avec succès par l'équipe médicale locale, avant l'arrivée du SAMU 974.

Le 24 novembre à 2 h: visite des 44 blessés par la première équipe médicale du SAMU,conjointement avec l'équipe médicale éthiopienne arrivée peu après sur les lieux. Il ne fut procédé par l'équipe SAMU à aucune intervention chirurgicale, ni à aucun acte de réanimation lourde , tous les blessés étant en état stable et conscients, à l'exception d' un blessé intubé et ventilé (suite à une noyade). Quelques blessés étaient sous perfusion.

Evacuation

Evacuation en fonction tout d'abord de la gravité clinique, puis des désidérata et de la natonalité des blessés.

Décision d'évacuation rapide sur la Réunion des 2 blessés les plus lourds (de nationalité inconnue sous assistance respiratoire et d'un paraplégique (mécanicien de bord éthiopien), par Beechcraft.

Puis évacuation par Transall de 16 cas de gravité moyenne ressortissants de la communauté européenne ainsi que des pays ayant passé des accords de coopération avec la France. Seulement deux ambulances étant disponibles dans tout le pays et l'aéroport étant distant de 30 km, il fallut avoir recours à des camionettes équipées de matelas ordinaires.

Parallèlement, dès le lendemain évacuation sur Nairobi de 25 bléssés légers par l'équipe médicale d'Ethiopian Airlines, alors que 5 restèrent à Moroni, puis furent rapatriés par leurs équipes médicales respectives et que 2 furent évacués sur Johanesburg (Afrique du Sud)

Organisation à la Réunion

Parallèlement, à la Réunion, la médecine de l'arrière se mettait en place dès la transmission des premiers bilans: préparation de la base aérienne 181, des itinéraires d'accés à l'hopital, des structures d'accueil (plan blanc?) et des blocs opératoires , réquisition des médecins, chirurgiens, anesthésistes, radiologues. Réquisitions de médecins anglophones et russophones.

Le 24 novembre à 20 heures, arrivée du Transall à la Réunion. Transfert des blessés, accueil des personnalités étrangères, mise en place d'un standard multi-lingue. Soins, examens complémentaires (biologie, échographies, TDM), interventions ( une laparotomie), admission de 2 blessés en Réanimation (noyade avec traumatisme thoracique et crânien, paraplégie et anèmie aigüe post-splénectomie d'hémostase chez un témoin de Jéhovah), 2 transferts secondaires en Service de Neurochirurgie (paraplégie et paraparésie), une chirurgie réparatrice de membre inférieur après artériographie, suivie à J2 d'une amputation, plusieurs poses de fixateurs externes et de broches, réfection des platres...

Prise en charge par les psychiatres dès le lendemain,

Bilan lésionnel

1) Bilan initial

- Somatique:

Sur 163 passagers essentiellement adultes et 12 membres d'équipage de 37 nationalités, il y eut 50 survivants (29%) dont 44 hospitalisés pris en charge à l'hopital El-Maarouf de Moroni, 4 passagers indemnes non hospitalisés et 2 emprisonnés suspectée à tort d'être les pirates et donc non accessibles à l'équipe médicale. Aucun décès secondaire ne survint, après plusieurs interventions chirurgicales, tant à Moroni qu'à la Réunion.

Il est à noter que pilote, co-pilote, et mécanicien survécurent dans le cockpit, alors que deux pirates également présents dans le cockpit mais non attachés comptent parmi les tués. Curieusement il n'y eut aucun rescapés parmi les 5 passagers de la 1ère classe, située pourtant immédiatement à l'arrière du cockpit. Les survivants se comptèrent essentiellement parmi les passagers de la classe Business qui fait suite à la 1ère classe, puis parmi les passagers des dernires rangs de la classe économique.Il y eut peu de survivants au centre de l'appareil, qui se retourna et sombra.

Les lésions constatées sur les survivants et les morts furent des fractures, luxations, traumatismes thoraciques, 2 décapitations, et beaucoup d'asphyxies par noyade (langue protruse). la plupart des cadavres étaient intacts, arrimés à leur siège et dégagés en quelques heures pour une cinquantaine d'entre-eux et au bout de plusieurs jours pour 70 autres incarcérés dans la partie centrale de la carlingue retournée et écrasée par 20 mètres de fond. Aucune brûlures cutanées ne fut notée (carburant épuisé, absence d'incendie).

- aucune conséquence psychique immédiate ne fut notée: grand calme des blessés, absence d'agressivité ou d'agacement devant la répétition des interrogations par les diverses équipes médicales, administratives, policières et les journalistes.

2) Bilan secondaire

- Somatique:

Plusieurs blessés lourds décidèrent de poursuivre pendant pluseiurs semaines leur traitement à la Réunion et de ne pas être secondairement évacués vers leur pays:

- 1 américain (fracture luxation de hanche) résidant au Japon, demeura jusqu'à la fin des 4 semaines de traction et d'alitement.

- 2 indiennes (une fracture du bassin, une fracture complexe du pied)

- 1 malien (fracture du bassin et amputation de jambe) en attente d'appareillage pendant 2 mois

- 1 éthiopien, paraplégique pendant 3 mois

- Psychique

au cours des 2 à 3 jours suivants: récriminations des américains concernant la nourriture et des ukrainiens concernant, boissons fortement alcoolisées, cigarettes et vêtements.

3) Bilan définitif

- Séquelles locomotrices essentiellement

- hospitalisations et rééducation vraisemblablement pendant plusieurs mois d'une dizaine de blessés

1 paraplégie

1 paraparésie

2 fractures du bassin

1 amputation de jambe

1 arthodèse de cheville

- Guérison physique complète ou quasi complète prévisible de la plupart des blessés (46 soit 92%)

- Séquelles psychiques difficilement évaluables à moyen et long terme, compte tenu de la diversité de nationalités, des cultures et de la dispersion rapide des victimes.

Conclusion

Le crash en mer du Boeing 767 d'Ethiopian Airlines aux Comores a été l'occasion d'une intervention SAMU de type traditionel, avec médecins de l'avant anglophones chargés du triage, des négociations avec les différentes parties en présence et de l' évacuation aérienne, pendant qu'à l'arrière, accueil et prise en charge secondaire s'organisaient à plusieurs centaines de kilomètres.

Les bonnes volontés et les compétences comoriennes ont permis une bonne adéquation des moyens de secours disponibles localement, à ceux nécessaires, alors que les moyens de secours n'existaient pratiquement pas avant la catastrophe (peu d' ambulances, faiblesse du budget de santé, absence de plan catastrophe, fonctionnaires non payés depuis 10 mois, inexpérience).

Au plan séméiologique, ce crash s'est caractérisé par:

1) Une situation nouvelle à risques peu connus dans la région Océan indien (intervention du SAMU 974 lors du crash aérien d'Ivato, Madagascar en Juillet 1995).

2) Une catastrophe courte, de survenue rapide et simple, sans déstructuration communautaire (accident catastrophique à effets limités). Les opérations de reconnaissance et d'assistance furent heureusement facilités par la proximité des côtes.

3) Une dominante lésionnelle de type mécanique orthopédique parmi les survivants

4) Une catastrophe de gravité moyenne (125 victimes) avec décès rapide par noyade des deux tiers des passagers et survie quasiment assurée pour les survivants, selon la loi du tout ou rien.

Dans ces circonstances, les secours se devaient de venir de l'extérieur afin d'épauler les structures sanitaires locales dont les maigres moyens humains et matériels étaient entièrement accaparés par les blessés, au détriment des autres patients.

C'est dans de telles conditions que l'aide internationale, rapide, coordonnée adaptée et intégrant les capacités opérationelles et l'expérience du SAMU de la Réunion peut jouer en aidant également à renforcer les capacités de réaction locale des pays les plus pauvres de l'Océan indien.

Enfin, une meilleure connaissance réciproque des équipes médicales s'en est suivie, avec remplacement immédiat des médicaments et consommables utilisés, envoi de matériel et de documents médicaux et projet de coopération régulière entre les deux hopitaux.

Références

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Vitris M., Saissy J M., Grimaldy F. Problèmes posés par le ramassage, le triage et les évacuations des blessés graves de la catastrophe aérienne de Kafountine, au Sénégal (9 février 1992). J. E. U. R, 1992, 5, p. 86-91.

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