EMBOLIE PULMONAIRE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

 

F Paganin, Service de Réanimation polyvalente

 

 

1) EXAMENS PARACLINIQUES

 

1- Scintigraphie de V°/Q

 

Examen longtemps considéré comme la référence

 

                        Avantages                                                            Inconvénients         

 

            Inocuité                                                                 Urgence = 0

            Négatif = Pas EP                                                       Corrélation V° et Q°

                                                                        Inutile chez poumon non sain (BPCO)

                                                                                    Faible spécificité

                                                                        Examen à remettre dans son contexte

                                                                                     de performance +++

                                                                        Aucune aide pour le type de traitement

 

 

2- Angiographie pulmonaire

 

Gold standard = l'examen de la certitude et de la conviction

 

                        Avantages                                                            Inconvénients         

 

            Certitude                                                                Lourd et dangeureux

            Réalisable jour et nuit                                                Jamais sans prise de pressions

            Pas de différence de spécificité                        opérateurs dépendant (PIOPED)

            entre conventionel et digitalisé                                    inutile à distance (J5-8)

            Peut décider de la thérapeutique                               

            Mesure objective de la diminition de l'HTAP

            Utile pour les EP distales sans retentissement

            hémodynamique majeur

 

 

3- Echographie cardiaque trans-thoracique et ETO

 

Actuellement la pierre angulaire de la statégie décisionelle

 

                        Avantages                                                            Inconvénients         

 

            Rapidité et inocuité                                                 Normal n'élimine pas             Visualise le coeur droit aigu                                          les petites EP

            Mesure l'HTAP

            Peut visualiser les embols intracavitaires

            Peut décider de la fibrinolyse

            Reproductible et permet le suivi

 

4- Angioscanner

 

Nouvelle technique fiable et séduisante. Necessite un TDM spiralé (spiral CT)

Sensibilité 94% et spécificité 96% (Van Rossum et coll Radiology 1996)

 

                        Avantages                                                            Inconvénients         

 

            Rapide et accessible 24/24h                          Moins performant quand V°/Q

            Non opérateur dépendant                                                douteuse

            Inocuité = celle de l'iode                             Méestime les EP distales (sous

            Visualise les EP proximales                                                segmentaires

            Réalisable quel que soit l'état du

                        patient

            Parenchymographie (infarctus)

 

 

5-  D- Dimères (méthode ELISA)

 

Test de dépistage, absolument non spécifique

Méthode de mise au point facile

Quand douteux => rendre positif +++

 

Négatif: élimine une thrombose

Positif: continuer les investigations diagnostiques

Sensibilité 95%

Spécificité 100%

 

 

SITUATIONS CLINIQUES ET ARBRE DECISIONEL

 

On doit raisonner en terme de probabilité d'EP et non pas en oui/non

 

Forte probabilité et situation alarmante impose de faire un diagnostic positif

Faible probabilité mais le diagnostic est important pour:    

            Décider de traiter "calmement"

            Si + = AVK pour 3 à 6 mois (non anodin)

Etat de mort imminent = fibrinolyse d'urgence

 

1- L' EP du cardiologue

 

Cliniquement assez classique et facile = forte probabilité

 

            D-Dimères -                                    Echo cardio N                          => STOP

 

 

            D Dimères +                                    Echo aN

 

 

                                    Scinti V°/Q                                                Neg         => STOP

 

                                                                                                Pos          => Traitement

 

 

                                    douteuse                Angio TDM             Pos => traitement

                                                                       

 

 

                                                                        Douteux

 

 

                                                                        Angio                    Neg          => Stop

                       

 

                                                                        Pos => traitement

2- L'EP du Réanimateur

 

Signes de choc présent = mortalité > 50%

Indication de traiter l'HTAP en extrème urgence

 

            D-Dimères +                                                 Echo aN               => Traitement

                                   

                                    et eventuellement

 

 

                                    Angio TDM

 

 

                                    Angio en urgence ???

 

 

3- L'EP du pneumologue

 

Tableaux batard de poussée de BPCO

Altération GDS ou normalisation inhabituelle de la PaCO2

EP motivant un bilan de CPC

L'écho est souvent anormale:

-       valeur de signes de CPC aigu

-       intérêt de connaitre une valeur de base

-       technique + difficile chez le BPCO ou emphysémateux (ETO +++)

Scintigraphie = aucun intérêt car anomalie du rapport V°/Q

 

AngioTDM:

            Assez fiable pour voir des thrombus adhérents

            Visualise mal la périphérie

            Visualise le parenchyme (infarctus +++)

 

Intérêt de l'angio avec KT droit complet

Ne se conçoit pas dans l'urgence à la minute

Si urgence avec forte suspiçion, les autres examens doivent permettre de trancher.

Dans le doute, comme il n'y a pas d'indication de fibrinolyse, programmer l'angio à 12- 24 heures et débuter l'héparine

 

Actuellement on peut fibrinolyser jusqu'a 14 jours (protocole Mass general hosp).

 

TRAITEMENT

 

1) Héparine

 

            Traitement de référence jusqu'a 1997 ou 98

 

2) HBPM

 

            Traitement de référence de 98 à ???

 

3) AVK

 

            Toujours en relais pour minimun 3 mois

            Toujours des produits à 1/2 vie longue (Previscan)

            Abandonner le Sintron +++

 

            Débuter à J1 +++ et non pas à J3 ou 4

 

4) Fibrinolytiques

 

            Aucune différence à partir de la 6ème heure

            Peut on attendre 6 heure en cas de mort apparente (=> actilyse)

            Si fibrinolyse "réglée" => Streptase

 

            Demander toujours l'avis et la confirmation d'un "expert"

 

            Attention aus GDS systématiques (par facilité) à l'arrivée du patient car en cas de        fibrinolyse, les complications hemorragiques profondes sont fréquentes

 

            Plus d'indication de fibrinolyse in situ

 

5) Traitement chirurgical

 

            Non pas l'intervention héroïque de Trendenlembourg = 100% de DC

 

            CPC sur maladie thromboembolique (hors sujet)

 

 

CONCLUSION

 

1) Pathologie difficile et de plus en plus fréquente

 

            On y pense plus

 

            On diagnostique mieux

 

 

2) L'évoquer c'est l'affirmer ou l'infirmer

 

 

3) Savoir raisonner juste afin de ne pas "ameuter" l'ensemble du système

 

 

4) Demander des examens de débrouillage c'est:

 

            En tenir compte (D-Dimères)

 

            Ne pas avoir des idées préconçues

 

            Si le diagnostic s'éloigne, savoir rebondir vers autre chose

           

 

 

5) Collaboration inter-service

 

            Admettre les concensus

 

            Ne pas rester figé si un problème survient