EMBOLIE PULMONAIRE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
F Paganin, Service de Réanimation polyvalente
1) EXAMENS PARACLINIQUES
1- Scintigraphie de V°/Q
Examen longtemps considéré comme la référence
Avantages Inconvénients
Inocuité Urgence = 0
Négatif = Pas EP Corrélation V° et Q°
Inutile chez poumon non sain (BPCO)
Faible spécificité
Examen à remettre dans son contexte
de performance +++
Aucune aide pour le type de traitement
2- Angiographie pulmonaire
Gold standard = l'examen de la certitude et de la conviction
Avantages Inconvénients
Certitude Lourd et dangeureux
Réalisable jour et nuit Jamais sans prise de pressions
Pas de différence de spécificité opérateurs dépendant (PIOPED)
entre conventionel et digitalisé inutile à distance (J5-8)
Peut décider de la thérapeutique
Mesure objective de la diminition de l'HTAP
Utile pour les EP distales sans retentissement
hémodynamique majeur
3- Echographie cardiaque trans-thoracique et ETO
Actuellement la pierre angulaire de la statégie décisionelle
Avantages Inconvénients
Rapidité et inocuité Normal n'élimine pas Visualise le coeur droit aigu les petites EP
Mesure l'HTAP
Peut visualiser les embols intracavitaires
Peut décider de la fibrinolyse
Reproductible et permet le suivi
4- Angioscanner
Nouvelle technique fiable et séduisante. Necessite un TDM spiralé (spiral CT)
Sensibilité 94% et spécificité 96% (Van Rossum et coll Radiology 1996)
Avantages Inconvénients
Rapide et accessible 24/24h Moins performant quand V°/Q
Non opérateur dépendant douteuse
Inocuité = celle de l'iode Méestime les EP distales (sous
Visualise les EP proximales segmentaires
Réalisable quel que soit l'état du
patient
Parenchymographie (infarctus)
5- D- Dimères (méthode ELISA)
Test de dépistage, absolument non spécifique
Méthode de mise au point facile
Quand douteux => rendre positif +++
Négatif: élimine une thrombose
Positif: continuer les investigations diagnostiques
Sensibilité 95%
Spécificité 100%
On doit raisonner en terme de probabilité d'EP et non pas en oui/non
Forte probabilité et situation alarmante impose de faire un diagnostic positif
Faible probabilité mais le diagnostic est important pour:
Décider de traiter "calmement"
Si + = AVK pour 3 à 6 mois (non anodin)
Etat de mort imminent = fibrinolyse d'urgence
1- L' EP du cardiologue
Cliniquement assez classique et facile = forte probabilité
D-Dimères - Echo cardio N => STOP
D Dimères + Echo aN
Scinti V°/Q Neg => STOP
Pos => Traitement
douteuse Angio TDM Pos => traitement
Douteux
Angio Neg => Stop
Pos => traitement
2- L'EP du Réanimateur
Signes de choc présent = mortalité > 50%
Indication de traiter l'HTAP en extrème urgence
D-Dimères + Echo aN => Traitement
et eventuellement
Angio TDM
Angio en urgence ???
3- L'EP du pneumologue
Tableaux batard de poussée de BPCO
Altération GDS ou normalisation inhabituelle de la PaCO2
EP motivant un bilan de CPC
L'écho est souvent anormale:
- valeur de signes de CPC aigu
- intérêt de connaitre une valeur de base
- technique + difficile chez le BPCO ou emphysémateux (ETO +++)
Scintigraphie = aucun intérêt car anomalie du rapport V°/Q
AngioTDM:
Assez fiable pour voir des thrombus adhérents
Visualise mal la périphérie
Visualise le parenchyme (infarctus +++)
Intérêt de l'angio avec KT droit complet
Ne se conçoit pas dans l'urgence à la minute
Si urgence avec forte suspiçion, les autres examens doivent permettre de trancher.
Dans le doute, comme il n'y a pas d'indication de fibrinolyse, programmer l'angio à 12- 24 heures et débuter l'héparine
Actuellement on peut fibrinolyser jusqu'a 14 jours (protocole Mass general hosp).
1) Héparine
Traitement de référence jusqu'a 1997 ou 98
2) HBPM
Traitement de référence de 98 à ???
3) AVK
Toujours en relais pour minimun 3 mois
Toujours des produits à 1/2 vie longue (Previscan)
Abandonner le Sintron +++
Débuter à J1 +++ et non pas à J3 ou 4
4) Fibrinolytiques
Aucune différence à partir de la 6ème heure
Peut on attendre 6 heure en cas de mort apparente (=> actilyse)
Si fibrinolyse "réglée" => Streptase
Demander toujours l'avis et la confirmation d'un "expert"
Attention aus GDS systématiques (par facilité) à l'arrivée du patient car en cas de fibrinolyse, les complications hemorragiques profondes sont fréquentes
Plus d'indication de fibrinolyse in situ
5) Traitement chirurgical
Non pas l'intervention héroïque de Trendenlembourg = 100% de DC
CPC sur maladie thromboembolique (hors sujet)
1) Pathologie difficile et de plus en plus fréquente
On y pense plus
On diagnostique mieux
2) L'évoquer c'est l'affirmer ou l'infirmer
3) Savoir raisonner juste afin de ne pas "ameuter" l'ensemble du système
4) Demander des examens de débrouillage c'est:
En tenir compte (D-Dimères)
Ne pas avoir des idées préconçues
Si le diagnostic s'éloigne, savoir rebondir vers autre chose
5) Collaboration inter-service
Admettre les concensus
Ne pas rester figé si un problème survient