Prélèvements d’organes et de tissus
sur personne en état de mort encéphalique
(personne décédée à cœur battant)
Procédures & Protocoles
pour le service de Réanimation
Cellule de coordination hospitalière
de prélèvements et de greffe
( poste 54.04 – bip 508 - GSM 02.62.87.76.67 )
Médecin Référent :
Dr M-F ANGELINI
Rédaction : Docteur Marie-France ANGELINI
Le 01/09/2000
Supervision : Docteur Bernard-Alex GAÜZERE
Approbation : Docteurs Bernard-Alex GAÜZERE, Philippe BLANC, Fabrice PAGANIN, François TIXIER
Le 04/09/00
Mise en place : le 04/09/2000
A réviser avant le 30/09/2001.
Critères d’exclusion au prélèvement d’organe et de tissu
Critères d’exclusion | |
Age > 65 ans | Age physiologique piètre |
Toxicomanie i.v. Pratiques homosexuelles, Milieu carcéral depuis moins de 6 mois | Etat infectieux sévère Méningite Septicémie documentée Péritonite Hépatite virale ou fungique |
Cancers extra-cérébraux Mélanomes | Tumeurs cérébrales en dehors des méningiomes |
Statut sérologique positif Maladie neurologique à prion | CI relatives : Ag HBS positif isolé Séroconversion CMV |
Les bilans biologique et sérologique obligatoires :
Type de bilan | Type de tubes | Laboratoire de réception | |||
Hémato : § NFS-plaquettes § TP, TCK, fibrinogène § Si TP < 50% : PDF, D-dimères | 1 tube mauve 1 tube bleu (EDTA) 1 tube bleu (EDTA) | Biologie, CHD | |||
Chimie : § iono sang § glycémie § urée + créat § g-GT § ALAT, ASAT § protidémie § Calcémie – phosphorémie § CPK + CPK-MB § gaz du sang artériel § iono urinaire § protéinurie § glycosurie § acétonurie | 1 tube jaune canari -- 1 tube vert -- 1 seringue à gazo 1 pot à urines | Biochimie, CHD | |||
Toxicologie : § alcoolémie § barbitémie § toxiques dans liquide gastrique § toxiques dans les urines | 1 tube gris 1 tube rose (sec) 1 pot à copro 1 pot à copro | Toxicologie, CHD | |||
Immuno : § groupes sanguin, Rh et Lewis § RAI | 2 tubes mauves 1 tube rose (sec) | EFS EFS | |||
Sérologies : § VIH 1 et 2 / Ag P24 § VHC § Ag HBS, Ac anti-HBS, Ac anti-HBC § CMV § HTLV I et II § EBV § VDRL – TPHA § Toxo § Paludisme § HHV 8 | 3 tubes roses (secs) 3 tubes roses (secs) 1 tube rose | EFS Biologie, CHD EFS pour envoi à La Pitié Salp | |||
Infectiologie: § Hémocultures § ECBU | Flacons à hémoc (2) Pot stérile bouchon rouge | Bactério, CHD Bactério, CHD | |||
Sérothèque (au bloc lors PMO) | 6 tubes roses (secs) + 3 tubes mauves | Coordonnateur |
Sonde thermique
Les paramètres :
TA > 90 mm Hg et TA entre 70 et 80 mm Hg
Dopamine | Cristalloïdes (G 5 %, G 2,5 %) |
Dobutrex | Colloïdes artificiels (Elhoes®, Plasmion®) |
Adrénbalie | PFC (coagulopathie ou CIVD) |
Noradrénaline | CGR, si possible CMV négatif |
Burinex | |
Curare | Calcium, phosphore |
Diagnostic clinique : 1ère phase
non
Absence conscience
Absence réactions motrices
aux stimulations nociceptives
Absence réflexe de toux
Absence réflexe photomoteur
Absence réflexe cornéen
Absence réflexe oculo-vestibulaire
Absence réflexe oculo-cardiaque
2ème phase
La mort encéphalique est la destruction du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux, à l’origine d’une destruction irrémédiable de l’organisme tout entier à très court terme.
Répondre nonà un item arrête momentanément tout processus de diagnostic de mort encéphalique et de prélèvement d’organes et de tissus.
Seul le suivi clinique de l’évolution de l’état neurologique permettra de relancer le diagnostic de mort encéphalique.
Réflexe de toux : les aspirations bronchiques ne déclenchent ni réflexe de déglutition, ni réflexe de toux, en dehors de toute sédation.
Réflexe photomoteur : les pupilles peuvent être en mydriase ou en position intermédiaire. C’est l’absence de réactivité à la lumière qui prime sur le diamètre.
Réflexe cornéen : absence de clignement des paupières lors de l’effleurement des cornées.
Réflexe oculo-vestibulaire : l’instillation d’eau froide sur les tympans ne provoquent aucun déplacement des globes oculaires.
Réflexe oculo-cardiaque : la pression des globes oculaires ne provoque pas de bradycardie réflexe.
Diagnostic clinique : 2ème phase
Absence hypothermie
oui
Absence intoxication par
dépresseur activité cérébrale
oui
Absence hyponatrémie
oui
3ème phase
Diagnostic clinique : 3ème phase
Absence ventilation spontanée
oui
Epreuve d’hypercapnie
négative
Hypothermie : n’est significative qu’en dessous de 35°C.
Les toxiques cérébraux : Alcool – opiacés -
Monoxyde de carbone - organophosphorés – cyanure – solvants chlorés (trichloréthylène +++) – essence – white spirit – bromure et chlorure de méthyle – hydrogène sulfuré – sulfure de carbone …
Benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, nesdonalâ, antidépresseurs (tricycliques, IMAO, …) - carbamates …
Carbamazépine – isoniazide
Chez l’enfant : salicylés – théophylline.
L’épreuve d’hypercapnie : - ventilation assistée sous FiO2 = 1(pendant 15 mn), pour obtenir une PaCO2 < 36 mm Hg, vérifiée par gaz du sang artériel (T0),
- arrêt de la ventilation assistée et oxygénothérapie = 6 l/ mn, par le T - tube,
- épreuve négative : aucune ventilation spontanée n’est reprise après 10 minutes d’arrêt de la ventilation contrôlée, malgré une PaCO2 > 50 mm Hg, vérifiée par gaz du sang artériel (T10),
- épreuve positive : reprise d’une ventilation.
Confirmation :
Soit : | Soit : | |||
EEG n° 1 Absence d’activité cérébrale oui | Angiographie cérébrale 4 axes Arrêt circulation à la base du crâne oui | |||
EEG n° 2 > 4 heures Absence d’activité cérébrale oui | ||||
Mort encéphalique confirmée Recueil de la volonté du défunt (coordination) | ||||
Demander échographie rénale. | Demander à visualiser les artères et la morphologie rénales pendant l’angiographie. |
Les EEG : Ils doivent être enregistrés avec 10 électrodes, durer 20 minutes au minimum, avec une amplitude maximale, des stimulations et l’enregistrement simultanée de l’ECG.
Il est parfois, possible qu’une faible activité électrique persiste, alors que l’examen clinique objective tous les signes de la mort encéphalique. Cela s’explique par la préservation de quelques populations neuronales encore vivantes, alors que la majorité des cellules hémisphériques et la totalité des cellules du tronc cérébral sont détruites. Cela n’empêche pas que les capacités de fonctionnement intégré de l’encéphale soient définitivement perdues : aucun patient se trouvant dans ce cas de figure n’évolue vers la récupération d’une fonction neurologique, aussi minime soit-elle.
Les 2 EEG doivent être distants de 4 heures au minimum.
Pour éviter les artéfacts dus au patient, il est possible de curariser à raison de 8 mg de Pavulonâ.
L’angiographie : Elle est la seule garantie de la mort encéphalique lorsqu’existe un produit neurotoxique.
Le doppler des vaisseaux du cou et intra-crâniens : Au niveau des 2 artères vertébrales et des 2 artères carotides, il objective l’inversion du flux diastolique ou l’absence de flux diastolique avec un très bref flux systolique ou un flux non détectable.
La législation ne l’a pas retenu comme critère diagnostique de la mort encéphalique.
La certitude de mort encéphalique est le résultat de la concordance entre la totalité des signes cliniques et : soit 2 EEG, soit l’angiographie cérébrale 4 axes.