Prélèvements d’organes et de tissus

sur personne en état de mort encéphalique

(personne décédée à cœur battant)

 

 

 

 

Procédures & Protocoles

pour le service de Réanimation

 

 

Cellule de coordination hospitalière

de prélèvements et de greffe

( poste 54.04 – bip 508 - GSM 02.62.87.76.67 )

 

Médecin Référent :

Dr M-F ANGELINI

 

 

Rédaction :     Docteur Marie-France ANGELINI

                        Le 01/09/2000

Supervision :   Docteur Bernard-Alex GAÜZERE

Approbation :  Docteurs Bernard-Alex GAÜZERE, Philippe BLANC, Fabrice PAGANIN, François TIXIER

                        Le 04/09/00

Mise en place :           le 04/09/2000

A réviser avant le 30/09/2001.

Critères d’exclusion au prélèvement d’organe et de tissu

 

 

 

Critères d’exclusion

Age > 65 ans

Age physiologique piètre

Toxicomanie i.v.

Pratiques homosexuelles,

Milieu carcéral depuis moins de  6 mois

Etat infectieux sévère

Méningite

Septicémie documentée

Péritonite

Hépatite virale ou fungique

Cancers extra-cérébraux

Mélanomes

Tumeurs cérébrales en dehors des méningiomes

Statut sérologique positif

Maladie neurologique à prion

CI relatives :

Ag HBS positif isolé

Séroconversion CMV

 


Les bilans biologique et sérologique obligatoires :

 

 

Type de bilan

Type de tubes

Laboratoire de réception

Hémato :

§         NFS-plaquettes

§         TP, TCK, fibrinogène

§         Si TP < 50% : PDF, D-dimères

 

1 tube mauve

1 tube bleu (EDTA)

1 tube bleu (EDTA)

Biologie, CHD

Chimie :

§         iono sang

§         glycémie

§         urée + créat

§         g-GT

§         ALAT, ASAT

§         protidémie

§         Calcémie – phosphorémie

§         CPK + CPK-MB

§         gaz du sang artériel

§         iono urinaire

§         protéinurie

§         glycosurie

§         acétonurie

 

      

     

     1 tube jaune canari

     

 

 

  -- 1 tube vert

  -- 1  seringue à gazo

 

     

      1 pot à urines

 

Biochimie, CHD

Toxicologie :

§         alcoolémie

§         barbitémie

§         toxiques dans liquide gastrique

§         toxiques dans les urines

 

1 tube gris

1 tube rose (sec)

1 pot à copro

1 pot à copro

 

Toxicologie, CHD

Immuno :

§         groupes sanguin, Rh et Lewis

§         RAI

 

2 tubes mauves

1 tube rose (sec)

 

EFS

EFS

Sérologies :

§         VIH 1 et 2 / Ag P24

§         VHC

§         Ag HBS, Ac anti-HBS, Ac anti-HBC

§         CMV

§         HTLV I et II

§         EBV

§         VDRL – TPHA

§         Toxo

§         Paludisme

§         HHV 8

 

 

      3 tubes roses (secs)

 

 

 

 


      3 tubes roses (secs)

 

 

1 tube rose

 

 

EFS

 

 

 

 

 

Biologie, CHD

 

 

EFS pour envoi à La Pitié Salp

Infectiologie:

§         Hémocultures

§         ECBU

 

Flacons à hémoc (2)

Pot stérile bouchon rouge

 

Bactério, CHD

Bactério, CHD

Sérothèque (au bloc lors PMO)

6 tubes roses (secs)

+ 3 tubes mauves

Coordonnateur

 
Sur chaque bon, la mention : « à but de prélèvement » doit être portée.

 

Ce bilan permet d’éliminer les contre indications médicales au prélèvement.

Mise en condition d’un patient dans un but de prélèvement :
 

 

Soins réguliers au sérum physiologique et occlusion des yeux
Surveillance continue des paramètres : rythme cardiaque
                                                                       pression artérielle
                                                                       saturation en oxygène
                                                                       température
2 voies veineuses périphérique, dont une de gros calibre pour le remplissage
Intubation oro-trachéale
Sonde urinaire à demeure
Sonde gastrique en aspiration

Sonde thermique

Cathéter artériel (si possible, gauche de préférence)
Couverture chauffante +/- réchauffeur de solutés et des sondes d’évacuation
 
Objectifs du maintien de l’homéostasie :
 

Les paramètres :

TA > 90 mm Hg et TA entre 70 et 80 mm Hg

Sv O2> 70 %
Diurèse horaire : 100 ml / h <- < 3 ml / kg / h
FiO2 la plus basse possible, l’idéal = 40 %
SpO2> 94 %
+/- PEEP entre 0 et 5
 
Drogues et solutés utilisables :
Dopamine
Cristalloïdes (G 5 %, G 2,5 %)
Dobutrex
Colloïdes artificiels (Elhoes®, Plasmion®)
Adrénbalie
PFC (coagulopathie ou CIVD)
Noradrénaline
CGR, si possible CMV négatif
Burinex
 
Curare
Calcium, phosphore

 


 

Mort encéphalique
Conduite diagnostique :

 

 

Diagnostic clinique : 1ère phase

non

 
 


Absence conscience

 

 

 
 


oui

 


Absence réactions motrices

aux stimulations nociceptives

 

 


oui

 

 


Absence réflexe de toux

 

 

oui

 


Absence réflexe photomoteur

 

 


oui

 


Absence réflexe cornéen

 

 


oui

 


Absence réflexe oculo-vestibulaire

 

 


oui

 


Absence réflexe oculo-cardiaque

 

 


oui

 

2ème phase


La mort encéphalique est la destruction du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux, à l’origine d’une destruction irrémédiable de l’organisme tout entier à très court terme.

 

 

Répondre nonà un item arrête momentanément tout processus de diagnostic de mort encéphalique et de prélèvement d’organes et de tissus.

 

 

Seul le suivi clinique de l’évolution de l’état neurologique permettra de relancer le diagnostic de mort encéphalique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Réflexe de toux : les aspirations bronchiques ne déclenchent ni réflexe de déglutition, ni réflexe de toux, en dehors de toute sédation.

 

 

 

 

Réflexe photomoteur : les pupilles peuvent être en mydriase ou en position intermédiaire. C’est l’absence de réactivité à la lumière qui prime sur le diamètre.

 

 

 

 

Réflexe cornéen : absence de clignement des paupières lors de l’effleurement des cornées.

 

 

 

 

 

Réflexe oculo-vestibulaire : l’instillation d’eau froide sur les tympans ne provoquent aucun déplacement des globes oculaires.

 

 

 

 

 

Réflexe oculo-cardiaque : la pression des globes oculaires ne provoque pas de bradycardie réflexe.

 


Diagnostic clinique : 2ème phase

 


Absence hypothermie

 

 


            oui

 


Absence intoxication par

dépresseur activité cérébrale

 

 


            oui

 


Absence hyponatrémie

 

 


            oui

 

3ème phase

 

 

 

 

Diagnostic clinique : 3ème phase

 


Absence ventilation spontanée

 

 


            oui

 


Epreuve d’hypercapnie

 

 


négative

 

Confirmation

 

 

 


 

 

 

 

Hypothermie :  n’est significative qu’en dessous de 35°C.

 

 

 

Les toxiques cérébraux :            Alcool – opiacés -

                                                           Monoxyde de carbone - organophosphorés – cyanure – solvants chlorés (trichloréthylène +++) – essence – white spirit – bromure et chlorure de méthyle – hydrogène sulfuré – sulfure de carbone …

                                                           Benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, nesdonalâ, antidépresseurs (tricycliques, IMAO, …) - carbamates …

                                                           Carbamazépine – isoniazide

                                                           Chez l’enfant : salicylés – théophylline.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’épreuve d’hypercapnie :         - ventilation assistée sous FiO2 = 1(pendant 15 mn), pour obtenir une PaCO2 < 36 mm Hg, vérifiée par gaz du sang artériel (T0),

- arrêt de la ventilation assistée et oxygénothérapie = 6 l/ mn, par le T - tube,

- épreuve négative : aucune ventilation spontanée n’est reprise après 10 minutes d’arrêt de la ventilation contrôlée, malgré une PaCO2 > 50 mm Hg, vérifiée par gaz du sang artériel (T10),

- épreuve positive : reprise d’une ventilation.

 


Confirmation :

 

Soit :

Soit :

EEG n° 1 

 


Absence d’activité cérébrale

 

 


            oui

 

 

 

 

Angiographie cérébrale 4 axes

 


 

Arrêt circulation à la base du crâne

 

 


        oui

EEG n° 2

 


                         > 4 heures

 

Absence d’activité cérébrale

 

 


             oui

 

Mort encéphalique confirmée

 

 


Recueil de la volonté du défunt (coordination)

Demander échographie rénale.

Demander à visualiser les artères et la morphologie rénales pendant l’angiographie.

 


 

 

 

Les EEG :     Ils doivent être enregistrés avec 10 électrodes, durer 20 minutes au minimum, avec une amplitude maximale, des stimulations et l’enregistrement simultanée de l’ECG.

                        Il est parfois, possible qu’une faible activité électrique persiste, alors que l’examen clinique objective tous les signes de la mort encéphalique. Cela s’explique par la préservation de quelques populations neuronales encore vivantes, alors que la majorité des cellules hémisphériques et la totalité des cellules du tronc cérébral sont détruites. Cela n’empêche pas que les capacités de fonctionnement intégré de l’encéphale soient définitivement perdues : aucun patient se trouvant dans ce cas de figure n’évolue vers la récupération d’une fonction neurologique, aussi minime soit-elle.

                        Les 2 EEG doivent être distants de 4 heures au minimum.

                        Pour éviter les artéfacts dus au patient, il est possible de curariser à raison de 8 mg de Pavulonâ.

 

 

L’angiographie :    Elle est la seule garantie de la mort encéphalique lorsqu’existe un produit neurotoxique.

 

Le doppler des vaisseaux du cou et intra-crâniens :         Au niveau des 2 artères vertébrales et des 2 artères carotides, il objective l’inversion du flux diastolique ou l’absence de flux diastolique avec un très bref flux systolique ou un flux non détectable.

                                                                                                          La législation ne l’a pas retenu comme critère diagnostique de la mort encéphalique.

 

 

 

 

 

 

La certitude de mort encéphalique est le résultat de la concordance entre la totalité des signes cliniques et : soit 2 EEG, soit l’angiographie cérébrale 4 axes.