Réanimation du patient greffé rénal

B-A Gaüzère. 1 juillet 2004

1) Généralités

La surveillance du greffé rénal au cours des 12 premières heures est dominée par 4 risques :

- hyperkaliémie

- OAP en cas de non reprise de diurèse

- infection :asepsie draconienne, entrées des personnels limitées-

- hémorragie insidieuse : dans la loge rénale

Ne pas hésiter à répéter les ionogrammes et procéder à une épuration extra-rénale, si nécessaire.

N’extuber le patient qu’après réchauffement (si hypothermie), retour parfait de la conscience et normoxémie.

2) Les médicaments à éviter

Ciclosporine (SandimunÒ) . Indication : prévention du rejet du greffon. Selon la randomisation des protocoles, seuls certains patients reçoivent de la ciclosporine.

Son utilisation, contre-indique, de façon relative ou absolue plusieurs classes thérapeutiques, mieux vaut donc les éviter en Réanimation :

- antagonistes du calcium (inhibition du métabolisme hépatique de la ciclosporine) : TildiemÒ, IsoptineÒ (Vérapamil), LoxenÒ

- Erythromycine (inhibition du métabolisme hépatique de la ciclosporine

- Nifedipine (gingivopathies)

- CordaroneÒ (inhibition du métabolisme hépatique de la ciclosporine, aggravation de la néphropathie)

- Colchicine

- Inducteurs enzymatiques : anti-convulsivants : TegretolÒ, DihydanÒ, Phenobarbital, Rifampicine, Griseofuline

- Hypocholestérolémiants : rhabdomyolyse ?

- Fluconazole, Itraconazole, Ketoconazole

Morphiniques : éviter TemgesicÒ (effets centraux), en cas d’utilisation de ciclosporine. Tous les autre morphiniques peuvent être utilisés dont le NubainÒ

Anti-hypertenseurs : LoxenÒ contre-indiqué en cas d’utilisation de ciclosporine, préférer TrandateÒ ou autres

3) Glycémie

Surveillance étroite de la glycémie : stress post-opératoire, patients volontiers diabétiques et abondamment perfusés durant l’intervention.

4) Objectifs de la réanimation hémodynamique

··PAM > 65-70 mmHg 

· diurèse > 200 mL/h 

· PVC comprise entre 5 cm - 10 cm d’H2O 

· PaO² voisine de 100 mmHg, c’est à dire SpO² proche de 100% 

· Hémoglobine > 8g /dL.

Protocole de remplissage vasculaire (RV) en post-opératoire immédiat d’une transplantation rénale, selon la diurèse et la Pression veineuse centrale

Diurèse	PVC 5 à 10 cm d’eau	PVC > 10 cm d’eau
< 40 ml/h	RV = 100 % de la diurèse Lasilix 40 mg IVD	RV = 0 Lasilix 250 mg IVD
40 à 80 ml/h	RV = 100 % de la diurèse	RV = 50 % de la diurèse Lasilix 40 mg IVD
> 80 ml/h	RV = 100 % de la diurèse	RV = 80 % de la diurèse

RV : alterner Ringer lactate (saur si hyperkaliémie) et sérum salé à 9 pour 1000.

Dans tous les cas, maintenir une PVC > 5 cm.

Si besoin, faire un test de remplissage avec 500 ml de sérum physiologique en 3 heures. Si inefficace, rechercher un saignement profond (loge de transplantation), même si les drains de redon ne ramènent rien, ou bine un troisième secteur (ascite, urinome).

Les prescriptions doivent être renouvelées toutes les heures, les médicaments n’étant administrés que toutes les 6 heures :

- Exemple 1 : PVC = 12 cm d’eau, diurèse = 20 ml. Perfusion 16 ml, lasilix 250 mg, à ne pas renouveler avant 6 heures

- Exemple 2 : PVC = 8 cm d’eau, diurèse = 50 ml. Perfusion 50 ml, lasilix 0 mg,