QUELQUES IDEES DE

SIMPLIFICATIONS DE PRESCRIPTIONS ET D’ECONOMIES

(B-A Gaüzère : 25/10/98)

 

1) SONDE URINAIRE

 

- A éviter au maximum. Préférer l’étui pénien chez l’homme. La laisser en place 3 à 4 semaines si nécessaire et en l'absence d'infection, ne plus la changer systématiquement chaque semaine. Sondage clos, scotchage du raccordement.

 

- Pratiquer 2 à 3 bandelettes par semaine sans déconnecter la sonde, et 1 ECBU seulement en cas de positivité de la bandelette (nitrites ou leucocytes).

 

2) DOPAMINE

 

L’intérêt des “doses diurétiques” est très discuté. Ne plus la prescrire systématiquement.

 

3) DOBUTREX

 

- Choc septique : 2 à 3 gamma/kg/minute

 

- Insuffisance cardiaque documentée par échographie ou mesure des débits cardiaques, donc pas de prescription systématique. Effet d’habituation et inefficacité en quelques jours. La réserver à l’accompagnement du sevrage de la ventilation chez l’insuffisant cardiaque. Lui préférer l’adrénaline (sur cathéter central) à doses filées.

 

4) ELOHES , LOMOL :

 

Intérêt limité et controversé (hypovolémie secondaire?). Prix élevé. Leur préférer les cristalloïdes ou ne les prescrire qu’à raison de 500 ml maximum par jour.

 

5) ALBUMINE HUMAINE

 

Raréfaction / disparition des indications en Réanimation Polyvalente (Conférence des consensus SFAR / SRLF / ANDEM 15/12/1995).

 

6) ANALGESIE / SEDATION / CURARISATION

 

- PAVULON > NORCURON : moindre coût, plus longue durée d’action. Peu de place pour les curares pus récents, plus chers et plus histaminolibérateurs.

 

- NARCOZEP > HYPNOVEL ou DIPRIVAN : moindre coût, plus longue durée d’action.

 

- MORPHINE > FENTANYL : moindre coût

 

            - patient non choqué : MORPHINE (5 Amp/50 ml ; 2 à 10 Amp/j)

            - patient choqué : FENTANYL.

 

7) ANTIBIOTHERAPIE

 

Les agents anti-infectieux suivants sont à dispensation contrôlée (argumentation biologique, signature médecin senior, approbation du comité des antibiotiques du CHD) : amiklin, axepim, azactam, ciflox, claventin, fortum, fucidine, fosfocine, fungizone, oflocet, péflacine, rifampicine, sporanox, tazocilline, tienam, triflucan, vancomycine, zagam.

 

FLAGYL, TIBERAL :

 

Ne plus les prescrire en cas de prescription simultanée de AUGMENTIN, TIENAM, TAZOBACTAM, PIPERILLINE dont le pouvoir anti-anaérobie couvrirait  95% des germes anaérobies. Les prescrire avec DALACINE à laquelle 30% des anaérobies résisteraient.

 

FORTUM : Posologie habituelle : 1 gr X 3 / jour. En cas d’infection sévère ou de céphalosporinase , passer à 6 gr / jour. Préférer les injections de 6 x 1 gr /24 h à 3 x 2 gr ou bien à la seringue électrique en continue.

           

TIENAM : dose de charge souhaitable afin de bénéficier de l’effet concentration dépendant (doublement de la première dose) si germe hautement résistant ou en empirique sur une épidémie de germes hautement résistants.

 

FLUOROQUINOLONES (PEFLACINE, OFLOCET, CIFLOX) : faire une dose de charge.

 

n    CIFLOX : réservé au B. Pyocyanique en association. H0 800mg, H8 600mg, H16 600mg, puis 200mg 3 fois / jour ensuite.

n    PEFLACINE, OFLOCET : doublement de la première dose. La forme orale a la même biodisponibilité et est 5 à 10 fois moins chère que la forme IV : elle doit être préférée.

n    OFLOCET  à élimination rénale est préféré à PEFLACINE à élimination hépatique.

 

VANCOMYCINE : Prescrire en continue à la seringue électrique (1 ;5 à 2 gr/j en moyenne, hors insuffisance rénale). Les valeurs résiduelles doivent avoisiner 15 - 20 mg/l ..

 

AMIKLIN : doses de charge chez le jeune polytraumatisé = 30 mg/kg pendant 3 jours (augmentation de l'espace de diffusion). Traitement court, limité à 5 jours. Pic = 60.

 

8) INFECTIONS URINAIRES

 

Certaines équipes ne traitent que les infections à Klebsiellamultirésistants, à staphylocoques méti-R et à candida et plus à visée écologique pour le Service, que pour le patient, lequel récidivera tant que le sondage persistera.

Le sondage urinaire doit être rare et le système clos.

 

9) PROTECTION DIGESTIVE

 

La meilleure prévention restent la stabilité du patient (hémodynamique, équilibre acide-base) et l’alimentation entérale précoce. Il semble que cela ne suffise pas. Rajouter alors préférentiellement :

 

Per os

 

- MOPRAL20 per os : 2 par jour en un seule prise. Patient sous aspirine, asthme, sujet conscient et intubé

 

n    ou ULCAR seul (4/jour) avec espacement des prises de quinolones etc...

 

            Par voie IV (intolérance digestive)

 

            - AZANTAC : 3 par jour (1 ou 2 si insufisance rénale)

 

-MOPRAL IV est curatif et prescrit seulement sur indication (fibroscopique) des gastro-entérologues. (J1 4 amp, J2, 3amp, J3 2 amp, J4, 1 amp puis 1 / jour)

 

10) S.D.R.A.A.

 

n    ALMITRINE ( ?) à la dose de 2 gamma/kg/minute (SDRAA + choc) ou 4 gamma/kg/minute (SDRAA sans choc). Ces petites doses (à comparer aux 8 gamma recommandés précédemment) limitent l’hypertension artérielle pulmonaire et donc ménagent le ventricule droit (8 ampoules/50 ml, 4 à 8 ml/heure).

n    Décubitus ventral précoce

n    Monoxyde d’Azote avec administration séquentielle (économie de 30%)

 

11) ALIMENTATION / VITAMINES

 

Ne pas les débuter avant le 5ème jour d’hospitalisation au total et non pas seulement dans le service de réanimation, sauf en cas de dénutrition (insuffisance respiratoire chronique, alcoolisme...) ou si la durée prévisible du séjour est supérieure à 5 jours.

Préférer la voie entérale : 1 Sondalis par jour, puis 2, puis 3, puis 4 et rarement 5. Vérification du résidu avant chaque poche.

Parentéral si impossibilité par voie entérale : CLINIMIX, CLINOMEL (chers+++)

 

12) TRANSFUSIONS

 

Prescription des produits sanguins, selon le protocole du Comité d'Hémovigilance du CHD. Attendre généralement une valeur de l’hémoglobine égale à 7 g avant de transfuser. Exceptions : SDRAA, coronariens, suites de pontage coronarien (maintenir une Hb supérieure à 10 g)

 

 

Examens complémentaires : réflexions…

 

Radiographies pulmonaires

 

Pas de prescription systématique, surtout chez les patients ventilés au long cours et stables.

Examiner et ausculter les patients avant toute prescription.

 

Bilans sanguins et urinaires

 

 Limiter les examens biologiques redondants ou systématiques (bilan de coagulation, bilan hépato-pancréatiques, bilans d'anémie) chez des patients en état stable, ou venant de subir ces mêmes examens dans un autre service (dont le Service des Urgences) ou établissement hospitalier (dépenses inutiles, aggravation de l'anémie par le "syndrome du vampire"). Se procurer les résultats des examens du jour.

 

Hémocultures sur milieu anaérobie

 

Ne plus faire systématiquement d'hémocultures sur milieu anaérobie, sauf prescription particulière (chocs septiques, infections à point de départ digestif, gynécologique, ORL, etc...)

 

Facteurs de coagulation

 

Ne prescrire les facteurs de coagulation qu'en cas de TP franchement abaissé et non systématiquement (doser alors les facteurs II et V, ne jamais doser facteurs III, VIII, IX).

 

ECBU

 

Ne les demander qu'en cas de positivité de la bandelette urinaire aux nitrites et leucocytes, laquelle doit être faite tous les 2 jours.

 

Gazométries artérielles

 

Utiliser de façon appropriée les saturomètres de pouls et les capnographes, pour limiter les demandes au srict minimum.

 

Examens adressés en Métropole (Coût 9 millions F/an CHD)

 

Les limiter à l'essentiel et au pratique pour le patient: implications thérapeutiques directes (résulats en 2 à 3 semaines !).

Les laboratoires du CHD n'honorent que les examens signés par les Praticiens Hospitaliers.

 

Mesures générales

 

Respect des recommandations des Comités du Médicament et des Antibiotiques du CHD et des protocoles du CLIN.

 

Application de certaines Références Médicales Opposables

 

Limitation aux patients susceptibles d'en retirer un réel bénéfice, de certaines méthodes diagnostiques ou thérapeutiques lourdes et coûteuses: sonde de Swan-Ganz, hémofiltration.

 

Application stricte des mesures de prévention des infections nosocomiales (lavage des mains, isolement des patients à risque...).

 

Application des protocoles du service: asepsie des voies veineuses, sondage urinaire clos, aspirations trachéales etc. dans le but de réduire l'incidence des infections nosocomiales et donc les coûts et les durées d'hospitalisation.

 

Limitation des admissions aux seuls patients susceptibles de bénéficier de la Réanimation.

 

Réduction de la durée de séjour de certains patients, pour autant que les services d'aval pratiquent la même politique et acceptent plus rapidement les patients du Service ou bien qu'il existe des alternatives à l'hospitalisation: HAD, ARARR...

 

Décision (collégiale) de non-réanimation et de soins de confort, chez certains patients du Service, en fin de vie.

 

Extinction des éclairages inutiles de jour comme de nuit: négatoscopes, plafonniers, salles de rangement, bureaux, utilisation des veilleuses dans les chambres des patients.