FEDERATION REANIMATION-GRANDS BRULES

SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE du CHD

INDICATIONS D’HOSPITALISATION EN REANIMATION

Réactualisation : 22 avril 2004 –- A réactualiser : 22/ 04/2005

P. Sclossmacher, M. Knezynski, O, Martinet, A-M Pac-Soo, B-A Gaüzère

Ethique et médecine

« En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique. » (Article 37 du code de déontologie médicale, 1995)

« Le prolongement artificiel de l’existence des incurables et des mourants par l’utilisation de moyens médicaux hors de proportion avec l’état du malade fait aujourd’hui peser une menace sur les droits fondamentaux que confère à tout malade incurable et à tout mourant sa dignité d’être humain. » (Conseil de l’Europe. Protection des droits de l’homme et de la dignité des malades incurables et des mourants. Recommandation 1418, 25 juin 1999)

1) SITUATIONS CLINIQUES RELEVANT DE LA REANIMATION

1.1) Maladies endocriniennes et métaboliques

· Acidocétose diabétique avec signes de gravité (troubles de conscience, troubles respiratoires)

· Sho-shin béribéri avec pH < 7.05.

· Insuffisance rénale aiguë avec autre défaillance d’organe.

· Pancréatite aiguë grave : indication de rééquilibration hydro-électrique / hémofiltration précoce / ventilation.

· Troubles métaboliques sévères : hyponatrémie vraie (< 110), avec troubles de conscience, hypokaliémie, hypocalcémie vraie, hypercalcémie vraie, hyperosmolarité avec troubles de conscience.

· Insiffic*sance surrénalienne aiguë avc état de choc

· Coma myxoedémateux

1.2) Maladies respiratoires

· Asthme aiguë grave.

· Insuffisance respiratoire chronique grave relevant de ventilation non invasive ou d'intubation.

· Insuffisance respiratoire aiguë avec détresse clinique ou perturbations gazométriques : PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 90% sous 5 à 6 à litres /mn au masque à oxygène. (indication de ventilation)

· Pneumopathie communautaire hypoxémiante (PaO2 < 60 mmHg sous O2 8 litres/min.).

· Pneumopathie communautaire sur terrain débilité ou neutropénique (GB < 3 000).

1.3) Maladies neurologiques

· Traumatisme crânien : score de Glasgow < 11, hors indication neurochirurgicale ou nécessité de mesure de la PIC, et après avis du réanimateur du service de neurochirurgie du GHSR.

· Etat de mal convulsif ou convulsions itératives rapprochées.

· Syndrome de Guillain-Barré évolutif.

· Myasthénie en poussée

· Accident vasculaire cérébral avec troubles de conscience après avis du neurologue et du service de Neurochirurgie (après transfert des images)

· Mort cérébrale ou situation clinique pouvant évoluer vers la mort cérébrale (âge < 75 ans) , stabilité hémodynamique) pour éventuelle indication de prélèvement d’organes.

1.4) Traumatologie

· Traumatisme thoracique avec volet thoracique et / ou fractures costales étagées et/ou, contusion pulmonaire étendue (aggravation secondaire probable).

· Polytraumatisme avec instabilité hémodynamique et /ou avec insuffisance respiratoire potentielle.

1.5) Maladies infectieuses

· Choc septique ou sepsis grave

· Méningite graves et/ou purpura fulminans.

· Encéphalites infectieuses avec troubles de conscience.

· SIDA : pneumopathies inaugurales (CMV, pneumocystis...) ou autres complications curables inaugurales d’un SIDA avéré connu (toxoplasmose, pathologie neurologique...).

· Tétanos avéré ou suspicion, y compris les formes frustres.

· Paludisme à Plasmodium falciparum avec critères de gravité de l’OMS et / ou facteurs de co-morbidité associés, ou nécessité de recourir à la quinine par voie IV..

· Leptospirose grave ou sur terrain débilité.

· Hépatites virales avec troubles de conscience et/ou hépatite fulminante.

1.6) Intoxications

· Coma éthylique

· Tableaux cliniques nécessitant à l’évidence ventilation ou déchocage.

· Intoxications sans troubles apparents mais potentiellement graves : chloroquine, quinine, béta-bloquants, inhibiteurs calciques, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, partacétamol et aspirine. Le lavage gastrique des intoxications à la quinine, chloroquine et digitaliques ne sera réalisé qu’en milieu de réanimation.

· Intoxications agricoles ou industrielles nécessitant une forte oxygénothérapie ou une ventilation mécanique (sauf au PARAQUAT, décès inévitable).

· Ingestion de caustiques.

1.7) Maladies cardiovasculaires

· Idm relevant d’une assistance ventilatoire et / ou circulatoire

· OAP grave sauf si déchéance myocardique terminale.

· Embolie pulmonaire grave.

· Choc cardiogénique.

· Tamponnade

· HTA maligne

1.8) Post-opératoire

· Complications précoces de la chirurgie cardiaque.

· Post-opératoire lourds : œsophage, DPC, chirurgie colique à risque…

· Complications infectieuses

· Greffes rénales

· Coagulopathie et syndromes hémorragiques, y compris du post-partum.

· Chirurgie du rachis chez l’enfant insuffisant respiratoire restrictif.

1.9) Divers

· Fortmes graves de toxémies gravidique : éclampsie, HELLP syndrome

· Noyade avec hypoxémie et/ou troubles même mineurs de la conscience.

· Coagulopathies et syndromes hémorragiques graves (hormis cirrhoseau stade C de Child ou néoplasie au stade terminal).

· Post-opérés de chirurgie lourde.

· Electrisation

· Hypothermie (<32°C)

· Coup de chaleur

· Hyperthermie maligne

2) INDICATIONS NE RELEVANT PAS SYSTEMATIQUEMENT DE LA REANIMATION

2.1) Insuffisance respiratoire chronique grave avec :

· Une première, ou deuxième décompensation survenant à un âge avancé, ne sont pas des contre-indications à la réanimation

· Etat de cachexie avancée ou état grabataire

· .Antécédents de multiples séjours en réanimation avec ventilation invasive.

· Destruction parenchymateuse étendue (scanner), dystrophie bulleuse non redevable d’une réduction parenchymateuse.

· Fibrose connue et terminale.

· Mucoviscicodose au stade de la ventilation invasive (intubation ou échec de ventilation au masque).

2.2) Neurologie

· Récidive d’AVC étendu.

· Maladie de Creutzfeldt-Jacob (explorations instrumentales difficilement réalisables en raison de la nécessité de sacrifier les équipements utilisés).

· AVC avec troubls de conscience, arrêt cardiaque chez un insuffisant rénal chronique dialysé de longue date (mauvais pronostic).

2.3) Ethylisme chronique ou cirrhoses

· Syndrome hépato-rénal sur cirrhose vieillie et confirmée.

· Ruptures de varices oesophagiennes sans recours endoscopique

· Cirrhose très évoluée, sans pojet de greffe (stade C de Child)

2.4) Post-opérés

· Défaillance multiviscérale aiguë non réversible (ex : nécrose mésentérique étendue, avec choc).

2.5) Cardio-vasculaire

· Arrêt cardiaque avec persistance du collapsus circulatoire, de la mydriase bilatérale, sous réanimation bien conduite, et ce, quel que soit l'âge du patient (acharnement thérapeutique). Seule exception : réanimation pour prélèvement d'organes à cœur arrêté.

· Insuffisance cardiaque terminale (antécédents, dossier cardiologie, dans le doute ne se prononcer qu'après nouvelle échographie).

2.6) Divers

· Complications non curables d’un SIDA avéré connu.

· Intoxication au Paraquat (aggravation systématique par l’oxygénothérapie / acharnement thérapeutique dès que l’indication de ventilation artificielle est portée).

· Néoplasie, leucose terminale au-dessus de toute ressource thérapeutique.

· Défaillance multiviscérale et grand âge.

· Enfants de moins de 6 ans ou de moins de 20 kilos.

3) REMARQUES

· Le grand âge n'est pas une contre-indication absolue à l’admission en réanimation.

· La "jeunesse" n'est pas une indication formelle à l'admission en réanimation, pas plus que l'intubation déjà pratiquée, l'insistance de la famille, du médecin ou l'indication d'accompagnement du mourant.

· Tout patient intubé et ventilé en amont du service de Réanimation ne relève pas systématiquement de la réanimation et peut donc être récusé.

· Le service de réanimation n’a pas pour vocation unique d’assurer les soins palloiiatifs.