FEDERATION REANIMATION-GRANDS BRULES
SERVICE
DE REANIMATION POLYVALENTE du CHD
INDICATIONS
D’HOSPITALISATION EN REANIMATION
Réactualisation : 22 avril 2004 –- A
réactualiser : 22/ 04/2005
P. Sclossmacher, M.
Knezynski, O, Martinet, A-M Pac-Soo, B-A Gaüzère
Ethique et
médecine
« En
toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de
son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable
dans les investigations ou la thérapeutique. » (Article 37 du code de
déontologie médicale, 1995)
« Le
prolongement artificiel de l’existence des incurables et des mourants par
l’utilisation de moyens médicaux hors de proportion avec l’état du malade fait
aujourd’hui peser une menace sur les droits fondamentaux que confère à tout
malade incurable et à tout mourant sa dignité d’être humain. » (Conseil
de l’Europe. Protection des droits de l’homme et de la dignité des malades
incurables et des mourants. Recommandation 1418, 25 juin 1999)
1) SITUATIONS CLINIQUES
RELEVANT DE LA REANIMATION
1.1) Maladies endocriniennes
et métaboliques
·
Acidocétose
diabétique avec signes de gravité (troubles de conscience, troubles
respiratoires)
·
Sho-shin
béribéri avec pH < 7.05.
·
Insuffisance
rénale aiguë avec autre défaillance d’organe.
·
Pancréatite
aiguë grave : indication de rééquilibration hydro-électrique /
hémofiltration précoce / ventilation.
·
Troubles
métaboliques sévères : hyponatrémie vraie (< 110), avec troubles de
conscience, hypokaliémie, hypocalcémie vraie, hypercalcémie vraie, hyperosmolarité
avec troubles de conscience.
·
Insiffic*sance
surrénalienne aiguë avc état de choc
·
Coma
myxoedémateux
1.2) Maladies respiratoires
·
Asthme aiguë
grave.
·
Insuffisance
respiratoire chronique grave relevant de ventilation non invasive ou d'intubation.
·
Insuffisance
respiratoire aiguë avec détresse
clinique ou perturbations gazométriques : PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 90%
sous 5 à 6 à litres /mn au masque à oxygène. (indication de ventilation)
·
Pneumopathie
communautaire hypoxémiante (PaO2 < 60 mmHg sous O2 8 litres/min.).
·
Pneumopathie
communautaire sur terrain débilité ou neutropénique (GB < 3 000).
1.3) Maladies neurologiques
·
Traumatisme
crânien : score de Glasgow < 11, hors indication neurochirurgicale ou
nécessité de mesure de la PIC, et après
avis du réanimateur du service de neurochirurgie du GHSR.
·
Etat de mal
convulsif ou convulsions itératives rapprochées.
·
Syndrome de
Guillain-Barré évolutif.
·
Myasthénie en
poussée
·
Accident
vasculaire cérébral avec troubles de conscience après avis du neurologue et du
service de Neurochirurgie (après transfert des images)
·
Mort
cérébrale ou situation clinique pouvant évoluer vers la mort cérébrale
(âge < 75 ans) , stabilité hémodynamique) pour éventuelle indication de
prélèvement d’organes.
1.4) Traumatologie
·
Traumatisme
thoracique avec volet thoracique et / ou fractures costales étagées et/ou,
contusion pulmonaire étendue (aggravation secondaire probable).
·
Polytraumatisme
avec instabilité hémodynamique et /ou avec insuffisance respiratoire
potentielle.
1.5) Maladies infectieuses
·
Choc septique
ou sepsis grave
·
Méningite graves et/ou purpura fulminans.
·
Encéphalites
infectieuses avec troubles de conscience.
·
SIDA :
pneumopathies inaugurales (CMV, pneumocystis...) ou autres complications
curables inaugurales d’un SIDA avéré connu (toxoplasmose, pathologie
neurologique...).
·
Tétanos avéré
ou suspicion, y compris les formes frustres.
·
Paludisme à Plasmodium falciparum avec critères de
gravité de l’OMS et / ou facteurs de co-morbidité associés, ou nécessité de
recourir à la quinine par voie IV..
·
Leptospirose
grave ou sur terrain débilité.
·
Hépatites
virales avec troubles de conscience et/ou hépatite fulminante.
1.6) Intoxications
·
Coma éthylique
·
Tableaux
cliniques nécessitant à l’évidence ventilation ou déchocage.
·
Intoxications
sans troubles apparents mais potentiellement graves : chloroquine,
quinine, béta-bloquants, inhibiteurs calciques, antidépresseurs tricycliques,
digitaliques, partacétamol et aspirine. Le lavage gastrique des intoxications à
la quinine, chloroquine et digitaliques ne sera réalisé qu’en milieu de
réanimation.
·
Intoxications
agricoles ou industrielles nécessitant une forte oxygénothérapie ou une
ventilation mécanique (sauf au PARAQUAT, décès inévitable).
·
Ingestion de
caustiques.
1.7) Maladies cardiovasculaires
·
Idm relevant
d’une assistance ventilatoire et / ou circulatoire
·
OAP grave sauf
si déchéance myocardique terminale.
·
Embolie
pulmonaire grave.
·
Choc
cardiogénique.
·
Tamponnade
·
HTA maligne
1.8) Post-opératoire
·
Complications
précoces de la chirurgie cardiaque.
·
Post-opératoire
lourds : œsophage, DPC, chirurgie colique à risque…
·
Complications
infectieuses
·
Greffes
rénales
·
Coagulopathie
et syndromes hémorragiques, y compris du post-partum.
·
Chirurgie du
rachis chez l’enfant insuffisant respiratoire restrictif.
1.9) Divers
·
Fortmes graves
de toxémies gravidique : éclampsie, HELLP syndrome
·
Noyade avec
hypoxémie et/ou troubles même mineurs de la conscience.
·
Coagulopathies
et syndromes hémorragiques graves (hormis cirrhoseau stade C de Child ou
néoplasie au stade terminal).
·
Post-opérés de
chirurgie lourde.
·
Electrisation
·
Hypothermie
(<32°C)
·
Coup de
chaleur
·
Hyperthermie
maligne
2) INDICATIONS NE RELEVANT PAS
SYSTEMATIQUEMENT DE LA REANIMATION
2.1) Insuffisance respiratoire
chronique grave avec :
·
Une première,
ou deuxième décompensation survenant à un âge avancé, ne sont pas des
contre-indications à la réanimation
·
Etat de
cachexie avancée ou état grabataire
·
.Antécédents
de multiples séjours en réanimation avec ventilation invasive.
·
Destruction
parenchymateuse étendue (scanner), dystrophie bulleuse non redevable d’une
réduction parenchymateuse.
·
Fibrose connue
et terminale.
·
Mucoviscicodose
au stade de la ventilation invasive (intubation ou échec de ventilation au
masque).
2.2) Neurologie
·
Récidive d’AVC
étendu.
·
Maladie de
Creutzfeldt-Jacob (explorations instrumentales difficilement réalisables en raison de la nécessité de
sacrifier les équipements utilisés).
·
AVC avec
troubls de conscience, arrêt cardiaque chez un insuffisant rénal chronique
dialysé de longue date (mauvais pronostic).
2.3) Ethylisme chronique ou
cirrhoses
·
Syndrome
hépato-rénal sur cirrhose vieillie et confirmée.
·
Ruptures de
varices oesophagiennes sans recours endoscopique
·
Cirrhose très
évoluée, sans pojet de greffe (stade C de Child)
2.4) Post-opérés
·
Défaillance
multiviscérale aiguë non réversible (ex : nécrose mésentérique étendue,
avec choc).
2.5) Cardio-vasculaire
·
Arrêt
cardiaque avec persistance du collapsus circulatoire, de la mydriase
bilatérale, sous réanimation bien conduite, et ce, quel que soit l'âge du
patient (acharnement thérapeutique). Seule exception : réanimation pour
prélèvement d'organes à cœur arrêté.
·
Insuffisance
cardiaque terminale (antécédents, dossier cardiologie, dans le doute ne se
prononcer qu'après nouvelle échographie).
2.6) Divers
·
Complications
non curables d’un SIDA avéré connu.
·
Intoxication
au Paraquat (aggravation systématique par l’oxygénothérapie / acharnement
thérapeutique dès que l’indication de ventilation artificielle est portée).
·
Néoplasie,
leucose terminale au-dessus de toute ressource thérapeutique.
·
Défaillance
multiviscérale et grand âge.
·
Enfants de
moins de 6 ans ou de moins de 20 kilos.
3) REMARQUES
·
Le grand âge
n'est pas une contre-indication absolue à l’admission en réanimation.
·
La
"jeunesse" n'est pas une indication formelle à l'admission en
réanimation, pas plus que l'intubation déjà pratiquée, l'insistance de la
famille, du médecin ou l'indication d'accompagnement du mourant.
·
Tout patient
intubé et ventilé en amont du service de Réanimation ne relève pas
systématiquement de la réanimation et peut donc être récusé.
·
Le service de
réanimation n’a pas pour vocation unique d’assurer les soins palloiiatifs.