INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPENIQUE
· La neutropénie est définie par un nombre de polynucléaires PNN < 500/mm3. Le plus souvent, elle est induite par une chimiothérapie cytotoxique.
· La fréquence et la gravité des accidents infectieux sont proportionnelles à la profondeur de la granulopénie : risque +++ si < 100 PNN/mm3.
· Les signes cliniques sont souvent atténués voire absents. La fièvre est souvent le seul symptôme de l’infection.
· Ces infections sont souvent d’évolution rapide et le pronostic est réservé, ; la mortalité infectieuse des aplasies reste élevée.
Toute fièvre chez un patient neutropénique porteur d’une affection maligne n’est pas obligatoirement d’origine infectieuse, mais la gravité potentielle d’une infection sur ce terrain doit la faire envisager en priorité.+++
Les agents infectieux en cause :
- des bactéries de la flore commensale : d’origine buccale ou digestive : entérobactéries, streptocoques, entérocoques
- les staphylocoques : origine cutanée ou sur les cathéters
- les pseudomonas : la colonisation du tube digestif précède l’apparition de bactériémies.
- Les Candida : infections buccales pratiquement systématiques.
- Les Aspergillus : contamination aérienne.
-Il ne faut pas méconnaître les infections d’origine virale, en particulier l’Herpès.
Au CHD, les épisodes infectieux documentés mettent en évidence essentiellement desentérobactéries et le pyocyanique.
· Dans de nombreux cas, une fièvre isolée est le seule expression de l’infection et une antibiothérapie probabiliste doit être mise en route sans attendre les résultats des prélèvements. Il est important d’effectuer des prélèvements dans tous les sites accessibles susceptibles d’être infectés. En particulier, il est primordial d’avoir plusieurs hémocultures obtenues à partir de chaque accès veineux chez un patient présentant plusieurs sites d’accès.
· Suivant les recommandations de la Commission d’Evaluation du Collège Français des Hématologistes, le traitement de référence associe une blactamine parentérale active sur les BGN ( C3G) et un aminoside.
1. Absence de cathéter et neutropénie récente et de courte durée prévisible ( tumeurs solides) < 7 jours :
CLAFORANR 100 mg/kg/j + GENTALLINER 3-4 mg/kg/j IV (DUJ)
Ou ROCEPHINER 30-40 mg/kg/j
2. Absence de cathéter et neutropénie de longue durée (Hémopathies, cancer bronchopulmonaire à petites cellules ) > 7 j :
FORTUMR 100 mg/kg/j ( 6 g/j) + AMIKLINR 20-30 mg/kg à J1 puis 15 mg/kg/j IV en 2 inj.
Ø En présence d’une pneumopathie, on préfèrera :
AXEPIMR 60 mg/kg ( 6g/j) + AMIKLINR 20-30 mg/kg à J1 puis 15 mg/kg/j IV en 2 inj.
Ø Chez les sujets présentant une insuffisance rénale, l’association avec une fluoroquinolone est envisagée : CIFLOXR 800-1200 mg/j IV ou 1000-1500 mg/j PO en 2 fois.
3. Patient porteur d’un cathéter veineux central :
Ajouter un antibiotique antistaphylococcique :
VANCOCINER 40-60 mg/kg/j en perfusion continue après une dose de charge de 15 mg/kg ou en 4 perfusions d’une heure
1. Réevaluation du traitement :
Ce choix probabiliste doit être réévalué chaque jour, en fonction des résultats bactériologiques
2. Durée :
· Un succès clinique incite au maintien de l’antibiogramme initial. Tout au long de la phase de neutropénie, le patient est exposé à une récidive infectieuse à entérobactéries ou à P.aeruginosa. Une Blactamine active sur ces germes doit donc être maintenue, au moins tant que les polynucléaires sont < 500/mm3.
· Le traitement sera poursuivi pendant 2 à 3 jours après le retour à l’apyrexie et de toutes façons maintenu jusqu’à un taux de polu > 5 /mm3 à vérifier à deux numérations successives.
· Si l’infection avait pour point de départ un cathéter, il ne paraît pas légitime de prolonger le traitement antistaphylococcique au-delà d’une semaine. Une rechute, après l’arrêt de l’antibiothérapie conduit à un retrait du cathéter.
· Au contraire, une infection fongique profonde doit être traitée bien au-delà de la sortie d’aplasie.
3. Modifications :
· Une fièvre persistante à la 48ième heure, doit faire ajouter un antistaphylococcique au traitement initial.
· Une fièvre persistante au 3-5 j amène à proposer un traitement supplémentaire :
- Antifongique : FUNGIZONER 0.5-1mg/kg/j ( débuter par une dose test de 0.1 mg/kg ) + décontamination digestive ( FUNGIZONER solution buvable + FUNGIZONER gélule + NYSTATINER PO ).
- Antiherpétique : ZOVIRAXR 45 mg/kg/j
- GANCICLOVIRR chez le patient lymphopénique ou le greffé
- BACTRIMR IV 12-16 amp/j, si pneumonie interstitielle.
4. Traitement de l’infection du cathéter :
· Infection locale cliniquement évident ( inflammation ou suppuration de l’orifice ou du tunnel ) : retrait du catheter et antibiothérapie locale et générale : vancomycine.
· Bactériémie ou isolement bactérien sur prélèvement local systématique : associer ATB locale ( vanco intaluminale, ATB péri-orificielle) + ATB générale. Si échec confirmé au delà du 3 ième jour ; retirer le cathéter.
1. Prévention des candidoses buccales
Bains de bouche : FUNGIZONER solution buvable + FUNGIZONER gélule + NYSTATINER PO
2. Prévention des infections bactériennes d’origine digestive
Controversée, non pratiquée au CHD.
3. Prévention des infections du cathéter :
Mise en place chirurgicale, tunnellisation recommandée
Pansements :
- en asepsie
- utilisation d’antiseptiques
- ATB locale intraluminale par vancomycine : « verrou antibiotique »
4. Hygiène :
Mesures d’hygiène : soins de bouche, soins de siège, hygiène de la peau
Toute personne qui manipule un patient neutropénique doit impérativement se laver les mains.