INFECTIONS DES PARTIES MOLLES

( Décembre 2002)

 

 

Toute effraction cutanée ou muqueuse expose au risque d’infection des parties molles sous-jacentes. L’infection sous-cutanée profonde ( cellulite ) peut envahir les aponévroses ( fasciite ) et les muscles ( myosite ) . Ces infections sont graves et mettent en jeu le pronostic vital.

 

Elles sont favorisées par :

 

-          la stase veineuse et/ou lymphatique, l’ischémie

-          le diabète, l’obésité, les déficits immunitaires, les hémopathies malignes

-          la prise intempestive d’anti-inflammatoires

-          mise en œuvre retardée d’une antibiothérapie adaptée.

 

Le traitement antibiotique doit être institué immédiatement, par voie parentérale, associé au traitement chirurgical. La mise sous héparine est habituellement préconisée. La prévention antitétanique doit être systématique.

 

1)       Cellulites nécrosantes streptococciques ou fasciites nécrosantes :

 

-          siège : le plus souvent aux membres inférieurs, succédant à un traumatisme souvent minime ( brûlure, piqûre, plaie, dermatose )

-          début apparemment banal, par un placard inflammatoire érysipélatoîde autour de la porte d’entrée

-          puis, en 24-48 h, se développe un œdème, la peau devient ardoisée, cartonnée, se couvre de lésions purpuriques et nécrotiques, de bulles. Présence d’un exsudat séro-sanglant

-          germes en cause : Streptocoque A 75 %

Staphylocoque- anaérobies

-          altération de l’état général

-          ATB ; Augmentin ( 4 gr IV/j chez l’adulte ) +- gentalline

Allergie : vancomycine 30 mg/kg/j +- métronidazole ( 1.5 gr/j )

-          Chirurgie : débridement, drainage

 

2)       Cellulites nécrosantes polymicrobiennes ou synergistiques :

 

-          Incubation longue 3-14 jours

-          Œdème, érythème, ulcération puis nécrose. Sécrétions cutanées purulentes et nauséabondes, présence de gaz dans 25 %des cas

-          Altération de l’état général +++

-          Germes en cause : infections polymicrobiennes dues à l’association de Streptocoques, Staphylocoques, BGN et anaérobies

-          ATB : Imipénème ( 2g/j) en monothérapie en général

Ou Pénicilline G 15 MU/j + Aminoside + Métronidazole

-          Chirurgie associée : débridement large voire amputation.

 

3)       Myosites :

 

-          Incubation longue ( 1-3 semaines )

-          Douleur musculaire, érythème cutané +- cyanotique, pas de gaz

-          Atteinte tardive de l’état général

-          Evolution en général favorable

-          Germes en cause : Staphylocoque aureus, E. coli, Streptocoques

-          ATB : Pénicilline M + aminoside ou Fluoroquinolone

-          Chirurgie : excision, drainage

 

4)       Gangrène gazeuse ou myonécrose à Clostridium :

 

-          suites de plaie ou intervention chirurgical de plaies souillées des membres, des artérites, chirurgie septique abdomino-pelvienne, périnéale.

-          Incubation de quelques heures puis œdème, peau noirâtre , écoulement séreux et nauséabond, crépitation gazeuse sous-cutanée

-          Altération de l’état général +++

-          Germes en cause : Clostridium perfringens, septicum…

-          ATB : AMC ou Pénicilline G ( 15 MU/j ) + Métronidazole

                 Foyer digestif ou périnéal : Pipéracilline + métronidazole ou Imipénème

-          Chirurgie : excision, O2 hyperbare.

 

 

 

Références bibliographiques :

-          E.Pilly 2000. 17ième édition

-          Le Popi 1999 6ième édition

-          Conférence de consensus : Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge- 26 janvier 2000. Med Mal Inf 2000, volume 30.

 

 

 

INFECTIONS CUTANEES ET/OU DES TISSUS MOUS

 

Traitement antibiotique immédiatement

par voie parentérale associé au traitement chirurgical.

Mise sous héparine préconisée et prévention antitétanique systématique.

 

Caractères

Cellulite

Streptococcique

Fasciite nécrosante

Cellulite nécrosante

Synergistique

polymicrobienne

Gangrène gazeuse

Myonécrose à Clostridium

Myosite

Incubation

1 à 4 jours

3 à 14 jours

Qlq heures

1 à 3 semaines

 

Suite à un traumatisme minime,

Piqûre, plaie…

 

Suite de plaie souillée MI ou chir abdopelvienne

progressive

Douleur

+++

+++

 

+muscle

Œdème Infiltration

+++

++

++

0

Aspect peau

Erythème, nécrose, bulles (face, MI)

Erythème, ulcération puis nécrose

Peau noirâtre, froide, crépitation gazeuse souscutanée, nécrose

Nle ou érythème

Gaz

0

25%

+

0

Odeur

0

nauséabonde

nauséabonde

0

Etat général

+++

+++

+++

+tardif

Exsudat

Sérosanglant

Purulent

Sérosanglant

Purulent

Tissus envahis

Peau et fascia

Peau, fascia et muscle

Peau, fascia et muscle

Muscle

Germes

Strepto, pyogènes A

75 %

Mixte aérobies et anaérobies

Peptostrepto, bactéroiïdes

BGN, Staphylo

Clostridium perfringens

septicum, oedematiens

SA, E. coli, Strepto

Antibiothérapie

Augmentin (4grIV/j) +- genta.

Si allergie vanco+-

métro

Imipénème 2gr/j en monoT

Ou Péni G 15 MU/j + genta + metronidazolr 1.5gr/j

Augmentin ou PéniG (15 MU/j) + Métro.

Foyer digestif : Imipénème ou Tazobactam

PéniM + genta

Ou Oflocet

Chirurgie

Débridement, drainage

Débridement large voire amputation

Excision + O2 hyperbare

Excision, drainage

Mortalité

30%

50%

15 à 30%

faible

 

 

Classification anatomo-clinique selon la profondeur de l’infection :

·         Dermo-hypodermite bactérienne ou érysipèle qui n’atteint pas l’aponévrose superficielle, entre l’hypoderme et le muscle.

·         Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante avec nécrose du tissu conjonctif et adipeux mais qui n’atteint pas l’aponévrose superficielle.

·         Fasciite nécrosante avec nécrose de l’aponévrose superficielle.

·         Myosite.