REANIMATION C.H.D

Lexique des us, coutumes et protocoles de soins

Mise à jour :20 juillet 2005

 

 

A

érosolthérapie. Utiliser exclusivement un embout buccal (meilleure diffusion des particules) et non un masque nasal qui brise les particules aérosolisées. Vérifier que le patient ne respire pas par le nez. Patient en position semi-assise de préférence. Aérosol d’une durée de 10 minutes, alimenté par 6 litres / min. d’O² chez l’asthmatique et chez le patient insuffisant respiratoire chronique hypercapnique, par 6 litres / min. d’air, en raison du risque de dépression respiratoire. Hors indication d’humidification, les seuls médicaments dont l’utilisation est validée dans le service sont : AtroventÒ et BricanylÒ en association, sans excipient, adrénaline 1 mg + 2ml de sérum physiologique. Fréquence : 6 à 8 fois / jour.

 

A

cinetobacter. Infection liée aux surfaces. Protocole CLIN : toilette des patients à l’HibiscrubÒ. Nettoyage appuyé des surfaces de la chambre et du lit (Hydramnios). Nettoyage et désinfection immédiates des instruments et équipements sortis de la chambre. Prélèvement systématique des aisselles des patients à l’admission.

 

A

dmission d’un patient. Pratiquer systématiquement : dextrostix, ECG, bandelette urinaire. Ne pas refaire systématiquement un bilan sanguin avant de s’être assuré qu’un bilan récent n’a pas été pratiqué. Penser à porter sur la page de garde du classeur les renseignements : adresse, numéro de téléphone des proches, personne à prévenir et personne de confiance, nom du médecin traitant. Demander le carnet de santé et/ou le carnet ARAR (si insuffisance respiratoire chronique), à la famille.

 

A

limentation artificielle en Réanimation. Elle n’est indiquée que chez les patients qui ne peuvent se nourrir normalement (< 60% des besoins théoriques) dans un délai de 5 jours. Elle est débutée dès l’admission seulement en cas de :

·         nutrition pré opératoire,

·         dénutrition sévère (éthylisme, insuffisance respiratoire chronique, cancer…),

·         complication qui augmente la demande métabolique et prolonge la durée du jeune (état septique, insuffisance respiratoire ou rénale aiguë, fistule digestive, pancréatite aiguë).

 

A

limentation entérale.

Indications : tous les dénutris, et tous les patients chez lesquels on prévoit un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine. Pour les autres, l’administration quotidienne de 2000 ml de G 10%  est suffisante.

Contre-indications : l’occlusion digestive mécanique, le coma en l’absence de protection des voies aériennes, l’instabilité hémodynamique sévère. 

Apports recommandés : 25 à 35 Kcal /kg/jour (calories totales, protides inclus) en phase aiguë, dont glucides 40 à 60%, lipides 20 à 40%, protides 15 à 25%.

Nutriments utilisés : mélanges polymériques (type Nutrison, Sondalis…) iso ou hypercaloriques, avec ou sans fibre. L’apport de 2000 ml /jour couvre les besoins en vitamines et oligo-éléments, sauf chez les brûlés, les grands alcooliques, les sepsis sévères et en cas de pertes digestives où un apport parentéral complémentaire reste utile.

La sonde gastrique : de calibre 10 à 14 F, en silicone, lestée ou non, radio-opaque, est introduite le plus souvent par voie nasale. Sa position intra-gastrique est obligatoirement contrôlée radiologiquement à la pose. Un repère externe doit être placé et contrôlé quotidiennement ; un contrôle radiologique régulier (radio de thorax de routine) est également recommandé. Avant et après chaque administration de médicament par la sonde, il convient de la rincer avec 20 ml d’eau PPI. Les sondes en PVC à simple ou double courant ne doivent pas être utilisées pour l'alimentation entérale. 

La mise en route : précoce (<12 h) surtout en chirurgie viscérale majeure, chez les brûlés et les polytraumatisés (se méfier de l’hyperglycémie délétère chez les trauma crâniens). La présence de gaz, bruits hydro-aériques ou selles n’est pas utile pour débuter une nutrition entérale . Le délai d’instauration d’une nutrition entérale chez les patients médicaux instables est moins clair.

Mode d’administration : continue avec une nutripompe sur 24 heures. Les régimes starters (augmentation progressive des débits sur 48 à 72 h) n’ont pas fait preuve de leur intérêt et sont souvent responsables d’une limitation des apports ; ils ne sont justifiés d’emblée chez l’adulte qu’en cas de chirurgie digestive ou d’administration post-pylorique; dans les autres cas, un début plus rapide est souhaitable (40 à 80 ml /h) avec évaluation de la  tolérance digestive (mesure des résidus gastriques).

Surveillance : dextro, examen clinique quotidien (abdomen, transit) et mesure les premiers jours des résidus gastriques toutes les 8 heures.

Le contrôle glycémique : est indispensable. Il s’effectue au moyen de dextro réguliers, l’objectif théorique idéal étant la normalisation glycémique chez tous les malades grâce à l’insulinothérapie (réduction de 20% de la mortalité globale en réanimation). C’est pour cette raison que l’administration sur 24 heures à débit constant des nutriments doit être préférée.

Le malade doit être en position assise (au moins à 30°) : meilleure vidange gastrique, moins de reflux.

Le changement des tubulures est quotidien, en revanche les sondes gastriques ne sont changées qu’en cas de nécessité (déplacement, obstruction…)

Les flacons doivent être manipulés avec asepsie (comme des flacons de perfusion)

On note sur la feuille de surveillance horaire: le volume des résidus gastriques, la survenue de vomissements, les selles (consistance), les repositionnements de la sonde (vérification de la position par radio obligatoire)

Mesure des résidus gastriques : avec une seringue de 50 ml, toutes les 8 heures, sans interruption de l’alimentation. On note le volume sur la feuille de surveillance, et on jette les résidus.

- inférieur à 150 ml : on continue à la même vitesse

- entre 150 et 300 ml : vérification des « bonnes pratiques » :

o        les nutriments sont ils manipulés avec asepsie ?

o        le repère externe de la sonde gastrique est il en place ?

o        le patient est il bien en position demi assise ?

o        les nutriments sont ils bien administrés par nutripompe à débit continu ?

On doit alors rechercher une cause d’intolérance : occlusion (penser en particulier au fécalome et à l’hypokaliémie), péritonite, choc… et pratiquer au moindre doute une radio de contrôle de la sonde gastrique (le bullage à l’auscultation n’élimine pas une fausse route trachéo-bronchique, et encore moins une malposition oesophagienne). Au terme de cet examen, on peut décider l’administration de pro-kinétiques (en particulier : érythromycine 3 à 4 mg/kg en 30 minutes x 4 / jour par voie intraveineuse) et/ou la réduction des débits, voire l’interruption de la nutrition.

 

- Au delà de 300 ml ou en cas de vomissement ou régurgitation : la vérification radiologique de la sonde est obligatoire. Attitude identique à celle préconisée au paragraphe précédent, mais par précaution la nutrition est interrompue et on met la sonde gastrique en déclive pour évaluer l’importance de l’intolérance. Si la cause de l’intolérance est une malposition de la sonde, la nutrition est reprise dès que le repositionnement est effectué.

Conduite à tenir devant une diarrhée : vérification des bonnes pratiques, en particulier asepsie des manipulations, date de péremption des nutriments, mais aussi recherche de fécalome et position de la sonde (radiographie). Par ailleurs, pratiquer une coproculture avec recherche de toxine de clostridium difficile . Au terme de ce bilan, on peut souvent poursuivre la nutrition en utilisant des nutriments contenant des fibres (remplacer par exemple Sondalis iso par Sondalis fibres), et en ajoutant Saccharomyces boulardii (Ultralevure) et/ou du lopéramide (imodium) à la dose d’une gélule après chaque selle molle. Il sera parfois nécessaire de réduire temporairement  les apports digestifs, et on n’oubliera pas de compenser les pertes hydro-électrolytiques par voie parentérale. En cas de suspicion de colite pseudo-membraneuse, le traitement repose sur le Flagyl 250 mg x 4 / jour par voie digestive.


 

Réglage du débit de la pompe d’alimentation

 

Nombre flacons /jour

Débit (ml/h)

Durée (heure) d’administration pour 1 flacon

1 (500 ml)

40

24

2 (1 000 ml)

80

12

3 (1 500 ml)

120

8

4 (2 000 ml)

160

6

5 (2 500 ml)

200

5

 

A
limentation parentérale. Elle est limitée aux indications reconnues : alimentation entérale impossible ou mal tolérée, chirurgie digestive, pancréatite, vomissements, pathologie inflammatoire du tube digestif. Le ClinomelÒ N7-1000 est hyperosmolaire et nécessite une voie veineuse centrale. La voie veineuse périphérique est acceptée pour une durée de 5 jours et si l'apport calorique et l’osmolarité de la solution sont faibles (ClinomelÒ N4-500), après ce délai prendre le relais par la voie veineuse centrale ou par une alimentation entérale. Si l’alimentation parentérale dure plus de 5 jours, ou si la patient est dénutri, une supplémentation en vitamines (HPV) et oligoéléments (NonanÒ) est nécessaire.

 

A

rrêt cardiaque Massage cardiaque Intubation en urgence. Décubitus avec jambes relevées. Passer la FiO² à 100%, si patient raccordé au respirateur, sinon canule de Guédel et ventilation au masque et massage cardiaque pratiqué face au scope.

A

spergillose. Maladie transmise aux patients immunodéprimés  par Aspergillus flavus, lors des travaux. Le service est classé à haut risque. Il est impératif de garder fermées les fenêtres du couloir extérieur et les 2 portes des chambres afin de limiter le risque d’infection. De même, aucun travaux ne peut être entrepris dans le service, sans l’aval du CLIN.

 

A

sthme. Mesurer le débit de pointe expiratoire (peak-flow) toutes les 4 à 6heures. C’est le témoin objectif de la sévérité de la crise. Aérosols par voie buccale (meilleure efficacité, par moindre destruction des particules). Afin d’éviter les barotraumatismes, la ventilation de l’état de mal fait appel à des modalité particulières : faibles fréquences (8 à 12 /mn), faibles volumes courants(4 à 5 ml/kg). L’ordonnance de sortie comporte une corticothérapie à doses dégressives.

 

B

allon Ambu. 1 par patient impérativement (et non 1 par chambre à 2 lits). Accroché au mur à côté du patient, dans un sachet transparent, avec dans un sachet séparé, le masque et le dispositif d’administration de l’oxygène. Vérifier leur présence à chaque changement d’équipe. Nettoyage et stérilisation systématique après utilisation.

 

B

ottes bleues. A utiliser systématiquement chez tout patient sous sédation ou comateux qui ne peut bénéficier d’un matelas Thérakair. But : éviter les escarres talonnières et le mauvais positionnement des membres inférieurs.

 

C

athéter artériel. monitorage de la PA et la réalisation de prélèvements sanguins (gazométrie…) chez les patients en état instable. SeldicathÒ, casaque stérile, gants stériles, 3 champs stériles, compresses stériles, BétadineÒ, fils MersutureÒ, haricot, bistouri, pansement transparent (Op SiteÒ, VisulinÒ). Module de pression et cordon, kit de tête de pression avec site de prélèvement, sérum physiologique 500 ml, manchette de pression.

 

C

athéter central (fémoral, sous-clavier, jugulaire,). Nous n’utilisons que des cathéters à 3 lumières :

 

 

·         lumière 1 (18 G) PVC : kit de tête de pression, poche de sérum physiologique, module de pression et cordon. Cette lumière peut être utilisée pour réaliser les prélèvements sanguins.

·         Lumière 2 (16G) perfusion : remplissage par macromolécules, alimentation parentérale, poche de sérum physiologique ou glucosé, perfuseur type Dial-a-FlowÒ, rampe avec boîtier protégé mauve.

·         Lumière 3 drogues vaso-actives : seringues de 50 ml contenant les drogues vaso-actives, pousse-seringues.

 

Casaque stérile, gants stériles, 3 champs stériles, compresses stériles, BétadineÒ jaune, fils MersutureÒ à aiguille droite, xylocaïne à 1% sans adrénaline, haricot, sérum physiologique, 1 seringue de 10 ou 20 ml, lame de bistouri, pansement transparent (Op SiteÒ, VisulinÒ).

Pansement transparent, changé dès qu’il est souillé ou tous les 4 à 5 jours avec mesures d’asepsie maximales (utilisation de BétadineÒ et non d’HibitaneÒ).Dater le pansement : date de pose et de réfection .

·         à chaque changement d’équipe, vérifier le point d ‘entrée du cathéter : inflammation ? écoulement ?

·         toujours retirer le cathéter, le patient en position couchée, voire en position de Trendelenbourg. But : éviter l’embolie gazeuse.

·         extrémité distale envoyée systématiquement en bactériologie. But : identification précoce des infections et monitorage permanent des infections nosocomiales.

 

C

athéter de dialyse Kit dialyse-cath, casaque stérile, gants stériles, 3 champs stériles, compresses stériles, BétadineÒ, fils MersutureÒ, haricot, bistouri, pansement transparent (Op SiteÒ, VisulinÒ). Ampoule sérum physiologique, prévoir héparine pour rinçage du cathéter en cas de non dialyse immédiate. Ne pas laisser les cathéters fémoraux de dialyse en place plus de 2 séances ou 48 à 72 heures (risque majeur d’infection)

 

C

athéter de Swan-Ganz. Moniteur Baxter ou Explorer (rarement utilisé), 3 robinets à 3 voies, raccord mâle / mâle, kit d’introduction Arrow, kit de Swan-Ganz (voir avec le médecin pour le choix du cathéter), kit de pression monitoring (double tête de pression, manchette de pression et poche de sérum physiologique 500 ml, module de pression et cordon). Casaque stérile, gants stériles, 3 champs stériles, compresses stériles, BétadineÒ, fils MersutureÒ, haricot, ampoule de sérum physiologique, seringue de 10 et 20 ml, bistouri, pansement transparent (Op SiteÒ, VisulinÒ). Utiliser la fiche de surveillance.

 

C

hariot d’urgence. 1 par unité de soin. La composition doit être vérifiée après chaque utilisation par l’infirmier détenteur de la clef et régulièrement chaque semaine (péremption des drogues).  Cf : liste jointe au chariot.

 

C

oloscopie (préparation). (Protocole Service de Gastroentérologie CHD). Anesthésie générale pour les coloscopies complètes (au-delà de l’angle droit). Régime sans résidus, au cours des 3 jours qui précèdent l’examen. La veille de l'examen, administrer 2 litres de FortransÒ en 2 heures (inefficace si > 3heures), ¼ litre tous les ¼ heures, ou bien passer 2 litres par la sonde gastrique en 2 heures. Répéter l’administration de Fortrans dans la soirée. Le jour de l’examen, lavement avec 2 NormacolÒ, l’un après l’autre, patient couché sur le côté gauche. Laisser le patient à jeun le matin de l'examen.

 

C

ontrepulsion par ballon intra-aortique (CPBIA) Procédure d’assistance temporaire de la fonction ventriculaire gauche par positionnement et gonflement intermittent d’un ballon dans l’aorte ascendante. Il existe une feuille de surveillance particulière.

Surveiller chaque heure : pouls périphérique, chaleur et couleur du membre inférieur par lequel est inséré le ballon. Actionner la purge 1/ heure. Surveiller 1 fois / équipe : point de ponction hémorragie, inflammation, écoulement de pus) et la pression de la bonbonne d’hélium. Surveiller 1/ jour : radiographie pulmonaire de face (positionnement du ballon) et le TCA (2 fois le temps témoin). En cvas de difficulté, faire appel aux cardiologue ou à l’anesthésiste de chirurgie cardiaque.

 

C

onsentement éclairé du patient (et de sa famille). Le recueil du consentement du patient et / ou de sa famille si celui-ci ne peut s’exprimer, est requis pour toute pratique (invasive) le concernant ou en préalable à la réalisation d’une sérologie VIH. La traçabilité écrite de cette information doit apparaître dans le dossier médical.

 

C

oproculture Adresser immédiatement au laboratoire. Marquer le prélèvement (date et heure) sur la fiche de température du cahier de surveillance. Pour une recherche d’anguillules, recueillir une quantité de selles plus importante et préciser « Méthode de Baermann ». Recherche de Clostridium difficile.

 

D

écés d’un patient. Ne prévenir la famille qu’après avoir confié le corps au dépositoire. Remettre à la famille le livret explicatif prévu à cet effet. En l’absence du cadre du service (après 16.30 h, nuit, jours fériés),prévenir le cadre de garde pour informations à la famille relatives au retrait du corps. Informer systématiquement la cellule de Coordination de prélèvements d’organes du CHD (cf : les recommandations de la DSSI). Procéder au mouvement informatique.

 

D

échets. Poubelle jaune : déchets infectieux, c’est à dire, tout objet ayant été en contact direct avec le patient : pansements, sondes, cathéters, gants, champs jetables…

·         poubelle noire : tout objet n’ayant pas été en contact direct avec le patient : emballages… But : éviter la dissémination infectieuse dans l’hôpital et au dehors. Minimiser le coût de traitement des déchets infectieux.

 

D

écubitus ventral. Mise en décubitus par 4 personnels (attention à la sonde d'intubation, aux cathéters), médecin à la tête du patient tenant et accompagnant la sonde d’intubation (vérification de la non-plicature). En profiter pour faire les soins de prévention d'escarre et de toilette,

·         Bras le long du corps en pronation,

·         Electrodes ECG dans le dos,

·         Matelas fluidisé de préférence,

·         Coussins sous le front, le bassin, le thorax, les jambes,

·         Pendant une durée minimum de 4 heures, jusqu’à 18 heures,

·         Epuration extra-rénale possible en décubitus ventral,

·         Attention aux escarres du menton, du front et des joues,

·         Positionner alternativement la tête à droite et à gauche, toutes les heures.

·         DuodermÒ en prévention sur les zones de contact ?

 

D

éfibrillateur Mis en charge permanente et testé tous les jours systématiquement (reproduire un choc). Disposé systématiquement dans la chambre d’un patient en cas d’arrêt cardiaque ou de troubles du rythme cardiaque sévères.

 

D
ésinfection cutanée. Lavage des mains antiseptique : BétadineÒ. Désinfection de la peau en 5 temps

Rasage : tondeuse. Eviter le rasoir manuel générateur de lésions cutanées.

·         lavage : BétadineÒ Scrub. Dégraissage de la peau (acétone ou éther) inutile.

·         rinçage : eau stérile avec des compresses stériles.

·         séchage : quelques minutes.

·         antiseptique : BétadineÒ

Attendre 3 minutes (délai d’action de l’antiseptique) avant de pratiquer l’effraction de la peau. Ne pas utiliser des antiseptiques de familles différentes (antagonisme avec BiseptineÒ). Après le geste opératoire, ne pas nettoyer au Dakin, ne pas utiliser l'éther ou des antiseptiques autres que BétadineÒ

 

D

rains thoracique, abdominal

- Pneumothorax : ne jamais clamper le drain

- Aspiration murale : moins 30 cm d’eau. Aspiration douce : système ArgyleÒ ou équivalent

 

E

puration extra rénale

 

Coagulation

Normale

Hypocoagulation

Pression artérielle

normale

sans amines

hypotension

normale

sans amines

hypotension

Poids > 40 kg

SET 100

SET 60

PRE SET 100

PRE SET 60

Poids < 40 kg

SET 60

SET 60

PRE SET 60

PRE SET 60

 

Sélectionner le mode CVVHDF exclusivement (hémodiafiltration continue). Seul ce mode permet de passer ensuite sur les autres modes, sans devoir arrêter la séance.

 

Héparinisation de la poche de rinçage, avant séance. Les besoins en héparine non fractionnée sont plus élevés pendant les premières heures de la séance. Passer successivement deux fois 1 poche de rinçage contenant chacune 1 ml d’héparine sodique pour injection IV (1 ml = 5 000 unités).

 

Héparinisation du circuit pendant la séance au pousse seringue électrique PRISMA : préparer 1 ml d’héparine (5 000 UI) à diluer dans 19 ml de sérum physiologique. Attention : les alarmes du pousse seringue sont parfois déficientes, d’où risque de coagulation en fin de seringue. Dès que le sang arrive dans le filtre : injecter systématiquement un bolus de 3 à 4 ml de la solution (soit 10 à 15 UI / kg), en déverrouillant la seringue.

 

Entretien : 3 à 4 ml de la solution / heure (soit 10 à 15 UI/kg/heure). Attention au risque de coagulation en cours de séance.

 

Surveillance de l’efficacité de l’anticoagulation pendant la séance : mesure du TCA en prélevant le patient directement à H 4, puis toutes les 4 heures. Ne pas prélever au niveau du site rouge situé sous la bobine. Adapter la vitesse du pousse-seringue électrique en conséquence, dès le résultat du premier TCA. TCA souhaitable = 35 à 45 secondes.

 

Anticoagulation du patient en dehors des séances

 

·         Patient à dialyser de nouveau dans les 48 heures : héparinisation en continu au pousse-seringue

·         Nouvelle dialyse non prévue dans les 48 heures : FraxiparineÒ, ou LovenoxÒ.

 

Risque d’hypokaliémie en cours de séance

 

·         Brancher systématiquement un P.S.E de KCL (5 ampoules/50 mL), passer à vitesse 3 ou 4, sauf si kaliémie > 5.5 mmol/L, ou avis médical contraire.

·         Ne plus rajouter le KCL directement dans les poches de dialyse.

·         Contrôler systématiquement la kaliémie, toutes les 4 heures, en même temps que le TCA, dès H4.

 

Réglages standard préconisés

 

·         dialysat : 2 000 mL/h

·         réinjection : 2 000 mL/h

·         prélèvement patient selon la prescription médicale : de 0 à 150 mL/heure , en moyenne.

·         débit sang : 100 à 150 mL/mn.

·         héparine vitesse : 3 à 4 mL/heure, selon le TCA

 

Potassium : ajout de 3 à 4 Meq litre le plus souvent, sauf en cas d’hyperkaliémie.

 

Cathéters

 

·         voie jugulaire ou sous-clavière en cas de dialyses multiple prévues (cathéter de type DUALYSE CATH VYGONÒ)

·         voie fémorale : retirer systématiquement après EER en raison du fort risque infectieux de ce site, sauf si nouvelle EER prévue dans les 48 heures. Dans cette éventualité, retirer systématiquement le cathéter après la 2ème dialyse

 

Remarques

 

·         en cas de troubles de coagulation majeurs, choisir un filtre type PRESET, diminuer les doses d’héparine bolus et d’entretien, répéter les TCA.

·         l’injection de bolus horaires de 100 ml de sérum physiologique (lavage du filtre), n’est pas réalisable avec les appareils de type PRISMA en raison du passage en alarme immédiat.

·         cathéter de Canaud (dialysé chronique) : nécessite un fonctionnement en mode alternatif, alors que les appareils PRISMA fonctionnent en mode continu. Procéder en posant un cathéter de dialyse à double lumière.

·         fistule artério-veineuse (dialysé chronique) : faire piquer par le personnel de dialyse/néphrologie, avec 2 aiguilles pour les mêmes raisons.

 

E
scarres. En voie d’éradication dans le service…
 

1/ Prévention : maintien de l’intégrité cutanée. Primordiale, elle est de la responsabilité de chaque IDE (article 3 du décret du 15 mars 1993). Les aide-soignants doivent participer à la prévention et sous la responsabilité de l’IDE. Voici quelques règles :

·         toilette quotidienne. Bien sécher la peau pour éviter toute macération,

·         literie sèche, exempte de plis. Si matelas de type CliniplotÒ : ne pas border le lit,

·         surveiller les zones à risque toutes les 3 heures,

·         alterner toutes les 3 heures décubitus dorsal et semi-décubitus droit et gauche.

·         décharge des talons avec gouttières,

·         effleurage avec une huile essentielle (huile d’amande douce, BépanthèneÒ,…), toutes les 3h,

·         pas de massages,

·         lors des changements de position, respecter les principes de manutention pour éviter les cisaillements et les frictions,

·         transmissions dans le dossier de soins.

 

2/ Traitement en fonction des stades. Toute désinfection de plaie se fait avec du sérum physiologique. Les pansements seront réalisés sous analgésie adéquate (morphine si nécessaire)

·         stade 1 : rougeur persistante

§         Mise en décharge immédiate,

§         observation et changement de positions toutes les 2 heures,

§         pansement transparent type OpsiteÒ

·         stade 2 : phlyctène

§         claire : percer, vider, mettre en décharge,

§         hémorragique : découper, exciser, nettoyer avec sérum physiologique,

§         pansement : DuodermÒ, AllevynÒ, JelonetÒ

·         stade 3 : ulcération 

§         plaie rouge vivante : DuodermÒ, AllevynÒ,

§         plaie exsudative : AlgisiteÒ

§         plaie fibrineuse : IntrasiteÒ + AllevynÒ

§         plaie nauséabonde : compresses imprégnées de FlagylÒ puis CarbonetÒ. Pas de pansement occlusif.

·         Stade 4 : nécrose

§         noire et sèche : escarrification au bistouri, puis IntrasiteÒ recouvert d’OpsiteÒ,

§         noire et molle : idem stade 3

 

E

tui pénien. Chez l’homme, il est préférable à la sonde urinaire, en raison d’un moindre risque d’infections urinaires. Soins de verge indispensables en raison de la macération. Déconnecter et changer la poche urinaire seulement lors des changements d’étui pénien, c’est à dire 2 fois par semaine, en moyenne.

 

E

xtubation. A réaliser de préférence en présence du kinésithérapeute. Mettre en place l’oxygénothérapie par masque, lunette ou sonde, ou le cas échéant le masque naso-buccal pour ventilation non invasive. Sous monitorage permanent de la SpO², aspirer soigneusement l’arrière gorge. Avec une sonde différente, aspirer l’intérieur de la sonde d’intubation. Extuber, après s’être assuré que le ballonnet est dégonflé. Brancher l’oxygénothérapie ou la ventilation non invasive. Kinésithérapie, le cas échéant.

 

F

amilles sont accueillies en semaine par une hôtesse d’accueil entre 13 et 17 heures préférentiellement, 2 visites courtes par patient et par jour sont permises l’une après l’autre sur présentation du bon de visite. Aucune information ne doit être donnée par téléphone (confidentialité des informations), sauf cas particuliers et rares, à discuter avec les médecins. Le médecin traitant peut recevoir des nouvelles et les transmettre à la famille. Encouragez les familles à rencontrer les médecins du service pour obtenir des informations.

 

F

ibroscopie bronchique. Renseigner obligatoirement la fiche CLIN de recherche de la maladie de Creutzeltd-Jacob. Si positif ou fort doute, le fibroscope devra être mis sous séquestre. Mieux vaut alors se dispenser de fibroscopie. En cas de  Lorsque le fibroscope est introduit par la bouche à travers la sonde d’intubation (cas le plus fréquent), le cale bouche ou canule de Guédel sont obligatoires, afin de prévenir la morsure accidentelle du fibroscope (prix d’un fibroscope : 80 000 F).

Scope et saturomètre de pouls sont tourné vers l’opérateur (meilleure surveillance).

La FiO² est portée à 100%, afin de prévenir l’hypoxémie, puis ramenée progressivement en quelques heures à sa valeur initiale, sous monitorage permanent de la SpO².

Nouvelle désinfection du fibroscope, s’il n’a pas été utilisé depuis moins de 12 heures. Porter obligatoirement la référence du fibroscope dans le cahier de traçabilité du CLIN.

 

F

ibroscopie digestive haute. Arrêt des anticoagulants la veille. Sédation.

 

 

G

ants. Servent autant à protéger le patient que le soignant, mais peuvent véhiculer les infections. Ne dispensent pas du lavage des mains, avant et après le soin. Portés uniquement dans la chambre des patients. Jetés dans la poubelle rouge si contact avec le patient.

 

G

astrostomie per-endoscopique. Réalisée par les gastro-entérologues chez les patients ayant un programme d'alimentation entérale prévisible supérieur à 2 ou 3 semaines. A faire de préférence sous anesthésie générale dans le service. Protocole service gastro-entérologie CHD).. Arrêt des AVK 5 jours avant, des anticoagulants et de l’aspirine la veille. Faire de bons soins de bouche avec désinfection soigneuse avant et après l’acte. Patient à jeun. AugmentinÒ 1 gr, 1 heure avant l’acte, puis toutes les 8 heures pendant 72 heures. J0 : ne rien passer par la gastrostomie, J1 passer 500 ml eau, J2 : débuter les gavage. Surveillance d'une infection de paroi impérative au cours de la première semaine qui suit l'insertion.

 

H

émocultures Après désinfection soigneuse de la peau, attendre impérativement 1 minute avant de piquer (staphylocoques de souillures +++), prélever 3 flacons à 3 ou 4 heures d’intervalle. Adresser immédiatement au laboratoire. Marquer le prélèvement (date et heure) sur la fiche bactériologie du cahier de surveillance.

 

H

yperthermie. Une hyperthermie > 42°C est souvent mortelle. Refroidir immédiatement le patient: tunnel et ventilateur avec bac de glace aux pieds du patient. Refroidir les perfusions dans la glace. Paracétamol. Chez les patients cérébro-lésés, ces mesures sont à appliquer dès que la température est supérieure à 38.5°C.

 

H

ypothermie. Réchauffer le patient avec les couvertures chauffantes du bloc opératoire et / ou la rampe chauffante. Pratiquer 3 hémocultures. Fermeture des portes de la chambre.

 

I
nsulinothérapie
 
Acidocétose diabétique. Insuline ActrapidÒ : 50 unités / 50 ml au PSE. Ne jamais arrêter l’insuline, en cas d’hypoglycémie, administrer du G30% et prévenir le médecin. Mesure de la glycémie à intervalles rapprochés. Mesure de la glycosurie et de l’acétonurie toutes les 3 heures.

 

Insulinothérapie autre. Insuline ActrapidÒ : 50 unités / 50 ml au PSE. Le but est de ramener rapidement la glycémie à 8-10 mmoles. La vitesse est adaptée afin d’atteindre et de maintenir ces valeurs.

 

I

ntubation difficile. Prévisible, si signe de Mallampati >2 et si distance thyro-mentonnière < 6.5 cm. Disposer de tous les calibres de sondes d’intubation, depuis le calibre 4, défibrillateur, fibroscope bronchique, kit de crycothyroïdectomie (méthode Seldinger), kit de péridurale pour intubation rétrograde, saturomètre de pouls. Alerter immédiatement les ORL (trachéotomie ?).

 

J

éjunostomie. (Protocole Dr. Haffaf) J0 : 200ml sérum salé. J1 : Glucosé 10% 500ml. J2 : débuter  les gavages.

 

L

avage broncho-alvéolaire. Voir procédure fibroscopie bronchique + 3 seringues numérotées de 50 ml de sérum physiologique. Injecter puis aspirer successivement les 3 aliquots : 1er et / ou 2ème recueil destiné à l’anatomo-pathologie et à la recherche de BK, 3ème recueil destiné à la bactériologie.

 

L

avage des mains. Fondamental et obligatoire entre chaque acte et chaque patient. Le port des gants ne dispense en aucune façon du lavage des mains. But : diminuer l’incidence des infections nosocomiales et notamment celle dues au staphylocoques dorés.

 

L

ignes et robinets (voie veineuse périphérique ou centrale). Manipulation après lavage antiseptique des mains et en utilisant des compresses imprégnées d'antiseptique (BétadineÒ). Laisser agir 1 à 2 minutes.

 

·         boîtiers imprégnés de BétadineÒ pour chaque robinet et à chaque geste.

·         changement systématique de la ligne tous les 2 à 4 jours.

·         changement quotidien de la ligne de nutrition parentérale et du robinet et immédiatement après toute transfusion de produits sanguins.

 

A chaque relève d’équipe, inspecter l’orifice d'entrée du cathéter à travers le pansement transparent : inflammation, suppuration, thrombose ?. Vérifier que les dates de pose et de réfection sont inscrites sur le pansement.

Même environnement chirurgical et protocole de désinfection en 5 temps pour les poses de drains thoraciques, cathéters de dialyse, trachéotomies, autres procédures.

 

L

imitation thérapeutique. Décision prise chez un patient en fin de vie, par au moins 2 médecins, expliquée au personnel soignant et à la famille.

 

L

ivret d’accueil. Un livret d’accueil spécifique à été conçu et est distribué aux familles. Il donne quelques explication sur les soins reçus et le fonctionnement du service.

 

M

 

asques et calots. Portés uniquement lors de certains soins : réfection de pansement, pose de voie veineuse centrale…

M

 

atelas Thérakair®. Principe : maintien du patient en aéropulsion contrôlée. Contre-indication : lésion du rachis non stabilisée. Indications : patients porteurs d’escarres, à risque d’escarres, nécessitant le décubitus ventral. Dossier et bas du corps peuvent être relevés. Réglage Auto : entrer taille et poids du patient et valider. Chauffage : selon la température du patient : faible = +2°C / température ambiante, moyen +4°C, fort +6°C, position arrêt si fièvre. Touche B soins infirmiers (option non fermée): l’activer pour certains soins infirmiers et la toilette, afin de hausser le niveau du lit, la désactiver tout de suite après (inconfortable pour le patient). Pulse : réalise un effleurage de la peau : gros patient = pulse faible, patient maigre = pulse fort, patient normal = pulse moyen. Cyclage de l’effet pulse : patient porteur d’escarres et sédaté = 8 minutes, patient sans escarres et conscient = 32 mn, autres = 16 mn. Note : le décubitus latéral pour prévention d’escarres n’est plus nécessaire avec ce type de support. Massage cardiaque : déconnecter les 3 tuyaux afin de dégonfler le matelas. Decubitus ventral : possibilité de dégonfler un boudin. Housse : changée entre chaque patient et tous les 3 jours et envoyée pour désinfection à la lingerie (protocole).

 

M
oniteurs. Tournés en permanence vers la vitre de surveillance : scopes, saturomètres, tensiomètres. Sauf lors d’une procédure particulière ; fibroscopie, trachéotomie.

 

O

edème cérébral (traumatisme crânien ou AVC). Position semi-assise à 30° (sauf si hypotension), tête droite, pression artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg, normoglycémie, normocapnie, voire légère hypocapnie (ETCO² entre 28-32). But : diminution de l’œdème cérébral et des risques d’engagement cérébral.

 

P

athologie tropicale : paludisme, leptospirose, méiolidose…Consulter htpp://www.medecinetropicale.fcom

*

P

oche à urines. Vider par la poche à urine par le robinet du bas, sans jamais la déconnecter. La poche ne doit pas toucher le sol. Prélèvements à travers le site de ponction. But : éviter l’infection urinaire nosocomiale, qui est la plus fréquente en milieu hospitalier. Noter quantité sur la fiche de bilan. Si urines troubles, réaliser une bandelette urinaire.

 

P

oche gastrique. Ne doit pas toucher le sol. Noter quantité sur la fiche de bilan. Signaler la présence de sang ou de selles dans la poche, ou l’absence de liquide gastrique (sonde obstruée ?).

 

P

ortes des chambres. Extérieures menant sur le couloir ou intérieures menant sur l’unité de soin, elles doivent rester impérativement fermées afin d’éviter la dissémination des germes de patient à patient ou depuis le chantier extérieur (aspergillose).

 

 

P

ousse seringue électrique

 

Drogues

Concentration

Posologies / vitesses

Arédia (hypercalcémie)

 

 

Adrénaline

25 mg / 50 ml

*voie centrale exclusivement)

Cordarone (1 amp = 3 ml = 150 mg)

 

 

Prodilantin 1 amp = 250 mg

 

Charge 10-15 mg/kg < 5O mg/mn (20 mn pour 70 kg). Relais 100mg/8 h, per os ou IV.

Diprivan (1 amp = 20 ml = 200 mg)

 

 

Dobutrex

1 amp/=250 mg

250mg/50ml. 3 à 8 ml/heure

Dopamine : amp= 200 mg

200mg/50ml

Selon effet désiré

Fentanyl (pur) 1 amp = 10 ml = 0,5 mg

5 amp/50 ml

2 à 4 ml/heure

Héparine

10 000 ou 25 000 UI / 50 ml

Vitesse 1 à 3 . selon TCA mesuré à H3 – H4

Gamma OH : 1 amp= 10 ml = 2 g

5 amp / 50 ml

 

Hypnovel 1 amp = 5 mg = 1 ml, 1 amp = 50 mg = 10 ml

50 mg / 50 ml

3 à 6 ml/heure

Insuline Actrapid

50 unités / 50 ml

 

KCl (pur) 1 a = 10 ml = 1 g

5 amp.

 

Lasilix 1 flacon = 500 mg

1 flacon

 

Lénitral (amp 10 ml = 15 mg)

2 amp = 30 mg/ 30 ml

 

Loxen pur 1 amp = 10 ml = 10 mg

5 amp ml

débuter à vitesse 2 ml/heure

Morphine 1 amp = 50 mg

Dans 50 ml

2 à 5 mg /h

Nimotop 10 mg dans 50 ml

pur

1 mg, soit 5 ml/h pendant 2 h

puis 2 mg/h si normotension

NaCl (pur) 1 amp = 10 ml = 1 g

5 g (5 amp)

 

Noradrénaline (Lévophed)

(1 amp = 4 ml = 8 mg)

24 mg / 50 ml

débuter à vitesse 2 (voie centrale)

Pavulon 1 amp = 4 mg

48 mg (6 amp / 50 ml

Débuter à vitesse 2 – 3, après injection de 1 mg / 10 kg.

Penthotal

1g dans 50 ml

Voie centrale exclusivement

Perfane

Amp = 100 mg

200 mg / 50 mll

5 à 20 ml/h

Salbutamol : 1 amp = 5 ml = 5 mg

3 amp / 50 ml

 

Sandostatine

amp 500 µg

500 mg / 50 ml

2ml / h

Vectarion (SDRAA)

8 amp / 50 ml

 

Xylocaïne (pure 2 %)

1 g

 

 

P

réoxygénation. Sert à obtenir une SpO² égale à 100%, en remplaçant l’azote de l’organisme par l’oxygène, dans les poumons (capacité résiduelle fonctionnelle), le plasma et les hématies, avant tout acte qui entraîne une désaturation en O² (aspiration trachéale, intubation, trachéotomie, fibroscopie…). Une pré oxygénation de 3 minutes assure une oxygénation de 6 minutes.

·         Avant aspiration trachéale sous respirateur : passer la FiO² à 100% au moins 3 minutes avant aspiration.

·         Avant intubation ou autres procédures : 8 à 10 litres / min O², au masque étanche ou 8 inspirations profondes à FiO² 100%.

 

S

Ite intranet du service. Accessible à partir des postes informatiques du service. Vous propose : protocoles médicaux et de soins, compte-rendus de réunions de service, photographies de techniques et de pathologies. Egalement accessible par l’Internet (http://bernard.gauzere.free.fr)

 

S
onde gastro-duodénale. Patient en position semi-assise. Sonde positionnée avec repère n°2 à l’aile du nez ou 5/5 –6/5 (sondes Vygon), ou bien mesurer avec la sonde la distance creux épigastrique, arrière de l’oreille, aile du nez. Changement toutes les 3 à 4 semaines. Une sonde gastrique n’est jamais anodine et présente plusieurs écueils :

-          trop enfoncée elle dépasse le pylore, les gavages ne sont pas digérés, selles liquides ;

-          pas assez enfoncée : risque de régurgitations et de fausses routes ;

-          mal remise en place après avoir été intentionnellement retirée, elle peut se situer dans le carrefour aérien ou dans les poumons avec risque d’inhalation ;

-          vérifier régulièrement son positionnement en auscultant au stéthoscope, le creux épigastrique tout en insufflant d’un trait 50 ml d’air à la seringue de gavage. On doit entendre un «glou-glou » franc dans le creux épigastrique.

 

Une sonde gastrique qui ne « ramène rien » est soit bouchée, soit mal positionnée. Changer la sonde à J2 pour une sonde siliconée (moins traumatisante pour le tube digestif), si une alimentation parentérale est prévue.

 

S
onde d’intubation. Afficher impérativement sur la rotule, la distance par rapport aux arcades dentaires et vérifier cette distance à chaque changement d’équipe (20 à 23 cm en général). But : éviter l’extubation ou l’intubation sélective. Avant tout aspiration, passer à FiO² = 100% et inhiber l’alarme du respirateur. Réaliser des aspirations douces avec une sonde d’aspiration à usage unique du calibre le plus gros possible (vert ou rouge), mains lavées et gantées. But : éviter l’obstruction progressive de la sonde par les sécrétions, minimiser le risque d’infection nosocomiale. Déconnecter entièrement la sonde avant l’aspiration (ne pas se ouvrir simplement le bouchon de la rotule), poser la rotule sur une compresse et non directement sur la peau du patient. L’aspiration doit être faite lors de la remontée de la sonde d’aspiration.

 

S

onde de trachéotomie. Idem. En cas de décanulation accidentelle au cours des 24 heures suivant la trachéotomie, ne jamais tenter de reposer la sonde par l’orifice de trachéotomie, mais intuber le patient par voie orale en poussant la sonde plus bas que l’orifice de trachéotomie.

Premier changement de sonde à J 8, puis selon l’état de la sonde et le volume et l’épaisseur des sécrétions.

 

S

onde urinaire. Eviter si possible les sondages urinaires, sauf si rétention aiguë d’urine. La diurèse normale doit être d’au moins 1 ml/kg/h. Ne jamais déconnecter la sonde urinaire et la vider par le robinet du bas de poche. Bandelettes urinaires tous les 3 jours, sans déconnecter la sonde, en ponctionnant par le site de ponction réservé à cet effet. En cas de positivité des nitrites et des leucocytes, penser qu’il peut s’agir d’une infection urinaire, prévenir alors le médecin traitant qui prescrira un ECBU et proposera une antibiothérapie adaptée. La négativité de la recherche de nitrites et de leucocytes exclu l’infection urinaire (sauf l’infection à candidas). Ne jamais envoyer au laboratoire l’extrémité distale de la sonde urinaire à des fins d’analyse bactériologique. Ne changer la sonde urinaire que toutes les 3 à 4 semaines. Ne pas faire de lavages de vessie. Il s’agit d’une pratique courante dont l’intérêt et l’innocuité ne sont pas validées.

 

Fixation de la sonde :

·         homme : relever la verge et la fixer sur le pelvis afin de respecter les courbures physiologiques de la verge (prévention des sténoses de l’urètre),

·         femme : fixation dans l’axe du méat, à l’intérieur de la cuisse (prévention des incontinences par lésion du col vésical).

 

S

ortie d’un patient. Transfert hors CHD. : remettre aux ambulanciers le compte-rendu médical d’hospitalisation (garder une copie), la dernière radiographie thoracique de face, la copie des derniers examens complémentaires visés par le médecin (NFS, chimie, GdS) ainsi que la lettre de transmissions infirmières (garder une copie).

Transfert intra-muros : idem + dossier médical complet.

 

T

éléphone Les postes 5694 et 5695 des unités de soins A et B sont dédiés aux soins. Ils doivent être laissés libres. Ne passez ni ne recevez vos communications privées sur ces 2 postes. L’accueil au téléphone est souvent synonyme de démarche qualité pour l’interlocuteur. En décrochant le téléphone, il est souhaitable de mettre l’interlocuteur en confiance en présentant le service « Réanimation, bonjour » et en se présentant par son nom et sa qualité.

 

T

rachéotomie Se pratique au lit du patient, par voie chirurgicale (trachéotomie définitive : AVC graves, insuffisance respiratoire chronique terminale) ou percutanée (trachéotomie provisoire). Décubitus dorsal strict, billot sous les épaules afin de défléchir la tête, désinfection en 3 temps de la face antérieure du cou, paupières closes au sparadrap. Sonde trachéale bleue de 7.5 ou 8, bistouri électrique, scialytique (Grand Brûlés), boîte de trachéotomie, compresses stériles, BétadineÒ, 3 champs stériles, grand drap stérile vert, lame de bistouri, fils à peau. Passer en ventilation controlée et à FiO² 100% avant le geste. Penser à réduire le volume courant en fin de geste (diminution de l’espace mort), ne pas faire de radiographie de contrôle si l’acte n’a pas présenté de difficultés particulières.

 

T

Tube (Phase de sevrage délicate). Sonde d’intubation ou de trachéotomie déconnectée du respirateur, oxygénothérapie. Surveillance clinique, oxymétrique et du scope, rigoureuse. Rebrancher le patient au respirateur, si polypnée >35 / mn, sueurs, agitation, SpO² < 90%, bradycardie, tachycardie.

 

V

entilation artificielle. Rapporter les paramètres de ventilation (fréquence, volume minute, FiO², PEP) sur la feuille de température, à chaque changement d’équipe.

 

V

isiteurs, y compris et surtout les consultants des autres services (médecins, manipulateurs de radiologie, EEG, SAMU…), doivent enfiler une surblouse avant de pénétrer dans la chambre et se laver les mains, avant et après contact avec le patient.

 

V

oies veineuses centrales & sonde de Swan-Ganz. Calot, masque. Lavage antiseptique des mains. Temps minimum de lavage égal à 1 minute, savon liquide antiseptique, rinçage abondant en maintenant les paumes dirigées vers le haut. Casaque et gants stériles.

 

Pansement occlusif, stérile, daté (dates de pose et de réfection du pansement)

·         Jour 1 : pansement transparent ou gaze (absorbe les suintements),

·         Jour 2 : pansement transparent dès le tarissement du suintement,

·         Réfection immédiate en cas de souillure, sinon tous les 5 jours, asepsie rigoureuse en utilisant BétadineÒ, masque, calot et lavage antiseptique des mains, comme lors de la pose de la voie.

 

Les seules mesures dont l’efficacité a été démontrée lors de la pose d’un cathéter central sont : l’habillage chirurgical de l’opérateur et l’installation d’un champ opératoire large, l’asepsie du site d’insertion par un pansement et la limitation des manipulations de la ligne veineuse.

 

V

oies veineuses périphériques. Lavage antiseptique des mains : temps minimum de lavage égal à 1 minute, savon liquide antiseptique, rinçage abondant en maintenant les paumes dirigées vers le haut.

·         port du masque, désinfection large et soigneuse de la peau en 5 temps,

·         attendre 3 minutes (délai d’action de l’antiseptique) avant de ponctionner la veine.

·         pansement transparent, date de pose.

·         changement systématique du site de ponction toutes les 48 à 72 h.

·         changement immédiat en cas de phlébite ou d'infection.

·         Penser à désinfecter les bouchons des flacons d’hémoculture avant ponction.

·         But : éviter les faux résultats positifs à staphylocoques blancs.

 

V

Isites des enfants. Autorisées dans le service, après explications données à l’enfant par un praticien ou la psychologue et accompagnement par le même médecin / psychologue, dans la chambre.