La méningite cérébro-spinale à méningocoques

Actualités 2004

 Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 30/06/05

 

1. Généralités

 

1.1. Quand faut-il évoquer le diagnostic de méningite ?

 

1.1.1. Devant un tableau typique : triple syndrome

- syndrome infectieux

- syndrome d’hypertension intracrânienne ou neurologique central

- syndrome rachidien ou méningé

+  inconstant : syndrome encéphalique : méningo-encéphalite

 

1.1.2. Devant des tableaux atypiques : diagnostic difficile

- liés au germe en cause

- liés au terrain : nouveau-né, nourrisson, sujet âgé, immunodéprimé, drépanocytaire

- liés à un traitement antibiotique incomplet avant le diagnostic : méningite décapitée

 

1.2. Diagnostic positif et étiologique 

Il n’y a pas de place pour le diagnostic différentiel devant un syndrome méningé

Faire une ponction lombaire : le liquide céphalo-rachidien

- liquide clair : formule lymphocytaire (en règle virale), formule panachée (méningite tuberculeuse, avec hypoglycorachie)

- liquide trouble, voire puriforme : méningite purulente d’origine bactérienne

- liquide hémorragique : hémorragie méningée, mais en cas de  fièvre craindre un processus septique et mettre en culture.

 

2. Les méningites purulentes en Afrique tropicale

 

- fréquence : endémie permanente

- survenue d’épidémies de méningite cérébro-spinale à méningocoques (MCSm)

- fréquente impossibilité de préciser le germe en cause

- nécessité de limiter le coût des traitements

- nécessité de standardiser les protocoles thérapeutiques

 

Les germes en cause varient avec l’âge :

- méningocoque : la MCSm est une maladie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune. Elle survient par épidémies classiquement à sérogroupes A ou C. 

- pneumocoque : la méningite à pneumocoque est la 2ème cause des méningites purulentes de l’enfant de moins de 15 ans (avant 2 mois et aussi adolescent et adulte jeune). Elle survient sur un mode endémique, généralement secondaire à un foyer ORL ou pulmonaire. La mortalité est élevée. Elle est fréquente et grave chez l’enfant drépanocytaire.

- Haemophilus influenzae b (Hib) : la méningite à Hib est aussi fréquente en pays tropical qu’en Occident, dans les pays où la vaccination anti-Hib n’a pas été généralisée. Elle atteint l’enfant de moins de 5 ans  (entre 3 mois et 5 ans, âge moyen de survenue : 6 mois). C’est la 1ère cause de méningites bactériennes de l’enfant à Dakar (âge moyen : 11,7 mois), la 2ème cause à Madagascar, après la méningite à pneumocoque (96% ont moins de 2 ans)

- autres germes : entérobactéries (nouveau-né et nourrisson < 2 ans), Listeria monocytogenes (immunodéprimé, sujet âgé, nouveau-né) et salmonelles chez l’enfant drépanocytaire

 

3. La Méningite cérébrospinale à méningocoques (MCSm)

 

3.1. Epidémiologie

 

3.1.1. Trois grandes situations épidémiologiques classiques

3.1.1.1. Endémo-sporadicité : aspect cosmopolite, taux d’incidence annuel faible : 1 à 5 cas/100 000 habitants,

3.1.1.2. Poussées épidémiques sur fond cosmopolite de situation endémo-sporadique. Ex. : Maroc (Fès) 1967 : 600 cas/100 000 / 4 mois

3.1.1.3. Ceinture de la méningite : Afrique soudano-sahélienne, flambées épidémiques survenant de façon périodique sur un fond  de forte endémie, décrite par LAPEYSSONIE (1962) entre le 8ème et le 16ème degré de latitude Nord, de l’Atlantique à la corne de l’Afrique- centre géographique : Tchad, mais, extension géographique des zones d’apparition de la MCSm : Kenya en 1989, Rwanda et Tanzanie en 1991, RDC et Burundi en 1992, Guinée en 1993.

- taux d’atteinte : 100 à 800/100 000 ; voire 1000/100 000

- trait commun  du climat : longue saison totalement sèche, d’octobre à mai, début au milieu de la saison sèche (décembre à février), arrêt spontané après trois mois d’évolution au début de la saison des pluies (mi-juin)

- périodicité de 8-10 ans, avec  flambées épidémiques explosives ; actuellement périodes inter-épidémiques plus courtes (5 ans).

- problème de santé publique : 300 à 500 000 cas, 30 à 60 000 décès par an dans la Ceinture de la méningite.

 

3.1.2. Germe en cause : Neisseria meningitidis (Weichselbaum, 1887)

- strictement humain, commensal des muqueuses du rhino-pharynx

- germe encapsulé, en grain de café, groupé par 2 (diplocoque), gram négatif, très fragile dans le milieu extérieur

- la paroi  est l’élément de la structure biochimique et antigénique, qui permet de définir 12 sérogroupes : A, B, C, E29, W135, X, Y, Z, H, J, K, L dont les  3 sérogroupes : A, B et C et, dans une moindre mesure X, Y et W135, regroupent la totalité des MCSm.

En 1995-96, 15 pays africains de la Ceinture de la méningite ont subi la plus importante épidémie jamais rapportée avec près de 200 000 cas et 20 000 décès, les souches étudiées appartenaient toutes au sérogroupe A.

Cependant, depuis peu, l’épidémiologie se modifie. En 2000, une épidémie de MCSm du sérogroupe W135 est rapportée en Arabie Saoudite. Partie de La Mecque (les pèlerins de La Mecque étant alors vaccinés par le vaccin AC), elle s’est étendue vers l’Europe (Angleterre, France, …), l’Afrique (Burkina-Faso, Niger, RCA, Sénégal, Tchad), l’Océan Indien (Ile Maurice), l’Asie (Singapour, Hong Kong).

En 2001,quelques dizaines de cas ont été déclarés par l’Arabie Saoudite et dans le monde.

En 2002, une première épidémie due au sérogroupe W135 s’est déclarée au Burkina Faso, avec près de 13 000 cas et 1 500 décès (létalité : 11,5%). La souche est identique a celle de l’Arabie Saoudite de 2000. Le sérogroupe W135 a été isolé dans les pays voisins du Burkina-Faso sous forme de cas sporadiques (Algérie, Cameroun, RCA, Rwanda, Tchad) ou d’épidémies (Niger, Gambie). En 2003 et début 2004, huit pays de la ceinture ont connu une situation épidémique : Burkina-Faso, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Ghana, Mali, Niger, RCA, Tchad. Toutes ces épidémies ont été causées par le  sérogroupe A, excepté au Burkina-Faso qui, pour la 3ème année consécutive, a du faire face à des épidémies provoquées par le sérogroupe W135. Mais le pays africain le plus touché en 2004 est la RDC avec plusieurs épidémies dues au sérogroupe A.

Le premier cas de MCSm à W135 a été rapporté à Madagascar en 2001. Une bouffé épidémique de MCSm due au groupe X a été observée à Niamey (Niger) en 1997. Un portage de souches de méningocoque X a été rapporté chez les enfants au Niger (1998) et au Ghana (1999-2000).

 

 3.1.3. Réservoir de germes

Le rhino-pharynx de l’homme représente le réservoir des méningocoques. Rôle des porteurs asymptomatiques : le taux de portage est de 10 à 25% en temps normal. Il n’y a pas de réservoir animal.

 

3.1.4. Transmission

Aérienne, directe, interhumaine, de rhino-pharynx à rhino-pharynx (transmission dite pflugienne) ou contact direct avec les sécrétions respiratoires (malade, porteur sain).

 

3.1.5. Sujet réceptif

Il n’y a pas d’immunité naturelle. Il y a une immunité acquise : présence d’anticorps bactériens après la maladie et après la vaccination. L’immunité acquise à la suite d’une méningococcie est spécifique du sérogroupe. Il y a une immunité passive par les anticorps maternels pendant les premiers mois de la vie. Le portage peut s’accompagner de séroconversion.

 

3.1.6. Facteurs favorisants la transmission du méningocoque

Ils sont assez mal connus. On donne un rôle important à : la virulence du germe, l’infection à VIH/SIDA, l’altération de la muqueuse rhino-pharyngée d’origine climatique (froid, sécheresse, vent) ou virale, le tabagisme, l’altération du système immunitaire, la promiscuité (habitats collectifs, pèlerinages), les zones à forte densité de population (zones suburbaines pauvres, camps de réfugiés) et d’une manière générale, toutes les conditions socio-économiques défavorables.

 

3.1.7. Facteurs favorisant les infections méningococciques et la greffe méningée

A partir de la muqueuse pharyngée : bactériémie ou septicémie, puis méningite ; la bactérie peut occasionnellement envahir le sang et les méninges et la méningite n’est qu’une localisation méningée d’une septicémie à méningocoque.

Deux barrières s’opposent au cheminement du méningocoque :

- une barrière anatomique avec la muqueuse pharyngée,

- une barrière immunologique avec les anticorps : la MCSm survient chez des sujets non porteurs d’anticorps bactéricides

 

3.2. Etude clinique

 

3.2.1. Forme commune

- incubation : brève : 2 à 10 jours (en moyenne : 4 jours)

- invasion : brutale, chez un sujet en bonne santé apparente, fièvre (39°- 40° C), frissons, céphalées,  vomissements, syndrome méningé Þ ponction lombaire (P.L.)

- état : syndrome méningé franc, céphalées, rachialgies, contractures musculaires, syndrome méningé clinique, hyperesthésie cutanée, troubles neuropsychiatriques, syndrome infectieux.

Eruptions : herpès, purpura pétéchial : éléments de petite taille (1 à 2 mm) au niveau du tronc, des membres inférieurs, des zones de striction cutanées.

Faire immédiatement P.L. : LCR louche ou purulent

- cytologie : hypercytose à polynucléaires neutrophiles (> 3000 el/mm3 avec 90% de PN)

- biochimie : hyperalbuminorrachie (2,7 g/l), hypoglycorachie (0,18 g/l)

- bactériologie : diplocoques gram négatif

- antigènes solubles bactériens : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps anti-méningococciques, technique ELISA

- évolution :

- sous traitement : guérison complète en 10 jours, mais risques de séquelles neurosensorielles, en particulier chez le nourrisson (troubles mentaux, surdité, paralysies et convulsions dans 10 à 20% des cas)

- la mortalité est précoce, dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des symptômes, d’où l’importance d’un traitement hyper précoce (la mortalité est > à 10% en Afrique).

 

3.2.2. Formes cliniques

 

- selon l’âge : gravité de la MCSm du nourrisson du fait de l’atypie des symptômes et de la fréquence des complications neurologiques rendant le début plus insidieux et le diagnostic plus difficile. L’attention doit être attirée par : refus de s’alimenter, diarrhée, vomissements ; troubles du comportement (cris incessants), convulsions ; nuque molle avec bombement de la fontanelle. La fièvre est parfois absente. Une PL doit être faite au moindre doute.

- selon les manifestations associées : manifestations immuno-allergiques ou suppurées

- articulaires : arthralgies, arthrites aiguës

- cardiaques : péricardites septiques et aseptiques, endocardites

- cutanées : éruptions, purpura pétéchial

- pulmonaires : pneumonies

Il faut insister sur la méningococcémie fulminante associant un état infectieux brutal, une défaillance circulatoire et un purpura cutané étendu à tout le corps, ecchymotique voire nécrotique avec état de choc. Tout sujet fébrile qui développe un rash purpurique doit être immédiatement traité par les antibiotiques par voie systémique avant son transfert à l’hôpital. La probabilité d’isoler le germe après traitement est quasi-nulle (sauf biologie moléculaire). Les formes fulminantes sont classiquement exceptionnelles en Afrique.

 

3.3. Diagnostic de la MCSm

-   LCR :

- aspect macroscopique : méningite purulente

- examen biochimique : hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, très nombreux neutrophiles (peuvent être absents au tout début dans les formes fulminantes ou décapitées)

- examen microscopique : bacilles diplocoques gram négatif intracellulaires

- recherche des antigènes solubles : agglutination de particules de latex A, B, C, Y (il n’y a pas de latex W135 monovalent) 

- culture positive après 24 heures : identification, groupage, antibiogramme

- Hémocultures : septicémie et méningite

- Techniques d’amplification génique (PCR) : intérêt si antibiothérapie avant PL.

 

3.4. Traitement

 

3.4.1. Basé sur deux familles d’antibiotiques

- Béta-lactamines : pénicilline G (augmentation des souches de sensibilité diminuée), aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline), céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime, ceftriaxone)

- Chloramphénicol

 

3.4.2. En cas de méningococcémie fulminante

- Traitement conventionnel en réanimation : remplissage vasculaire, drogues cardio-inotropes positives, oxygénothérapie, ventilation assistée.

- Avant l’hospitalisation : traitement pré-hospitalier par antibiotiques :  C3G ou aminopénicillines.

Il ne faut pas faire de corticothépaie (les corticoïdes sont utiles dans les méningites bactériennes de l’enfant à H. influenzae)

 

3.4.3. En pratique. Les souches de méningocoques des récentes épidémies de MCSm en Afrique (sérogroupe A et sérogroupe W135) sont sensibles aux béta-lactamines et au chloramphénicol.

 

3.4.4. Compte tenu des autres germes en cause dans les méningites purulentes suivant l’âge

- la pénicilline G et les aminopénicillines restent le traitement de choix chez l’enfant de plus de 5 ans, l’adolescent et l’adulte (elles sont actives sur le méningocoque, le pneumocoque, Haemophilus influenzae non sécréteurs de bétalactamases et Listeria monocytogenes),

- antibiotiques recommandés :ampicilline (200 mg/kg/j IV), amoxicilline (200 mg/kg/j en perfusion)

- la fréquence croissante des Haemophilus influenzae sécréteurs de betalactamases peut imposer le choix des C3G chez le nourrisson et le petit enfant,

- antibiotiques recommandés : céfotaxime [CLAFORANÒ] (200 mg/kg/j en perfusion), ceftriaxone [ROCEPHINEÒ] (50 mg/kg/j en IV  ou en IM, une seule injection)

- la forme retard du chloramphénicol huileux est toujours efficace au cours des épidémies (100 mg/kg  IM).

La durée du traitement est de 7 jours, sauf pour le chloramphénicol huileux (dose unique, éventuellement renouvelée à la 48ème heure).

 

3.4.5. Ainsi, le traitement des MCSm doit être conçu différemment selon l’âge et/ou le lieu d’exercice

3.4.5.1.  Dans les pays tempérés et dans les grandes villes africaines

- chez l’adulte, après P.L. : aminopénicillines (ampicilline ou amoxicilline)

- chez le petit enfant, après P.L. :

- si mise en évidence de cocci gram négatif : ampicilline ou amoxicilline

- si liquide puriforme sans germe visible : C3G

- chez les femmes enceintes ou allaitantes : ceftriaxone

3.4.5.2. Dans les pays à niveau économique faible

Le chloramphénicol retard en suspension huileuse est utilisé en première intention en situation épidémique (TIFOMYCINEÒ) 100 mg/kg par injection IM, à renouveler éventuellement à la 48ème heure

-          de 1 à 8 semaines : 0,25 g (1 ml)

-          de 2 à 11 mois :      0,50 g  (2ml)

-          de 1 à 2 ans :          1g (4ml)

-          de 3 à 5 ans :          1,5 g (6 ml)

-          de 6 à 9 ans :          2 g (8 ml)

-          de 10 à 14 ans :      2,5 g (10 ml)

-          15 ans et plus : 3 g (12ml)

Alternative : Ceftriaxone (ROCEPHINE®) : 50 mg/kg IM en injection unique

 

3.5. Prophylaxie : problème de santé publique, avec une prophylaxie bien codifiée

 

3.5.1. Les moyens

3.5.1.1. Les vaccins

On distingue :

- le vaccin méningococcique A+C, vaccin polyosidique non conjugué, bien toléré, mais efficace qu’à partir de l’âge de 18 mois. Il n’a pas de mémoire immunologique. Le vaccins polyosidique A+C protége en principe pendant 4 ans. Il est utilisable à partir de 9 mois et même de 6 mois en cas d’épidémie de méningocoque A. lI n’est  pas utilisé dans les programmes de vaccination systématique du nourrisson.

- les vaccins ACYW135 (MENOMUNE®) et ACW135 sont des vaccins polyosidiques non conjugués. Ils ont les mêmes caractéristiques que le vaccin A+C

- le vaccin C conjugué protège dès l’âge de 2 mois. Il a une mémoire immunologique. Il est efficace et bien toléré dans toutes les classes d’âge, y compris donc chez le nourrisson et est facile à introduire dans le calendrier des programmes de vaccination systématique de l’enfant.

- des vaccins conjugués sont en cours de développement ans le cadre du projet MVP (Projet Vaccin Méningite) : partenariat entre l’OMS et la PATH (Programme de Technologies appropriées en matière de santé) financé par la Fondation Bill et Mélinda Gates

Il n’existe pas de vaccin contre les méningocoques du groupe B, ni du groupe X.

 

3.5.1.2. La chimiothérapie 

La rifampicine est active sur le méningocoque (et contre Haemophilus influenzae).

Dose adulte : 600 mg x 2 fois par jour pendant 2 jours. Dose enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg  x 2 fois par jour, enfant < 1 mois : 5 mg/kg x 2 fois par jour.

Actuellement, l’OMS ne recommande aucune  prophylaxie.

 

3.5.2. La mise en œuvre des moyens de prévention

3.5.2.1. Dans les pays à risque épidémique :

La vaccination de  circonstance : elle est déclenchée sous la menace épidémiologique détectée en utilisant deux seuils épidémiologiques (OMS, 2000) :

- le seuil d’alerte : il permet de donner l’alarme et lancer une enquête au début d’épidémie ;de vérifier l’état de préparation pour faire face à une épidémie ; de déclencher une campagne de vaccination en cas d’épidémie dans une zone proche et ; de déterminer les zones prioritaires au cours d’une campagne de vaccination au cours d’une épidémie ;

- le seuil épidémique : il permet de confirmer l’émergence d’une épidémie afin de renforcer les mesures de contrôle : vaccination de masse et prise en charge thérapeutique adaptée.

 

La vaccination de circonstance est déclenchée sous la menace épidémique : ce n’est donc pas une arme prophylactique, mais un recours en cas d’épidémie avérée.

La vaccination doit être programmée avec le vaccin polyosidique capsulaire bivalent AC ou trivalent ACW135 en fonction du sérogroupe à l’origine de l’épidémie.

Lorsque le seuil épidémique est atteint, la vaccination de masse est mise en œuvre :

- elle doit toucher le maximum  de population cible : 1 à 15 ans ou mieux > 6 mois à 30 ans

- elle doit débuter à l’épicentre de l’épidémie débutante, puis le long des principales voies de déplacement

- elle doit débuter en un minimum de temps : multiplicité des équipes de vaccinateurs, pistolets injecteurs sans aiguille sous pression, flacons multi-doses de vaccins

Les résultats sont rapidement favorables : elle entraîne une chute brutale du taux d’incidence au 5ème jour.

La vaccination préventive des populations à risque intéresse les zones voisines des épidémies : seuil d’alerte 5/ 100 000/ semaine.

 

3.5.2.2. Vaccination systématique en dehors d’un contexte épidémique

 

Un certain nombre de doses de vaccin A+C ont été administrées en stratégie de prévention dans certains pays africains (Soudan, Mali, Burkina-Faso, Tchad). La population cible va de 6 mois et 30 ans.

Actuellement, la vaccination contre les méningocoques des sérogroupes ACW135 des voyageurs se rendant en zone d’endémie est recommandée :

- chez les enfants de plus de 18-24 mois et chez les adultes jeunes se rendant dans une zone dans laquelle sévit une épidémie d’infection à méningocoques,

- chez les personnes se rendant dans une zone dans laquelle sévit une épidémie d’infection à méningocoques pour y travailler dans le secteur de la santé ou dans un camp de réfugiés,

- chez les personnes se rendant dans une zone d’endémie d’infection à méningocoques, lors de la saison de transmission, pour y travailler ou y vivre en contact étroit et prolongé avec la population

- chez les personnes se rendant en pèlerinage à La Mecque (vaccin tétravalent ACYW135 exigé)

(Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique en France du 14/09/2001].

 

 

Seuil épidémiologique et seuil d’alerte pour les MCSm dans les pays de la ceinture de la méningite (OMS)

 

Une épidémie est classiquement définie :

En zone endémo-épidémique par un taux d’incidence supérieur ou égal à 100 cas pour 100 000 habitants par an

 

Le début d’une épidémie est suspecté quand :

Le taux d’incidence est supérieur ou égal à 15 cas pour 100 000 habitants par semaine en moyenne sur deux semaines consécutives dans une circonscription couvrant une population comprise entre 30 000 et 100 000 habitants.

Pour une population de moins de 30 000 personnes, un doublement du nombre de cas par semaine durant 3 semaines consécutives peut être considéré comme seuil d’alerte.

 

Pour une zone contiguë au premier foyer épidémique

Le seuil d’alerte est abaissé à 5 cas pour 100 000 habitants par semaine

 

 

 

Références

 

Nicolas P, Debonne J.M., Martet G. Neisseria meningitidis et méningites. Med. Trop., 1999, 59, 68-78.

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Nicolas P. Epidémie de méningite à méningocoques de sérogroupe W135 en 2000 et 2001. Med. Trop., 2001, 61, 259-261.

Nicolas F., Debonne J.M. Infections à méningocoques. Encycl. Med. Chir., Maladies infectieuses, 8-013-A-10,2002, 23 p.

Bertherat A., Yada A., Djingarey M.H., Koumare B. , en association avec le Ministère de la Santé et la représentation OMS au Burkina-Faso. Première épidémie de grande ampleur provoquée par Neisseria méningitidis W 135 en Afrique. Med. Trop., 2002, 62, 302-304.

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Saliou P., Debois H. Quelles stratégies vaccinales contre les épidémies africaines de méningites à méningocoques?  Bull. Soc. Pathol. Exot., 2002, 95, 326-330.

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Iconographies

 

La ceinture de la méningite

Diagnostic biologique de MCSm. Etude du LCR

Arbre de décision devant une méningite purulente

Traitement des infections à méningocoques