Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 30/06/05
1. Généralités
1.1. Quand faut-il évoquer le diagnostic de méningite ?
1.1.1. Devant un tableau typique : triple syndrome
- syndrome infectieux
- syndrome d’hypertension
intracrânienne ou neurologique central
- syndrome rachidien ou méningé
+ inconstant : syndrome
encéphalique : méningo-encéphalite
1.1.2. Devant des tableaux atypiques : diagnostic difficile
- liés au germe en cause
- liés au terrain : nouveau-né,
nourrisson, sujet âgé, immunodéprimé, drépanocytaire
- liés à un traitement antibiotique
incomplet avant le diagnostic : méningite décapitée
1.2. Diagnostic positif et étiologique
Faire une ponction lombaire : le
liquide céphalo-rachidien
- liquide clair : formule
lymphocytaire (en règle virale), formule panachée (méningite tuberculeuse, avec
hypoglycorachie)
- liquide trouble, voire
puriforme : méningite purulente d’origine bactérienne
- liquide hémorragique :
hémorragie méningée, mais en cas de
fièvre craindre un processus septique et mettre en culture.
2. Les méningites purulentes en Afrique tropicale
- fréquence : endémie permanente
- survenue d’épidémies de
méningite cérébro-spinale à méningocoques (MCSm)
- fréquente impossibilité de préciser
le germe en cause
- nécessité de limiter le coût des
traitements
- nécessité de standardiser les
protocoles thérapeutiques
Les germes en cause varient avec l’âge :
- méningocoque : la MCSm est une
maladie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune. Elle survient par
épidémies classiquement à sérogroupes A ou C.
- pneumocoque : la méningite à
pneumocoque est la 2ème cause des méningites purulentes de l’enfant
de moins de 15 ans (avant 2 mois et aussi adolescent et adulte jeune). Elle
survient sur un mode endémique, généralement secondaire à un foyer ORL ou
pulmonaire. La mortalité est élevée. Elle est fréquente et grave chez l’enfant
drépanocytaire.
-
Haemophilus influenzae b (Hib) : la
méningite à Hib est aussi fréquente
en pays tropical qu’en Occident, dans les pays où la vaccination anti-Hib n’a pas été généralisée. Elle
atteint l’enfant de moins de 5 ans
(entre 3 mois et 5 ans, âge moyen de survenue : 6 mois). C’est
la 1ère cause de méningites bactériennes de l’enfant à Dakar (âge
moyen : 11,7 mois), la 2ème cause à Madagascar, après la
méningite à pneumocoque (96% ont moins de 2 ans)
- autres germes : entérobactéries
(nouveau-né et nourrisson < 2 ans), Listeria
monocytogenes (immunodéprimé, sujet âgé, nouveau-né) et salmonelles chez
l’enfant drépanocytaire
3. La Méningite cérébrospinale à méningocoques (MCSm)
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Trois grandes situations épidémiologiques classiques
3.1.1.1. Endémo-sporadicité : aspect
cosmopolite, taux d’incidence annuel faible : 1 à 5 cas/100 000 habitants,
3.1.1.2. Poussées
épidémiques
sur fond cosmopolite de situation endémo-sporadique. Ex. : Maroc (Fès)
1967 : 600 cas/100 000 / 4 mois
3.1.1.3. Ceinture de la
méningite :
Afrique soudano-sahélienne, flambées épidémiques survenant de façon périodique
sur un fond de forte endémie, décrite
par LAPEYSSONIE (1962) entre le 8ème et le 16ème degré de
latitude Nord, de l’Atlantique à la corne de l’Afrique- centre géographique :
Tchad, mais, extension géographique des zones d’apparition de la MCSm :
Kenya en 1989, Rwanda et Tanzanie en 1991, RDC et Burundi en 1992, Guinée en
1993.
- taux d’atteinte : 100 à 800/100
000 ; voire 1000/100 000
- trait commun du climat : longue
saison totalement sèche, d’octobre à mai, début au milieu de la saison sèche
(décembre à février), arrêt spontané après trois mois d’évolution au début de
la saison des pluies (mi-juin)
- périodicité de 8-10 ans, avec flambées épidémiques explosives ;
actuellement périodes inter-épidémiques plus courtes (5 ans).
- problème de santé publique : 300
à 500 000 cas, 30 à 60 000 décès par an dans la Ceinture de la méningite.
3.1.2. Germe en cause : Neisseria meningitidis (Weichselbaum,
1887)
- strictement humain, commensal des
muqueuses du rhino-pharynx
- germe encapsulé, en grain de café,
groupé par 2 (diplocoque), gram négatif, très fragile dans le milieu extérieur
- la paroi est l’élément de la
structure biochimique et antigénique, qui permet de définir 12
sérogroupes : A, B, C, E29, W135, X, Y, Z, H, J, K, L dont les 3 sérogroupes : A, B et C et, dans une
moindre mesure X, Y et W135, regroupent la totalité des MCSm.
En 1995-96, 15 pays africains de la
Ceinture de la méningite ont subi la plus importante épidémie jamais rapportée
avec près de 200 000 cas et 20 000 décès, les souches étudiées appartenaient
toutes au sérogroupe A.
Cependant, depuis peu, l’épidémiologie
se modifie. En 2000, une épidémie de MCSm du sérogroupe W135 est rapportée en
Arabie Saoudite. Partie de La Mecque (les pèlerins de La Mecque étant alors
vaccinés par le vaccin AC), elle s’est étendue vers l’Europe (Angleterre,
France, …), l’Afrique (Burkina-Faso, Niger, RCA, Sénégal, Tchad), l’Océan
Indien (Ile Maurice), l’Asie (Singapour, Hong Kong).
En 2001,quelques dizaines de cas ont
été déclarés par l’Arabie Saoudite et dans le monde.
En 2002, une première épidémie due au
sérogroupe W135 s’est déclarée au Burkina Faso, avec près de 13 000 cas et 1
500 décès (létalité : 11,5%). La souche est identique a celle de l’Arabie
Saoudite de 2000. Le sérogroupe W135 a été isolé dans les pays voisins du
Burkina-Faso sous forme de cas sporadiques (Algérie, Cameroun, RCA, Rwanda,
Tchad) ou d’épidémies (Niger, Gambie). En 2003 et début 2004, huit pays de la
ceinture ont connu une situation épidémique : Burkina-Faso, Côte d’Ivoire,
Ethiopie, Ghana, Mali, Niger, RCA, Tchad. Toutes ces épidémies ont été causées
par le sérogroupe A, excepté au
Burkina-Faso qui, pour la 3ème année consécutive, a du faire face à
des épidémies provoquées par le sérogroupe W135. Mais le pays africain le plus
touché en 2004 est la RDC avec plusieurs épidémies dues au sérogroupe A.
Le premier cas de MCSm à W135 a été rapporté à Madagascar en 2001. Une bouffé épidémique de MCSm due au groupe X a été observée à Niamey (Niger) en 1997. Un portage de souches de méningocoque X a été rapporté chez les enfants au Niger (1998) et au Ghana (1999-2000).
3.1.3. Réservoir de germes
Le rhino-pharynx de l’homme représente
le réservoir des méningocoques. Rôle des porteurs
asymptomatiques : le taux de portage est de 10 à 25% en temps normal.
Il n’y a pas de réservoir animal.
3.1.4. Transmission
Aérienne, directe, interhumaine, de
rhino-pharynx à rhino-pharynx (transmission dite pflugienne) ou contact direct
avec les sécrétions respiratoires (malade, porteur sain).
3.1.5. Sujet réceptif
Il n’y a pas d’immunité naturelle. Il y
a une immunité acquise : présence d’anticorps bactériens après la maladie
et après la vaccination. L’immunité acquise à la suite d’une méningococcie est
spécifique du sérogroupe. Il y a une immunité passive par les anticorps
maternels pendant les premiers mois de la vie. Le portage peut s’accompagner de
séroconversion.
3.1.6. Facteurs favorisants la transmission du méningocoque
Ils sont assez mal connus. On donne un
rôle important à : la virulence du germe, l’infection à VIH/SIDA,
l’altération de la muqueuse rhino-pharyngée d’origine climatique (froid,
sécheresse, vent) ou virale, le tabagisme, l’altération du système immunitaire,
la promiscuité (habitats collectifs, pèlerinages), les zones à forte densité de
population (zones suburbaines pauvres, camps de réfugiés) et d’une manière
générale, toutes les conditions socio-économiques défavorables.
3.1.7. Facteurs favorisant les infections méningococciques et la
greffe méningée
A partir de la muqueuse
pharyngée : bactériémie ou septicémie, puis méningite ; la bactérie
peut occasionnellement envahir le sang et les méninges et la méningite n’est
qu’une localisation méningée d’une septicémie à méningocoque.
Deux barrières s’opposent au
cheminement du méningocoque :
- une barrière anatomique avec la
muqueuse pharyngée,
- une barrière immunologique avec les
anticorps : la MCSm survient chez des sujets non porteurs d’anticorps bactéricides
3.2. Etude clinique
3.2.1. Forme commune
- incubation : brève : 2 à 10 jours (en
moyenne : 4 jours)
-
invasion :
brutale, chez un sujet en bonne santé apparente, fièvre (39°- 40° C), frissons,
céphalées, vomissements, syndrome
méningé Þ ponction lombaire
(P.L.)
- état : syndrome méningé franc, céphalées,
rachialgies, contractures musculaires, syndrome méningé clinique, hyperesthésie
cutanée, troubles neuropsychiatriques, syndrome infectieux.
Eruptions : herpès, purpura
pétéchial : éléments de petite taille (1 à 2 mm) au niveau du tronc, des
membres inférieurs, des zones de striction cutanées.
Faire immédiatement P.L. : LCR
louche ou purulent
-
cytologie : hypercytose à polynucléaires neutrophiles (> 3000 el/mm3
avec 90% de PN)
-
biochimie : hyperalbuminorrachie (2,7 g/l), hypoglycorachie (0,18 g/l)
-
bactériologie : diplocoques gram négatif
- antigènes
solubles bactériens : agglutination de particules de latex sensibilisées
par des anticorps anti-méningococciques, technique ELISA
- évolution :
- sous traitement : guérison complète en 10 jours, mais risques de séquelles neurosensorielles, en particulier chez le nourrisson (troubles mentaux, surdité, paralysies et convulsions dans 10 à 20% des cas)
- la mortalité
est précoce, dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des symptômes, d’où
l’importance d’un traitement hyper précoce (la mortalité est > à 10% en
Afrique).
3.2.2. Formes cliniques
- selon l’âge : gravité de la MCSm du
nourrisson du fait de l’atypie des symptômes et de la fréquence des
complications neurologiques rendant le début plus insidieux et le
diagnostic plus difficile. L’attention doit être attirée par : refus de
s’alimenter, diarrhée, vomissements ; troubles du comportement (cris
incessants), convulsions ; nuque molle avec bombement de la fontanelle. La
fièvre est parfois absente. Une PL doit être faite au moindre doute.
- selon les manifestations associées : manifestations immuno-allergiques ou
suppurées
-
articulaires : arthralgies, arthrites aiguës
-
cardiaques : péricardites septiques et aseptiques, endocardites
-
cutanées : éruptions, purpura pétéchial
-
pulmonaires : pneumonies
Il faut insister sur la méningococcémie
fulminante associant un état infectieux brutal, une défaillance circulatoire et
un purpura cutané étendu à tout le corps, ecchymotique voire nécrotique avec
état de choc. Tout
sujet fébrile qui développe un rash purpurique doit être immédiatement traité
par les antibiotiques par voie systémique avant son transfert à l’hôpital. La probabilité d’isoler le germe après traitement
est quasi-nulle (sauf biologie moléculaire). Les formes fulminantes sont
classiquement exceptionnelles en Afrique.
3.3. Diagnostic de la MCSm
- LCR :
- aspect
macroscopique : méningite purulente
- examen
biochimique : hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, très nombreux
neutrophiles (peuvent être absents au tout début dans les formes fulminantes ou
décapitées)
- examen
microscopique : bacilles diplocoques gram négatif intracellulaires
- recherche
des antigènes solubles : agglutination de particules de latex A, B, C, Y
(il n’y a pas de latex W135 monovalent)
-
culture positive après 24 heures : identification, groupage,
antibiogramme
- Hémocultures : septicémie et
méningite
- Techniques d’amplification génique
(PCR) : intérêt si antibiothérapie avant PL.
3.4. Traitement
3.4.1. Basé sur deux familles d’antibiotiques
- Béta-lactamines : pénicilline G
(augmentation des souches de sensibilité diminuée), aminopénicillines
(ampicilline, amoxicilline), céphalosporines de 3ème génération
(céfotaxime, ceftriaxone)
- Chloramphénicol
3.4.2. En cas de méningococcémie fulminante
- Traitement conventionnel en
réanimation : remplissage vasculaire, drogues cardio-inotropes positives,
oxygénothérapie, ventilation assistée.
- Avant l’hospitalisation : traitement
pré-hospitalier par antibiotiques : C3G ou aminopénicillines.
Il ne faut pas faire de corticothépaie
(les corticoïdes sont utiles dans les méningites bactériennes de l’enfant à H. influenzae)
3.4.3. En pratique. Les
souches de méningocoques des récentes épidémies de MCSm en Afrique (sérogroupe
A et sérogroupe W135) sont sensibles aux béta-lactamines et au chloramphénicol.
3.4.4. Compte tenu des
autres germes en cause dans les méningites purulentes suivant l’âge
- la pénicilline G et les aminopénicillines
restent le traitement de choix chez l’enfant de plus de 5 ans, l’adolescent et
l’adulte (elles sont actives sur le méningocoque, le pneumocoque, Haemophilus influenzae non sécréteurs de
bétalactamases et Listeria monocytogenes),
- antibiotiques
recommandés :ampicilline (200
mg/kg/j IV), amoxicilline (200 mg/kg/j en perfusion)
- la fréquence croissante des Haemophilus influenzae sécréteurs de
betalactamases peut imposer le choix des C3G chez le nourrisson et le petit
enfant,
-
antibiotiques recommandés :
céfotaxime [CLAFORANÒ] (200 mg/kg/j
en perfusion), ceftriaxone [ROCEPHINEÒ] (50 mg/kg/j en IV
ou en IM, une seule injection)
- la forme retard du chloramphénicol huileux est
toujours efficace au cours des épidémies (100 mg/kg IM).
La durée du traitement est de 7 jours, sauf pour le chloramphénicol huileux (dose unique, éventuellement renouvelée à la 48ème heure).
3.4.5. Ainsi, le traitement des MCSm doit être conçu différemment selon l’âge et/ou le lieu d’exercice
3.4.5.1.
Dans
les pays tempérés et dans les grandes villes africaines
- chez l’adulte, après P.L. :
aminopénicillines (ampicilline ou amoxicilline)
- chez le petit enfant, après
P.L. :
- si mise en
évidence de cocci gram négatif : ampicilline ou amoxicilline
- si liquide
puriforme sans germe visible : C3G
- chez les femmes enceintes ou
allaitantes : ceftriaxone
3.4.5.2. Dans les pays à niveau économique faible
Le chloramphénicol retard en suspension
huileuse est utilisé en première intention en situation épidémique (TIFOMYCINEÒ) 100 mg/kg
par injection IM, à renouveler éventuellement à la 48ème heure
-
de 1 à 8 semaines : 0,25 g (1 ml)
-
de 2 à 11 mois :
0,50 g (2ml)
-
de 1 à 2 ans :
1g (4ml)
-
de 3 à 5 ans :
1,5 g (6 ml)
-
de 6 à 9 ans :
2 g (8 ml)
-
de 10 à 14 ans :
2,5 g (10 ml)
-
15 ans et plus : 3 g (12ml)
Alternative :
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) : 50 mg/kg IM en injection unique
3.5. Prophylaxie : problème de santé publique, avec une
prophylaxie bien codifiée
3.5.1. Les moyens
3.5.1.1. Les vaccins
On distingue :
- le vaccin méningococcique A+C, vaccin
polyosidique non conjugué, bien toléré, mais efficace qu’à partir de l’âge de
18 mois. Il n’a pas de mémoire immunologique. Le vaccins polyosidique A+C
protége en principe pendant 4 ans. Il est utilisable à partir de 9 mois et même
de 6 mois en cas d’épidémie de méningocoque A. lI n’est pas utilisé dans les programmes de
vaccination systématique du nourrisson.
- les vaccins ACYW135
(MENOMUNE®) et ACW135 sont des vaccins polyosidiques non conjugués. Ils ont les
mêmes caractéristiques que le vaccin A+C
- le vaccin C
conjugué protège dès l’âge de 2 mois. Il a une mémoire immunologique. Il est
efficace et bien toléré dans toutes les classes d’âge, y compris donc chez le
nourrisson et est facile à introduire dans le calendrier des programmes de
vaccination systématique de l’enfant.
- des vaccins
conjugués sont en cours de développement ans le cadre du projet MVP (Projet
Vaccin Méningite) : partenariat entre l’OMS et la PATH (Programme de
Technologies appropriées en matière de santé) financé par la Fondation Bill et
Mélinda Gates
Il n’existe pas de vaccin contre les
méningocoques du groupe B, ni du groupe X.
3.5.1.2. La chimiothérapie
La rifampicine est active sur le
méningocoque (et contre Haemophilus
influenzae).
Dose adulte : 600 mg x 2 fois par jour pendant 2 jours. Dose enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg x 2 fois par jour, enfant < 1 mois : 5 mg/kg x 2 fois par jour.
Actuellement, l’OMS ne recommande
aucune prophylaxie.
3.5.2. La mise en œuvre des moyens de prévention
3.5.2.1. Dans les pays à risque épidémique :
La vaccination de circonstance : elle est
déclenchée sous la menace épidémiologique détectée en utilisant deux seuils
épidémiologiques (OMS, 2000) :
-
le seuil d’alerte : il
permet de donner l’alarme et lancer une enquête au début d’épidémie ;de
vérifier l’état de préparation pour faire face à une épidémie ; de
déclencher une campagne de vaccination en cas d’épidémie dans une zone
proche et ; de déterminer les zones prioritaires au cours d’une campagne
de vaccination au cours d’une épidémie ;
-
le seuil épidémique : il
permet de confirmer l’émergence d’une épidémie afin de renforcer les mesures de
contrôle : vaccination de masse et prise en charge thérapeutique adaptée.
La vaccination de circonstance est déclenchée sous la menace
épidémique : ce n’est donc pas une arme prophylactique, mais un recours en
cas d’épidémie avérée.
La vaccination doit être programmée
avec le vaccin polyosidique capsulaire bivalent AC ou trivalent ACW135 en
fonction du sérogroupe à l’origine de l’épidémie.
Lorsque le seuil épidémique est atteint, la vaccination de masse est mise en œuvre :
- elle doit toucher le maximum de population cible : 1 à 15 ans ou
mieux > 6 mois à 30 ans
- elle doit débuter à l’épicentre de
l’épidémie débutante, puis le long des principales voies de déplacement
- elle doit débuter en un minimum de
temps : multiplicité des équipes de vaccinateurs, pistolets injecteurs
sans aiguille sous pression, flacons multi-doses de vaccins
Les résultats sont rapidement favorables
: elle entraîne une chute brutale du taux d’incidence au 5ème jour.
La vaccination préventive des
populations à risque intéresse les zones voisines des épidémies : seuil
d’alerte 5/ 100 000/ semaine.
3.5.2.2. Vaccination systématique en dehors d’un contexte
épidémique
Un certain nombre de doses de vaccin
A+C ont été administrées en stratégie de prévention dans certains pays
africains (Soudan, Mali, Burkina-Faso, Tchad). La population cible va de 6 mois
et 30 ans.
Actuellement, la vaccination contre les
méningocoques des sérogroupes ACW135 des voyageurs se rendant en zone d’endémie
est recommandée :
- chez les enfants de plus de 18-24 mois et chez les adultes jeunes se rendant dans une zone dans laquelle sévit une épidémie d’infection à méningocoques,
- chez les personnes se rendant dans une zone dans laquelle sévit une épidémie d’infection à méningocoques pour y travailler dans le secteur de la santé ou dans un camp de réfugiés,
- chez les personnes se rendant dans une zone d’endémie d’infection à méningocoques, lors de la saison de transmission, pour y travailler ou y vivre en contact étroit et prolongé avec la population
- chez les personnes se rendant en
pèlerinage à La Mecque (vaccin tétravalent ACYW135 exigé)
(Avis du Conseil supérieur d’hygiène
publique en France du 14/09/2001].
Seuil épidémiologique et seuil d’alerte pour les MCSm dans les
pays de la ceinture de la méningite (OMS)
Une épidémie est classiquement définie :
En zone
endémo-épidémique par un taux d’incidence supérieur ou égal à 100 cas pour 100
000 habitants par an
Le début d’une épidémie est
suspecté quand :
Le taux d’incidence est supérieur
ou égal à 15 cas pour 100 000 habitants par semaine en moyenne sur deux
semaines consécutives dans une circonscription couvrant une population comprise
entre 30 000 et 100 000 habitants.
Pour une population de moins de
30 000 personnes, un doublement du nombre de cas par semaine durant 3 semaines
consécutives peut être considéré comme seuil d’alerte.
Le seuil d’alerte est abaissé à 5
cas pour 100 000 habitants par semaine
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Arbre de décision devant une méningite
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Traitement des infections à
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