MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES
D’après la 9e Conférence de consensus ( février 1996 )
Il s’agit d’une urgence médicale.
Après la PL, une antibiothérapie probabiliste par voie parentérale est mise en route en urgence. Le choix tient compte de l’anamnèse, de la corrélation entre l’âge et les germes en cause, de l’existence ou non de signes de gravité et des éléments d’orientation étiologique.
Principales étiologies des méningites purulentes communautairesen fonction de l’âge | |
Age | Etiologies principales |
Adulte et enfant > 5 ans | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria |
Nourrisson Et enfant < 5 ans | Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae* Streptococcus pneumoniae |
Nouveau-né | Streptococcus BEntérobactéries Listeria |
* si enfant non ou mal vacciné |
Les principaux signes de gravité sont :
- hypotension
- marbrures
- troubles de la déglutition
- troubles de la conscience, coma
- défaillance cardio-respiratpire
- purpura
Ainsi, tout purpura fébrile doit être dirigé d’extrême urgence sur l’hôpital, après injection, à domicile, d’une b-lactamine :
Posologies :
- Amoxicilline (ClamoxylÒ):
. enfant : IV lente : 25 mg/kg sans dépasser 1g
. adulte : 1 g dilué dans 20 ml IV lente
- Ceftriaxone (RocéphineÒ) IV ou IM:
. enfant : 50 mg/kg sans dépasser 1g
. adulte : 1 à 2 g
Eléments d’orientation et agents infectieux | |
1 – S.pneumoniae - alcoolisme - antécédents traumatisme, chirurgie du crâne - antécédents méningite - rhinorrhée claire, chronique - Immunodépression : asplénie, VIH, myélome - Début brutal - Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus-tentoriels - Infection récente : otite, sinusite, pneumopathie Facteurs de risque de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) : - prise de b-lactamines dans les mois précédents - immunodépression - infection à VIH - enfant vivant en crèche | 2 – N.meningitidis - saison hivernale - notion d ‘épidémie - début brutal - purpura, a fortiori si extensif - absence de signes neurologiques focausx - déficit en complément ( méningite récidivante ) 3 – Listéria monocytogenes - > 50 ans - grossesse - immunodépression : corticothérapie, myélome - notion d ‘épidémie - évolution progressive des manifestations cliniques - signes de rhombencéphalite - LCR : formule panachée |
4 – Haemophilus influenzae - < 5 ans - association otite-conjonctivite - absence de vacination | 5 – Tuberculose - patient immigré, corticothérapie, VIH - antécédents de primo-infection non traitée - séquelles radiologiques de tuberculose pulmonaire - contage |
6 – Oreillons - Epidémie, contage, absence de vaccination - Parotidite | 7 – Cryptocoque Immunodépression |
Traitement de 1re intention de la méningite purulente communautaire de l’adulte et de l’enfant > 5 ans ( voie parentérale ) | |
Examen direct NEGATIF 1. il existe des éléments d’orientation : Suspicion de méningite à pneumocoque § Pas de facteur de risque de PRP ni de signes de gravité : C3G § Présence de facteurs de risque de PRP et/ou signes de gravité : C3G + vancomycine Suspicion de méningite à méningocoque Amoxicilline ou C3G Suspicion de méningite à Listeria Amoxicilline + gentamicine ou cotrimoxazole 2. Pas d’éléments d’orientation mais présence de signes de gravité Amoxicilline + C3G 3. Pas d’éléments d’orientation ni signes de gravité Amoxicilline ou C3G | Examen direct POSITIF 1. Bacille à gram positif (Listeria) Amoxicilline + gentamicine 2. Cocci à Gram négatif (méningocoque) En l’absence de signes de gravité : Amoxicilline En présence de signes de gravité : C3G 3. Cocci à Gram positif (Pneumocoque ) Ni facteur de risque PRP Ni signe de gravité C3G Facteur de risque de PRP Et/ou signe(s) de gravité C3G + vancomycine |
Posologies C3g : Céfotaxime (ClaforanÒ) : 200-300 mg/kg/j en 4 perfusions Ceftriaxone (RocéphineÒ) : 70 mg/kg/j IV en 1 ou 2 fois, soit 2g x 2 chez l’adulte Vancomycine (VancocineÒ) : 40-60 mg/kg/j en 4 perfusions d’1 h ou en perfusion continue après dose de charge de 15 mg/kg Amoxicilline (Clamoxyl Ò): 200 mg/kg/j en 4-6 perfusions Gentamicine (GentallineÒ) : 3 mg./kg/j en 1 injection |
Traitement de 1re intention de la méningite purulente communautaire de l’enfant < 5 ans ( voie parentérale ) | |
Examen direct NEGATIF 1. Il existe des éléments d’orientation avec ou sans signe de gravité Suspicion de pneumocoque : C3G + vancomycine Suspicion de méningocoque : Amoxicilline ou C3G 2. Pas d’éléments d’orientation mais présence de signe(s) de gravité : Amoxicilline + C3G 3. Ni éléments d’orientation ni signes de gravité : C3G | Examen direct POSITIF 1. Bacille à Gram + (Listeria): Amoxicilline 2. Cocci à Gram – (Méningocoque) Pas de signe de gravité : amoxicilline Présence de signes de gravité : C3G 3. Cocci à Gram + (Pneumocoque) C3G + vancomycine |
Posologies : C3g : Céfotaxime (ClaforanÒ) : 200-300 mg/kg/j en 4 perfusions Ceftriaxone (RocéphineÒ) : 70 mg/kg/j IV en 1 ou 2 fois Vancomycine (VancocineÒ) : 40-60 mg/kg/j en 4 perfusions d’1 h ou en perfusion continue après dose de charge de 15 mg/kg Amoxicilline (Clamoxyl Ò): 200 mg/kg/j en 4-6 perfusions |
La corticothérapie brève ( dexaméthasone 0.6 mg/kg pendant 2 à 4 jours ) associé à l’antibiothérapie diminue de manière significative la fréquence des séquelles auditives et neuromotrices, particulièrement dans la méningite à Haemophilus.
Méningite à méningocoque :
· Maladie à déclaration obligatoire
· Poursuite du traitement :
§ Chez l’adulte et l’enfant > 5 ans, après identification du méningocoque et en l’absence de signes de gravité, la traitement de 1re intention peut être poursuivie si l’option choisie était l’amoxicilline.
§ Chez l’enfant < 5 ans, l’identification d ‘un méningocoque ne justifie pas la poursuite de l ‘antibiothérapie par une C3G et incite à préférer l’amoxicilline. Cependant, en présence de signes de gravité, on peut maintenir le traitement par la C3G.
· Durée du traitement : 7 jours.
· Aucune PL de contrôle n’est utile, ni après 48 h, ni en fin de traitement, à moins d’une évolution atypique ou non favorable.
· Les b-lactamines IV ne suppriment pas le portage rhino-pharyngé du méningocoque. Avant sa sortie, le patient reçoit une antibioprophylaxie de suppression du portage par rifampicine pendant 48 h :
. adulte : 600 mg x 2
. enfant 1 mois- 12 ans : 10 mg/kg x2
< 1 mois : 5 mg/kg x2
Méningite à Pneumocoque :
· Le traitement comporte un retour à l’amoxicilline si la souche y est sensible.
· Durée du traitement : 10j
· Aucune PL de contrôle s’est utile, ni après 36 h, ni en fin de traitement, à moins que l’évolution ne soit atypique ou qu’il s’agisse d’une souche de sensibilité anormale aux b-lactamines.
· La réévaluation se fait à 36-48 heures :
1 - Facteur de risque de PRP et/ou signes de gravité :
L’attitude est fonction de la CMI de la céphalosporine utilisée :
§ CMI de la C3g < 0.5 mg/l : arrêt de la vancomycine, et éventuellement réduction de la posologie de la C3G ou passage à l’amoxicilline ( 150 à 200 mg/kg /j ) si la CMI de l’amoxicilline est < 0.5 mg/l
§ CMI de la C3G > 0.5 mg/l, poursuite du traitement initial ( Vanco/C3G).
2 - Pas de facteur de risque de PRP ni signe de gravité :
§ Si souche de sensibilité normale aux b-lactamines : réduction de la posologie de la C3G ou passage à l’amoxicilline ( 150 à 200 mg/kg/j)
§ CMI de la C3G > 0.5 mg/l : la Pl est indispensable pour confirmer l’amélioration du LCR et permettre la poursuite du traitement initial.
§ En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié en ajoutant la vancomycine.
Méningite à Listeria :
· Durée du traitement : 2 à 3 semaines
Méningite à Bacilles Gram négatif :
· La plupart est secondaire, post-traumatique et surtout iatrogène : interventions neurochirurgicales, ponctions ou infiltrations.
· Plus rarement, méningite primitive à E.coli du sujet âgé ou méningite à H. influenzae de l’adulte presque toujours associée à un déficit de l’immunité : éthylisme, corticothérapie, splénectomie
· Antibiothérapie de la méningite primitive à E.coli : C3G ( céfotaxime 100 mg/kg/j ou ceftriaxone 50 mg/kg/j )
· Dans le cas des méningites secondaires à BGN, les germes sont souvent multirésistants, le traitement se basera sur l’antibiogramme et la durée est de l’ordre de 3 à 6 semaines.
Traitement de 1re intention de la méningite purulente communautaire Du Nouveau-né ( voie parentérale ) | |
Aucune orientation étiologique : C3G + Amoxicilline +/-gentamicine | Orientation étiologique : Cocci Gram + , Bacille Gram +: Amoxicilline + gentamicine Bacille Gram - : C3G + gentamicine |
Posologies Amoxicilline (Clamoxyl Ò): 200 mg/kg/j en 4-6 perfusions Gentamicine (GentallineÒ) : 5 mg./kg/j en Céfotaxime (ClaforanÒ) : 200-300 mg/kg/j, ceftriaxone ( RocéphineÒ) : 70-100 mg/kg/j |
· Nécessité d’une PL de contrôle après 24 h de traitement
· Durée du traitement : 2-6 semaines.
· Arrêt d’une des b-lactamines selon la bactériologie à J3 et de l’aminoside à J10.