Mises au point en ventilation

Juillet 1999

B-A Gaüzère

1) Ventilation non invasive

BIPAP et BPCO (Gilles HILBERT, Réanimation Pellegrin, Bordeaux)

n pH 7.30 : IPAP (ou AI) = 14-16, EPAP ou (PEP) = 6 cm d’eau

n pH < 7.30 : IPAP (ou AI) = 18-20, EPAP ou (PEP) = 8 cm d’eau

n Ventilation initiale pendant 45 minutes, mesure de la gazométrie artérielle et modifications de ventilation .

n Mesure de la pression d’occlusion qui permet de prédire le sevrage par respirateur EVITA 2. Plus la PO est basse, plus le sevrage sera facilité.

2) Aide inspiratoire et sevrage

Débuter avec une AI = à 70% de la Pression de crête, puis diminuer de 4 cm d’eau.

3) Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et SDRA (Brun-Buisson)

Les PAVM surviennent dans 90% après le 10-12^ème jour, car il existe une résistance initiale du SRDA à l’infection, en raison de l’antibiothérapie initiale et de l’afflux de macrophages activés.

· Ecologie dominée par les bacilles à gram négatif, le plus souvent aérobies stricts et les staphylocoques methi-résistants (SAMR).

· Traitement selon les recommandations de l’ATS : association à priori active sur le bacille pyocyanique et le SAMR. Pénicilline ou céphalosporine anti-pyocyanique + aminoside ou fluoroquinolone (+/- Vancomycine).

· Pneumopathie précoce et absence d’antibiothérapie préalable : AugmentinÒ ou ClaforanÒ.

· Le plus souvent, il faut recourir à une antibiothérapie plus sophistiquée : Tazocilline, ceftazidime, ou cefepime, imipénème ou méropénème. Ce traitement est le plus souvent associé les premiers jours à 1 aminoside ou à 1 fluoroquinolone (ciprofloxacine ou trovafloxacine) et éventuellement à la vancomycine, en cas de présence de cocci gram + .

De récentes études suggèrent que la survenue d’une infection pulmonaire ne modifie pas le pronostic des SDRA. Le poids en terme de pronostic d’une PVAM serait marginal, en comparaison d ‘autres facteurs, en particulier celui de la défaillance multiviscérale. Par contre, la PAVM augmente la durée moyenne de séjour.

Le LBA permet de prélever un territoire pulmonaire plus étendu, soit 1 millions d’alvéoles. Il constitue la méthode de référence dans le service.

4) Hypercapnie permissive (L. Brochard).

Dans les SDRA, il faut ventiler avec des hauts niveaux de PEP (>10) associés à une limitation du volume courant, afin de ne pas dépasser une Pression télé-inspiratoire alvéolaire (P de plateau) de 30 ou 35 cm d’eau, même si le prix à payer est une hypercapnie importante.

On recommande donc au stade précoce du SDRA :

· PEP élevée (>10) associée à un volume courant de 10 ml/kg de poids corporel (basé sur le poids réel et non sur la rétention hydrosodée).

· L’utilisation d’une limitation systématique du VC et d’une hypercapnie permissive comme mode de prise en charge, ne semble pas justifiée.

· En revanche, la limitation du VC lorsque les pressions de plateau atteignent 30 à 35 cm d’eau et / ou dépassent le point d’inflexion supérieur de la relation PV, peut être raisonnablement recommandée.

Facteurs favorisant le dérecrutement alvéolaire

· Fi O² élevée : entraîne des micro-atélectasies de résorption

· réduction des volumes courants (ex : 6 ml/kg). Donc prudence en hypercapnie permissive.

· aspirations endotrachéales (utiliser un système clos ?)

Facteurs favorisant le recrutement alvéolaire

· PEP : mais attention à la surdistension

· soupir : intéressant dans la ventilation à VC réduit, car favorise le recrutement . Le soupir perd de son intérêt si le VC est important.

· décubitus ventral

· verticalisation du patient à 45 ° (car contre balance l’ascension des coupoles diaphragmatiques constatée au cours du SDRA). Il existe de bons et de mauvais répondeurs à cette technique.

La stratégie ventilatoire du SDRA est un compromis entre la nécessité de limiter les lésions de surdistension et de maintenir 1 volume pulmonaire suffisant. Il faut donc limiter les pressions télé-inspiratoires.

5) SDRA Conduite à tenir Hôpital de la Pitié-Salpétrière. Pr. J-J ROUBY

1) Définition SDRA (consensus USA / Europe)

1) Opacités bilatérales

2) PaO²/FiO² < 200

3) Exclusion des diagnostics autres : IVG (la PCP doit donc être inférieure à 18).

L’acute lung injury (A.L.I) répond à la même définition mais le rapport PaO²/FiO² est < 300

Le score de Murray prend en compte la compliance semi-statique (volume plateau / pression) et non la compliance dynamique.

LOXENÒ est contre-indiqué dans l’insuffisance respiratoire aiguë, car il lève la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Sont également contre-indiqués, l’association LOXENÒ + NO et l’association LOXENÒ + ALMITRINE.

Cathérérisme cardiaque : données

n Shunt pulmonaire : Le shunt pulmonaire de base est égal à 15%. En décubitus dorsal, sa valeur normale est de 20%.. Une valeur supérieure à 40% signe une pathologie pulmonaire grave, donc alvéolaire.

n Valeurs normales des résistances pulmonaires : 150, des résistances périphériques : 1500. Rapport = 10.

n PAP normale sous ventilation est = 20

n Volume éjection systolique < 30 signe le bas débit cardiaque.

n l’hypoxémie n’est pas strictement proportionnelle au degré de gravité de l’atteinte pulmonaire, en raison de la vasoconstriction dans les territoires hypoxémiés.

n DaVO² normale = 3 ml/100 mL sang.

n Embolie pulmonaire massive, la PO² est égale à 400. Il n’y a pas d’hypoxémie en oxygène pur.

Ventilation / positionnement des SRDA

L. Brochard : La « verticalisation » des patients serait aussi efficace que le décubitus ventral dans le SDRAA, en favorisant la ventilation des bases et en diminuant l’hypertension. En cas d’échec, passer en décubitus ventral.

Résistances pulmonaires élevées : 2 causes

n effet d’hyperdébit : donc il faut réduire le débit cardiaque à 5 litres /mn

n mécanisme de la VPH qui entraîne une vasoconstriction pulmonaire

L’almitrine entraîne une vasoconstriction des territoires mal ventilés (voie sanguine). Le NO vasodilate les territoires bien ventilés (voie aérienne).

L’almitrine entraîne une neuropathie et une augmentation des CPK.

	Choc	Pas de Choc
NO	5 ppm	3 ppm
Almitrine	2 gamma/kg/mn	4 gamma/kg/mn

Effets doses / réponse. JJ ROUBY

A hypoxémie égale, il existe 2 types de patients :

- 1) Opacités radiologiques diffuses : la compliance est basse (pente basse, point d’inflexion). Le caractère radiologique « bilatéral diffus », est un critère très péjoratif avec une mortalité double de celle du caractère « bilatéral lobaire ». (J-J Rouby).

· Traitement : bonne réponse au NO, haut niveau de PEP, jet ventilation. Plus le malade est diffus, plus sa compliance est basse, plus il faut un niveau de PEP élevé. Instaurer une PEP supérieure de 3 à 5 cm d’eau, au point d’inflexion.

- 2) Opacité radiologique lobaire : compliance effondrée dans le lobe atteint, mais normale globalement.

· Traitement : L’action pharmacologique est ici prédominante : NO, Almitrine. En l’absence de point d’inflexion, mettre toutefois de principe une PEP égale à 10, sauf chez les BPCO qui ont des compliances voisines de 100-120.

SDRAA : Mesurer les pressions de ventilation chaque jour.

n P max : ne doit pas dépasser 35 cm d’eau

n P moyenne : ne doit pas dépasser 25 cm d’eau. Elle est la résultante du niveau de PEEP et du volume. Elle se mesure en bloquant l’inspiration (geler la courbe sur cycle manuel). Si elle est élevée, il faut diminuer les volume courant).

Courbes P/V et recrutement alvéolaire

La relation P / V permet l’étude de la compliance statique du système respiratoire. Le système respiratoire complexe peut-être décrit par une telle relation PV unique. La relation PV permet de connaître l’histoire pulmonaire antérieure.

La courbe PV est une sigmoïde à 3 segments :

n segment 1 : Compliance faible

n segment 2 : C plus élevée. Entre les 2 se situe le point d’inflexion inférieur qui est le niveau de P minimal au-dessus duquel il convient de ne pas ventiler le poumon

n segment 3 : le point d’inflexion supérieur qui est le marqueur de la fin du recrutement alvéolaire.

Mesure de la compliance dynamique [C statique = P/V (score de Murray) ; C quasi-statique = C dynamique]

n Recherche du point d’inflexion inférieur sur la courbe Volume/pression (Volumes en ordonnée et Pressions en abscisse). Ce point traduit le retard d’ouverture des alvéoles. Delta Y / Delta X est la pente de compliance

n Technique :

· curarisation afin d’éliminer la composante thoracique et de ne mesurer que la composante pulmonaire.

· ventiler en O² pur,

· supprimer la PEP,

· Vt = 1000 ml, N = 5 /mn, I/E égale à 70% maximum,

· mesurer le point d’inflexion inférieur.

n Pour déterminer la valeur optimale de PEP, il faut rajouter 3 à 5 cm d’eau à la valeur du point d’inflexion inférieur.

n Certains mesurent le point d’inflexion supérieur en utilisant un Vt = 1500 ml, lequel est rarement constaté sur la courbe. Ce point est la valeur qu’il ne faut pas dépasser sous peine de distension.

6) SDRA : Pour la pratique, on retiendra...

1) Affirmer le diagnostic de SDRA

2) SDRA radiologiquement lobaire ou diffus ?

3) Mesure du point d’inflexion inférieur afin de déterminer la PEP adaptée et de la compliance (dans le service, respirateurs type HORUS et SERVO 300 avec écran). Répéter toutes les mesures 2 à 3 fois /jour.

4) Traitement

· Verticalisation très précoce. Décubitus ventral si non réponse.

· Ventiler d’emblée avec un Vt = 10 ml/kg et une PEP = 10

· Lobaire : : NO, almitrine. En l’absence de point d’inflexion, PEP de principe égale à 10

· Diffus : NO, almitrine. haut niveau de PEP avec PEP supérieure de 3 à 5 cm d’eau, au point d’inflexion.

· P max < 35 cm d’eau

· P moyenne < 25 cm d’eau.

· Déterminer les posologies de NO et almitrine et les adapter plusieurs fois par jour, selon la pression artérielle

	Choc	Pas de Choc
NO	5 ppm	3 ppm
Almitrine	2 gamma/kg/mn	4 gamma/kg/mn

· Eviter les situations génératrices de dérecrutement.

· Optimisation du remplissage (Swan-Ganz), réduction du débit cardiaque en cas de fortes résistances pulmonaires.

Courbe de compliance dynamique

Volume
		Pression