Paludisme d'importation grave à Plasmodium falciparum (pf), à l'île de la Réunion: expérience du service de Réanimation du Centre Hospitalier de Saint-Denis, de 1987 à octobre 1998.

 

Gaüzère B-A . Service de Réanimation, Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon. 97405 Saint-Denis. Réunion. France.

 

Introduction : Le paludisme a été éradiqué à la Réunion depuis une quarantaine d'années. Toutefois, la dégradation des programmes de contrôle des vecteurs dans certains pays voisins de la Réunion, ainsi que le regain des échanges entre les îles de l'Océan Indien, entraînent une recrudescence des cas graves de paludisme d'importation.

 

Patients et méthode : Ont été considérés comme graves et admis en Réanimation, les cas de paludisme à pf présentant un des 10 critères de définition des formes sévères de l’O.M.S.: neuro-paludisme: coma non réveillable, anémie normocytaire sévère, insuffisance rénale, O.A.P, hypoglycémie, collapsus cardio-vasculaire, hémorragie spontanée / C.I.V.D, état de mal convulsif, acidose métabolique, hémoglobinurie. La gravité clinique été évaluée selon les scores de réanimation : indice de gravité simplifié, score oméga de charge en travail et selon le recours aux thérapeutiques lourdes (ventilation mécanique, hémofiltration) et aux transfusions de produits sanguins.

 

Résultats : Environ 135 cas de paludisme importé sont notifiés annuellement à la Réunion. De 1987 à octobre 1998, 21 cas de paludisme grave à pf ont été admis dans le service de réanimation du C.H.D. Il s'agissait de sujets jeunes (âge moyen: 42,6 ± 11 ans), non immuns, 14 hommes et 7 femmes, ayant séjourné à Madagascar (16), aux Comores (2), en Afrique de l'Est (2) et en Afrique de l'Ouest (1). Le taux de mortalité est très élevé: 10 décès (47.6%), en rapport le plus souvent avec une défaillance multiviscérale, dans 1 cas avec une rupture splénique, dans 1 cas vraisemblablement à un trouble du rythme en rapport avec le traitement à la quinine. 19 patients présentaient un ou plusieurs critères de définition des formes sévères: 3 critères (9), 2 critères (8), 1 seul critère (3), aucun critère (2): neuropaludisme (11), insuffisance rénale (13), anémie normocytaire sévère (6), état de mal convulsif (3), acidose métabolique (2), oedème aigu du poumon (3), collapsus cardio-vasculaire par rupture splénique (1). La parasitémie moyenne était élevée (25%) et se négativait en 3,7 ± 0,7 jours, toujours avant la survenue du décès, sauf dans les 2 cas de décès lors de l'admission. Plusieurs patients présentaient un ou plusieurs facteurs de co-morbidité : éthylo-tabagisme (4 cas), éthylisme isolé (1), éthylisme et épilepsie (1), grossesse (2), SIDA (1), asthme et insuffisance coronarienne (1), thrombopénie essentielle (1), diabète (1). Dans 2 cas, le diagnostic était rétrospectif et post-mortem, le décès survenant lors de l'admission (rupture splénique, défaillance multi-viscérale chez un patient séropositif pour le VIH). La durée moyenne de séjour en réanimation et en médecine était de 7,4 ± 10,8 jours, l'indice de gravité simplifié 1: 12,1 ± 8, score oméga total : 115,6 ± 179, score oméga quotidien : 14,5 ± 12.

Le traitement spécifique du paludisme reposait sur le chlorhydrate de quinine IV, avec dose de charge (12), la méfloquine (1), le fansidar après échec de l’halofantrine (1), et ne pouvait être instauré dans 2 cas, en raison de l'évolution fulgurante et du diagnostic rétrospectif. 8 patients ont reçu au moins 2 traitements lourds , 9 au moins 1 et 4 autres, aucun: ventilation mécanique (9), ventilation avec recours au monoxyde d’azote (4 cas), hémofiltration (5), splénectomie d'hémostase (1), exsanguino-transfusion (1), transfusion globulaire: (7), transfusion plaquettaire (2). Dans 4 cas des complications de réanimation ont été notées: septicémie (2), pneumopathie nosocomiale (1), cholécystite alithiasique et nécrose des extrémités (1). Dans 2 cas le décès survenait après négativation de la parasitémie et amélioration de l’état de conscience : choc septique à bacille pyocyanique, vraisemblable trouble du rythme en rapport avec le traitement à la quinine au 6 ème jour (élimination de toute autre cause par la nécropsie).

 

Discussion : Dans tous les cas, la chimioprophylaxie était soit inadaptée à la zone, (chloroquine seule 11 cas), soit absente (9 cas), soit adaptée mais interrompue précocement (2 cas). Le diagnostic était en général porté avec retard ou bien fortuitement, ou n’était pas évoqué par les médecins consultés au retour. La parasitémie à pf était importante (de 1 à 50%). La mise en route du traitement a été retardée de plusieurs jours chez tous nos patients. Le traitement a été mal conduit dans plusieurs cas (sous-dosage en quinine, ou absence de dose de charge). Or tout retard de diagnostic et de traitement majore considérablement les risques d'évolution défavorable, tout particulièrement lors de l'accès pernicieux chez le sujet non immun. Hormis la grossesse dont le rôle aggravant est bien connu, les autres facteurs de co-morbidité, s'ils ne favorisent pas la survenue ou la gravité du paludisme, n'en compliquent pas moins la réanimation et peuvent rendre compte, associés à l'hyperparasitémie et au retard de diagnostic, du fort taux de décès constaté dans notre série.

 

Conclusion : Le paludisme d'importation à Plasmodium falciparum , occasionne encore à l’île de la Réunion, une forte morbidité et une forte mortalité. Mauvaise information des médecins et des voyageurs, négligences diverses et cofacteurs de morbidité associés rendent compte de la survenue d'accès pernicieux parfois mortels, malgré une réanimation lourde bien conduite. Un renforcement des campagnes de sensibilisation et d'information des médecins et des autres professionnels de santé, des voyageurs et des voyagistes s'avère indispensable.