RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE
ET LES SOINS POST-ANESTHESIQUES et POST-OPERATOIRES
(d’après la conférence de consensus de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation 1990)
* Au décours d’une anesthésie générale, locorégionale et/ou d’une sédation, susceptibles d’avoir des répercussions respiratoires, circulatoires, neuropsychiques, tout patient doit être soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil adaptée à cet usage. Le patient doit y séjourner jusqu’à la récupération de fonctions vitales stables.
* Pour des raisons d’ordre médical, certains patients particulièrement graves sont immédiatement ou secondairement transférés dans un unité de réanimation. Ils doivent pouvoir y bénéficier d’une surveillance et de soins adaptés à l’état d’un sujet en phase de réveil, tels qu’ils sont précisés dans ce document.(cf. cours sur la surveillance en réanimation).
* Pendant son transfert de la salle d’intervention vers la salle de réveil ou l’unité de réanimation, le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l’anesthésie ou d’un(e) infirmier(ère) spécialisé(e) en anesthésie (I.S.A.R). En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés sont assurés. Un dispositif d’oxygénothérapie mobile, un oxymètre de pouls et un moniteur ECG doivent être disponibles si l’état du patient, le type d’acte effectué et/ou la longueur du trajet l’imposent. Quand un transport par ambulance s’avère nécessaire, l’ambulance doit être médicalisée (SMUR).
* A l’arrivée en salle de réveil, une transmission verbale et écrite est effectuée entre la personne accompagnante, l’infirmier(ère) d’accueil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle de réveil. Elle porte sur l’anesthésie et l’acte effectués ainsi que sur la surveillance et les soins particuliers à assurer. La personne accompagnante reste avec le patient jusqu’au moment où celui-ci est pris en charge.
* En salle de réveil, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l’oxygénation (absence de cyanose, de tirage respiratoire, de battement des ailes du nez, saturation oxymétrique de pouls = 100%), la ventilation, la circulation, l’état de conscience, la température (n= 36.5 à 37.5°C), les effets résiduels de l’anesthésie générale, de l’anesthésie loco-régionale ou de la sédation. La fréquence respiratoire (n=15 à 25 /mn), l’amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques, la fréquence cardiaque (n= 60 à 100 /mn) et la pression artérielle (n= systolique de 110 à 150, diastolique de 50 à 60 mmHg) ainsi que l’état neurologique sont surveillés et notés régulièrement (Glasgow 15 = pleine conscince, Glasgow 3 = aucune réaction). La surveillance est renforcée lors de la période de sevrage du ventilateur et dans les suites de l’extubation trachéale.
* La surveillance porte aussi sur les accès vasculaires qui doivent être exsangues et propres, la zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), les pertes sanguines (n < 100 ml) et la diurèse (n > 1 ml/kg/h) et les autres appareils utilisés.
* La durée du séjour en salle de réveil ne devrait pas être inférieure à 6 heures. Elle dépend de l’état du patient, du type d’anesthésie (générale avec ou sans curarisation, régionale, loco-régionale, locale), de la lourdeur de l’intervention, de son caractère programmé ou d’urgence, et de ses suites simples ou compliquées. La sortie est décidée par un médecin anesthésiste quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche de celui qu’il avait avant l’acte et quand la survenue à brève échéance de complications respiratoires et circulatoires, est devenue improbable. La sortie de salle et le retour à domicile des patients ambulatoires (c’est à dire entrant et sortant de l’hôpital le même jour, après avoir été endormis et opérés), obéissent à des critères particuliers (pas de conduite automobile dans les 24 heures...).
* Les principales informations, en particulier l’heure d’entrée et de sortie de la salle de réveil, l’état du patient et son évolution, le nom de l’infirmier(ère) ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a décidé de la sortie ainsi que les prescriptions, sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d’anesthésie. Ces documents doivent être conservés dans les archives hospitalières (pendant 30 ans pour les patients adultes et plus longtemps pour les enfants).
* En salle de réveil, le patient est surveillé par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d’un médecin-anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l’établissement et doit être en mesure d’intervenir rapidement.
* Le personnel infirmier est entraîné à reconnaître l’atteinte d’une fonction vitale et à pallier sa défaillance en attendant l’arrivée du médecin. En salle de réveil, la présence d’au moins un(e) infirmier(ère) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation est recommandée. La présence d’au moins un(e) infirmier(ère) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance de trois patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux.
* Un médecin anesthésiste-réanimateur dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l’analgésie post-opératoire, assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients. Hormis les cas d’urgence, une prescription médicamenteuse, faite pendant le séjour du patient en salle de réveil par un autre médecin, n’est exécutée qu’après accord du médecin anesthésiste-réanimateur responsable (interférences avec les drogues anesthésiques).
La salle de réveil est située, dans la mesure du possible, à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée du transport du patient et permettre l’intervention rapide d’un médecin anesthésiste. Elle dispose d’un moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphone par exemple) et les (s) médecin(s) anesthésiste(s). Elle est correctement ventilée et facile à désinfecter.
* La salle de réveil est en mesure d’accueillir l’ensemble des patients relevant d’une surveillance post-anesthésique. Elle dispose d’au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthésique. Un nombre plus grand est requis dans les établissements où sont pratiqués de façon régulière beaucoup d’actes courts en succession rapide. Les horaires de fonctionnement sont adaptés au type d’activité de l’établissement. Dans ceux admettant jour et nuit des urgences, une structure et son personnel sont en mesure d’accueillir de façon permanente des patients en phase de réveil. Une surface de 10 à 12 m² par emplacement est recommandée. La possibilité d’isolement des cas septiques doit exister.
* La salle de réveil dispose de l’équipement nécessaire à la surveillance de l’opéré ainsi qu’au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. En cas d’utilisation de chariots au lieu de lits, ceux ci doivent offrir les conditions de sécurité et de confort indispensables. Tout patient doit pouvoir bénéficier d’une surveillance par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert. Les équipements manuels (balon d’Ambu) et instrumentaux (respirateur) nécessaires au traitement de l’arrêt circulatoire sont disponibles. Tout ventilateur doit comporter une alarme de surpression, de débranchement et d’arrêt de fonctionnement. La salle de réveil dispose de moyens nécessaires au diagnostic et au traitement de l’hypothermie. Cet équipement de base est complété en fonction du type de patients et des actes effectués. Le matériel d’usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire, si celui-ci est contigu.
* Chaque emplacement de lit doit être équipé d’un nombre suffisant de prises électriques, de prise d’oxygène, d’air médical et de vide.
* La salle de réveil est obligatoire doit être conforme à ces recommandations à compter de décembre 1997. Tout patient ayant reçu une anesthésie doit y séjourner 6 heures avant de regagner sa chambre.
La surveillance doit porter tout particulièrement sur :
· Etat de conscience (score de Glasgow) en cas d’anesthésie générale et si le réveil immédiat est souhaité. Le patient doit répondre aux ordres simples et ne doit pas être agité.
· Etat hémodynamique
· Tension artérielle et pouls (qualité du pouls , bien ou mal frappé ? filant ?, non perçu dans certains territoires ?),
· Diurèse horaire (supérieure à 1 ml / kg de poids / heure),
· Température et coloration des extrémités qui doivent être non cyanosées et chaudes,
· Pression veineuse centrale (valeur normale 5 à 10 cm d’eau),
· Electrocardioscope (troubles du rythme ou de conduction).
· Ventilation et qualité de l’hématose (cyanose, saturation oxymétrique de pouls – SpO²- qui doit rester voisine de 100% et en tout cas toujours supérieure à 92%, soit l’équivalent de 60 mmHg en gazométrie artérielle). Anticiper le risque de re-curarisation secondaire et donc de défaillance respiratoire, d’asphyxie et de décès.
· Motricité des 4 membres et de la tête (afin d’apprécier la décurarisation, l’absence de position vicieuse et de lésion neurologique par compression d’un nerf sur la table). Après une anesthésie loco-régionale (rachianesthésie, péridurale, bloc), il faut apprécier la motricité et la sensibilité des membres inférieurs.
· Température
· hypothermie : fréquente lors des interventions longues et / ou à ventre ouvert (réchauffement nécessaire).
· hyperthermie : infection, syndrome malin des neuroleptiques ?
· Drains, lames et redons : quantités horaires de sang ou de sécrétions ou de liquide péritonéal, de selles, de liquides de lavage péritonéal.
· Douleur
· le patient ne doit jamais souffrir (Charte du patient). La douleur provoque inutilement : inconfort, gêne respiratoire, difficulté de mobilisation spontanée, majoration des risques thromboemboliques et d’atélectasie, donc d’infection respiratoire.
· l’analgésie post-opératoire fait souvent appel aux morphiniques qui sont dépresseurs respiratoires centraux, d’où la nécessité d’une surveillance renforcée des paramètres ventilatoires du patient.
· Plaie opératoire
· hémorragie ?, désunion de la cicatrice de laparotomie sur efforts de toux, éventration, éviscération ?
· Nausées et vomissements : fréquents au réveil avec risque de fausse route et de détresse respiratoire.
· Chute du lit en cas d’agitation : enfant, vieillard, éthylique ou anesthésie avec des drogues hallucinogènes (kétamine). Mettre les bas-flancs sur lits et chariots.
· Césarienne : mêmes consignes avec de plus, la surveillance de la rétraction du globe utérin.
· Chirurgie cardiaque : les drains thoraciques ne doivent pas ramener plus de 100 ml de sang par heure au cours des 4 premières heures. Au-delà de ce chiffre, l’indication de reprise chirurgicale immédiate peut-être portée (hémorragie).