Séances
d’épuration Extra-Rénale : appareil PrismaFlex
Service de réanimation C.H.D.
Août 2005
B-A Gaüzère, D. Drouet, O. Martinet
Document provisoire
1) Choix
du filtre
M 100 (mécanisme :
adsorption) : séances standard, patient de petit poids ou UF seule souhaitée.
Surface : 0.9 m², polyacrilonitrile, clairance supérieure pour les
moyennes molécules (ex : myoglobine de PM 12000 est filtrée à 55%).
M 60 :
surface : 0.5m² pour les patients de faible poids (<40 kg)
***ST 150 (mécanisme :
absorption) : traité en surface, fixe l’héparine et nécessitent moins
d’anticoagulation, réserver aux hauts débits (6 à 7 L/h). Premier choix ?
HF 1400 :
réserver aux hauts débits. Polysulfone
2) Choix
du mode
- Patient de réanimation en
insuffisance rénale aiguë : Hémodiafiltration continue CVVHDF
- Patient insuffisant rénal
chronique : avec épuration 3 fois par semaine : CVVHD (dialyse pure).
Cette technique est de peu d’intérêt car elle nécessite de la part du
personnel, un rythme élevé de changement des poches.
3) Réglage
en pré ou post dilution ?
-
Sauf si une séance très courte est prévue, réglage
systématique sur Post-dilution avec un débit minimal de 500 mL/h pour le débit
de ré-injection, sinon la poche de ré-injection de 5 L durerait plus de 10
heures avec une instabilité du bicarbonate.
-
Intérêt : le soluté de ré-injection est réinjecté
au-dessus du piège à air de la ligne de retour, empêchant la coagulation à ce
niveau et augmentera de plus l’efficacité de l’épuration.
-
Maintenir un rapport < 20% entre le débit sang et le
débit de restitution, afin de préserver le filtre. Ex : débit de
ré-injection 2400 mL / h (soit 40 mL / min), débit sang 200 mL /min :
rapport = 20%
Note : ce réglage post
n’empêche en rien le fonctionnement en pré-dilution, car c’est le rapport lu
sur l écran qui détermine le rapport de pré-dilution en %, lequel dépend
également de la PPS (liquide de pré-dilution).
- Pendant la séance : dans le pousse seringue de
la Prismaflex : 1 mL héparine dans 20 mL de sérum physiologique (seringue
1 mL = 250 UI)
- Bolus : dès que le sang parvient au filtre, bolus de
3 à 4 mL
-
Penser à arrêter le PSE d’héparine du patient
- Entretien : 3 à 4 mL / heure, selon le TCA
souhaité, (soit 10 à 15 UI/kg/h).
-
Surveillance : pour effectuer le
prélèvement sanguin, appuyer sur « Changer Poche » : les 4
pompes s’arrêtent (y compris la pompe à pré-dilution) ; seule la pompe à sang (grosse pompe du bas)
tourne. Pour mesurer le TCA, prélever sur le site rouge de droite. Mesurer le
TCA à H4, puis toutes les 4 heures. TCA souhaité : 1.5 X témoin (soit 48
secondes pour un témoin égal à 32). Rester en dessous de TCA X 2.
-
Héparinisation entre les séances : PSE d’héparine (12
500 UI / 50 mL). Ne pas faire d’HBPM.
- Patient à fort risque
hémorragique (post-opéré, hémoptysies, AVC …). Ne pas
hépariner en continu. Augmenter le rapport pré sur post dilution ou procéder à
des rinçages du circuit avec 100 ml de sérum physiologique, à partir du premier
raccord en Y de la ligne artérielle située sur la point d’abord vasculaire.
5) Réglages
standards préconisés
Prélèvement patient : 0 à 400 mL
/ h selon prescription médicale
Débit sang : 200 à 450 mL / h. La somme des
débits de ré-injection +°PPS + perte de poids du patient doit être < à 20 %
du débit sang (risque de coagulation prématurée du filtre)
Dialysat : 2000 mL / h
Il
convient de modifier les réglages afin d’obtenir les débits horaires de ré
injection suivants
- patient standard : 35
ml/kg/h. Il s’agit de la somme des débits de la solution de
ré-injection, dialysat, PPS . Ex : Pour un adulte de 70 kg, 2450 mL / h.
ce chiffre apparaît sur l’écran Débits. Pour obtenir ce résultat, ne pas
oublier d’entrer le poids du patient en début de séance et tenir compte des
arrêts de pompe pour alarmes, changements de poche…)
- Sepsis : 45 ml/kg/h
Héparine : 3 à 4 mL / h de la solution contenue dans le
PSE de la machine
Régler sur 39°C, sauf si patient hyperthermique.
- ajout de 3 à 4 Meq
de KCL par poche, sauf en cas d’hyperkaliémie initiale.
- Si Kaliémie > 5 : pas d’apport dans les
poches
- Si Kaliémie < 3.5 : apport systématique
Contrôles toutes les 4 heures et dès H4 en même temps que le
TCA. Dés que le processus est stabilisé, espacer les contrôles.
Perte (effluent) patient maximale
autorisée par Prismaflex : 2 L : h. Total des échanges autorisés :
2 à 8 L / h.
Utilisation possible sur le mode plasmaphérèse (capteur de pression supérieur gauche) avec 2 types de filtre : 1000 et 2000.
Permet de vérifier la concordance
des données et des prescriptions.
Réglable à souhait, jusqu’à 90
heures.
Appuyer sur « Changer
Poche » : les 4 pompes s’arrêtent (et donc la pompe à
pré-dilution) ; seule la pompe à
sang (grosse pompe du bas) tourne
Prélever sur le site rouge en bas
à gauche
Pour mesure le TCA, prélever idem,
mais prélever sur le site de droite.
Régler sur « Pas de
sang » (sinon, alarmes en cas de rinçage incomplet du circuit.
Durée 150 minutes maximum
Si durée supérieure
envisagée : restituer, rincer et passer en mode « Attente
amorçage ».
L’alarme de PTM s’active pour des
valeurs > 300 mm Hg
L’alarme de perte de charge
s’active si la valeur dépasse de 100 celle de la pression sang. Il s’agit d’une
alarme de coagulation du filtre.
Noter la valeur initiale de ces 2
paramètres et leur augmentation progressive en cours de séance.
Lorsque la PTM augmente
rapidement, vérifier le débit sang et respecter la règle des 20 %. Le débit
sang peut s’avérer insuffisant par rapport aux échanges.
Vérifier le rapport pré /
post-dilution : le % de post-dilution est parfois trop fort.
Vérifier la valeur de la pression
effluente qui entre dans le calcul de la PTM : plus elle est négative,
plus le colmatage du filtre approche (changement de filtre).
Laisser les 2 raccords en Y sur le
circuit, après la purge. Il est intéressant de conserver sur la ligne le
raccord en Y supérieur, afin de procéder à des injections : rinçage,
remplissage rapide…
Cathéters (asepsie+++)
- Voie jugulaire ou sous-clavière
en cas de dialyses multiple prévues (cathéter de type XXXX)
- Voie fémorale : retirer
systématiquement après EER en raison du fort risque infectieux de ce site, sauf
si nouvelle EER prévue dans les 48 heures. Dans cette éventualité, retirer
systématiquement le cathéter après la 2ème dialyse, sauf avis
contraire et écrit des médecins.
- Cathéter de Canaud (dialysé
chronique) : nécessite un fonctionnement en mode alternatif, alors que les
appareils PRISMA fonctionnent en mode continu. Pour des raisons d’asepsie, ne
pas utiliser ce cathéter et poser un cathéter de dialyse à double lumière.
- Fistule
artério-veineuse (patient dialysé chronique) : faire piquer par le
personnel de dialyse / néphrologie, avec 2 aiguilles pour les mêmes raisons.
Restituer à la manivelle (rangée
au dos de la machine). Eteindre impérativement l’appareil et ouvrir le clamp de
retour veineux (en bas, à droite).
- Réan Urg 1998; 7. Communication des experts. XVII
Conférence de consensus en réanimation.
-
Les techniques d’hémodialyse en réanimation. Journées
d’enseignement post-universitaire d ‘Anesthésie et de Réanimation 1998.
- Autre :
sur débits optimum