Séances d’épuration Extra-Rénale : appareil PrismaFlex

Service de réanimation C.H.D.

Août 2005

B-A Gaüzère, D. Drouet, O. Martinet

 

Document provisoire

 

1)       Choix du filtre

 

M 100 (mécanisme : adsorption) : séances standard, patient de petit poids ou UF seule souhaitée. Surface : 0.9 m², polyacrilonitrile, clairance supérieure pour les moyennes molécules (ex : myoglobine de PM 12000 est filtrée à 55%).

 

M 60 : surface : 0.5m² pour les patients de faible poids (<40 kg)

 

***ST 150 (mécanisme : absorption) : traité en surface, fixe l’héparine et nécessitent moins d’anticoagulation, réserver aux hauts débits (6 à 7 L/h). Premier choix ?

 

HF 1400 : réserver aux hauts débits. Polysulfone

 

2)       Choix du mode

 

- Patient de réanimation en insuffisance rénale aiguë : Hémodiafiltration continue CVVHDF

- Patient insuffisant rénal chronique : avec épuration 3 fois par semaine : CVVHD (dialyse pure). Cette technique est de peu d’intérêt car elle nécessite de la part du personnel, un rythme élevé de changement des poches.

 

3)       Réglage en pré ou post dilution ?

 

-    Sauf si une séance très courte est prévue, réglage systématique sur Post-dilution avec un débit minimal de 500 mL/h pour le débit de ré-injection, sinon la poche de ré-injection de 5 L durerait plus de 10 heures avec une instabilité du bicarbonate.

-    Intérêt : le soluté de ré-injection est réinjecté au-dessus du piège à air de la ligne de retour, empêchant la coagulation à ce niveau et augmentera de plus l’efficacité de l’épuration.

-    Maintenir un rapport < 20% entre le débit sang et le débit de restitution, afin de préserver le filtre. Ex : débit de ré-injection 2400 mL / h (soit 40 mL / min), débit sang 200 mL /min : rapport = 20%

Note : ce réglage post n’empêche en rien le fonctionnement en pré-dilution, car c’est le rapport lu sur l écran qui détermine le rapport de pré-dilution en %, lequel dépend également de la PPS (liquide de pré-dilution).

 

4) Anticoagulation

 

- Poche de rinçage avant séance : 1 mL d‘héparine (1 mL = 5 000 UI) dans la poche de rinçage de 2 L.

- Pendant la séance : dans le pousse seringue de la Prismaflex : 1 mL héparine dans 20 mL de sérum physiologique (seringue 1 mL = 250 UI)

- Bolus : dès que le sang parvient au filtre, bolus de 3 à 4 mL

-    Penser à arrêter le PSE d’héparine du patient

- Entretien : 3 à 4 mL / heure, selon le TCA souhaité, (soit 10 à 15 UI/kg/h).

-    Surveillance : pour effectuer le prélèvement sanguin, appuyer sur « Changer Poche » : les 4 pompes s’arrêtent (y compris la pompe à pré-dilution) ;  seule la pompe à sang (grosse pompe du bas) tourne. Pour mesurer le TCA, prélever sur le site rouge de droite. Mesurer le TCA à H4, puis toutes les 4 heures. TCA souhaité : 1.5 X témoin (soit 48 secondes pour un témoin égal à 32). Rester en dessous de TCA X 2.

-    Héparinisation entre les séances : PSE d’héparine (12 500 UI / 50 mL). Ne pas faire d’HBPM.

 

- Patient à fort risque hémorragique (post-opéré, hémoptysies, AVC …). Ne pas hépariner en continu. Augmenter le rapport pré sur post dilution ou procéder à des rinçages du circuit avec 100 ml de sérum physiologique, à partir du premier raccord en Y de la ligne artérielle située sur la point d’abord vasculaire.

 

 

5) Réglages standards préconisés

 

Prélèvement patient : 0 à 400 mL / h selon prescription médicale

Débit sang : 200 à 450 mL / h. La somme des débits de ré-injection +°PPS + perte de poids du patient doit être < à 20 % du débit sang (risque de coagulation prématurée du filtre)

 

Ré-injection : 2000 mL / h

PPS : 2000 mL / h

Dialysat : 2000 mL / h

 

Il convient de modifier les réglages afin d’obtenir les débits horaires de ré injection suivants

 

- patient standard : 35 ml/kg/h. Il s’agit de la somme des débits de la solution de ré-injection, dialysat, PPS . Ex : Pour un adulte de 70 kg, 2450 mL / h. ce chiffre apparaît sur l’écran Débits. Pour obtenir ce résultat, ne pas oublier d’entrer le poids du patient en début de séance et tenir compte des arrêts de pompe pour alarmes, changements de poche…)

- Sepsis : 45 ml/kg/h

 

Héparine : 3 à 4 mL / h de la solution contenue dans le PSE de la machine

 

Réchauffeur

Régler sur 39°C, sauf si patient hyperthermique.

 

 

Apports de KCL (dans les 3 poches : PPS, dialysat, ré-injection)

 

- ajout de 3 à 4 Meq de KCL par poche, sauf en cas d’hyperkaliémie initiale.

- Si Kaliémie > 5 : pas d’apport dans les poches

- Si Kaliémie < 3.5 : apport systématique

Contrôles toutes les 4 heures et dès H4 en même temps que le TCA. Dés que le processus est stabilisé, espacer les contrôles.

 

 

Divers

 

Perte (effluent) patient maximale autorisée par Prismaflex : 2 L : h. Total des échanges autorisés : 2 à 8 L / h.

 

Utilisation possible sur le mode plasmaphérèse (capteur de pression supérieur gauche) avec 2 types de filtre : 1000 et 2000.

 

Historique de la séance

Permet de vérifier la concordance des données et des prescriptions.

Réglable à souhait, jusqu’à 90 heures.

 

Prélèvements sanguins

Appuyer sur « Changer Poche » : les 4 pompes s’arrêtent (et donc la pompe à pré-dilution) ;  seule la pompe à sang (grosse pompe du bas) tourne

Prélever sur le site rouge en bas à gauche

Pour mesure le TCA, prélever idem, mais prélever sur le site de droite.

 

Mise en recirculation pour débranchement temporaire d’un patient

Régler sur « Pas de sang » (sinon, alarmes en cas de rinçage incomplet du circuit.

Durée 150 minutes maximum

Si durée supérieure envisagée : restituer, rincer et passer en mode « Attente amorçage ».

 

Pression Trans Membranaire et perte de charge

L’alarme de PTM s’active pour des valeurs > 300 mm Hg

L’alarme de perte de charge s’active si la valeur dépasse de 100 celle de la pression sang. Il s’agit d’une alarme de coagulation du filtre.

Noter la valeur initiale de ces 2 paramètres et leur augmentation progressive en cours de séance.

Lorsque la PTM augmente rapidement, vérifier le débit sang et respecter la règle des 20 %. Le débit sang peut s’avérer insuffisant par rapport aux échanges.

Vérifier le rapport pré / post-dilution : le % de post-dilution est parfois trop fort.

Vérifier la valeur de la pression effluente qui entre dans le calcul de la PTM : plus elle est négative, plus le colmatage du filtre approche (changement de filtre).

 

Au branchement

Laisser les 2 raccords en Y sur le circuit, après la purge. Il est intéressant de conserver sur la ligne le raccord en Y supérieur, afin de procéder à des injections : rinçage, remplissage rapide…

 

Cathéters (asepsie+++)

 

- Voie jugulaire ou sous-clavière en cas de dialyses multiple prévues (cathéter de type XXXX)

- Voie fémorale : retirer systématiquement après EER en raison du fort risque infectieux de ce site, sauf si nouvelle EER prévue dans les 48 heures. Dans cette éventualité, retirer systématiquement le cathéter après la 2ème dialyse, sauf avis contraire et écrit des médecins.

- Cathéter de Canaud (dialysé chronique) : nécessite un fonctionnement en mode alternatif, alors que les appareils PRISMA fonctionnent en mode continu. Pour des raisons d’asepsie, ne pas utiliser ce cathéter et poser un cathéter de dialyse à double lumière.

- Fistule artério-veineuse (patient dialysé chronique) : faire piquer par le personnel de dialyse / néphrologie, avec 2 aiguilles pour les mêmes raisons.

 

En cas de panne

Restituer à la manivelle (rangée au dos de la machine). Eteindre impérativement l’appareil et ouvrir le clamp de retour veineux (en bas, à droite).

 

 

Références

 

- Réan Urg 1998;  7. Communication des experts. XVII Conférence de consensus en réanimation.

-    Les techniques d’hémodialyse en réanimation. Journées d’enseignement post-universitaire d ‘Anesthésie et de Réanimation 1998.

- Autre : sur débits optimum