Réanimation du sujet en état de mort encéphalique en vue de prélèvement de reins

Réactualisation : 24 /02/2000 – Réactualisation précédente : 16/08/1999 - A réactualiser : 02/2001

B-A Gaüzère

d’après Réanimation du sujet en état de mort encéphalique en vue de prélèvement d’organes. SFAR & Etablissement Français des Greffes et la Société Française de Transplantation. ELSEVIER 1998.

1) Objectifs de la réanimation hémodynamique :

· PAM > 65mmHg 

· diurèse > 100 mL/h  et < 200 mL/h 

· PVC inférieure à 8 - 10 cm H²O (6-8 mmHg) 

· PaO²> 100 mmHg 

· Hémoglobine > 100g/L.

2) Remplissage vasculaire

· Hémoglobine < 100g /L : transfusion d’érythrocytes phénotypés, cytomégalovirus négatif et déleucocytés.

· Albumine non justifiée.

· Dextrans 40  formellement contre-indiqués : précipitation dans le tube proximal en cas d’hypoperfusion rénale et d’oligurie.

· Préférer les gélatines aux HEA (ELOHESÒ). Les gélatines semblent minimiser le recours à l’épuration extra-rénale et diminuent significativement la créatininémie dans les 10 jours suivant la transplantation.

· L’apport initial de 1 à 1.5 L de colloïdes est habituel sous contrôle de la PVC. Les colloïdes diminuent l’œdème cellulaire et interstitiel et augmentent le flux capillaire, tout en diminuant les volumes apportés.

· Réchauffement des perfusions en cas de perfusion rapide. L’hypothermie peut entraîner des troubles du rythme.

· Compensation de la diurèse volume à volume par des solutions hypotoniques.

· Intensification du remplissage avant tout transport.

· Vérification de l’absence d’hypovolémie avant l’injection de produits de contraste.

· Dosage répété des lactates artériels : appréciation globale de l’état hémodynamique.

3) Les catécholamines

· indiquées en cas de persistance d’une hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire satisfaisant.

· Noradrénaline : limiter les posologies à 0.25-0.5 µg.kg^-1.min^-1. Associer au remplissage vasculaire. Afin d’éviter l’ischémie tissulaire, des posologies supérieures ne doivent être utilisées qu’après monitorage hémodynamique.

· Dopamine : elle est l’alternative initiale, mais est plus discutable, en regard de la physiopathologie. Des doses de 2 à 7 µg.kg^-1.min^-1, voire jusqu’à 10 µg/kg permettent le plus souvent de rétablir une perfusion tissulaire satisfaisante.

· Dobutamine ou adrénaline : les utiliser seulement en cas de dysfonctionnement myocardique.

· La nécessité de recourir à des fortes doses de dopamine ou d’un vasoconstricteur puissant, doit faire rechercher une hypovolémie, une dysfonction myocardique sévère, ou une hypocalcémie.

4) Diabète insipide

· Diagnostic : osmolarité urinaire < 300 mOsm/L ou densité urinaire < 1005, interprétées selon la glycémie.

· Pertes urinaires > 100 mL/h : compenser par un soluté hypotonique (sérum glucosé à 2.5% enrichi en électrolytes : K⁺, Ca⁺, phosphore), selon les ionogrammes successifs (4 à 6 heures).

· Pertes urinaires > 200 mL/h : hormone antidiurétique MINIRINÒ à la dose de 1 à 4 µg par voie IV répétée toute les 2 heures, tant que la diurèse reste supérieure à 200 mL/H.

· Il n’y a pas d’argument pour interrompre l’administration de MINIRINÒ avant le clampage rénal.

· MINIRINÒ doit être préféré à la VASOPRESSINE, en raison de l’absence d’effets vasoconstricteurs et de conséquences délétères sur la fonction rénale.

· La voie IV doit être préférée à la voie nasale, en raison de sa meilleure biodisponibilité.

5) L’hyperglycémie : doit être contrôlée par insulinothérapie, en raison de l’hyperosmolarité et des pertes d’eau qui en résultent. 

6) Déséquilibres ioniques

· L’hypocalcémie (mesure du calcium ionisé) diminue les résistances systémiques et l’inotropisme. Peut être à l’origine des besoins en drogues vasoconstrictrices. Doit être absolument corrigée.

· L’hypophosphorémie est plus fréquente et plus sévère. N’est toutefois pas en cause dans les troubles hémodynamiques. Correction souhaitable.

· L’hypokaliémie est la plus menaçante. Dés que la diurèse dépasse 200 mL/h, compenser par une perfusion horaire de 0.5 à 2g de KCl.

7) Régulation thermique. L’hypothermie majore les troubles hémodynamiques et les anomalies de coagulation. Un réchauffement actif doit donc être entrepris, dés que la température devient inférieure à 36.5°C.

8) Antibiothérapie

· soit AUGMENTINÒ 1g X 4/j, en réanimation, dès que le prélèvement est évoqué. C’est la meilleure solution qui évite l’oubli.

Fig. 1 : algorithme thérapeutique

PAM > 65 mmHg

Compensation diurèse

OUI

NON

PVC > 10 cm H²O (> 8 mmHg) + échocardiographie

Evaluation hémodynamique : cathétérisme ou échographie répétée

Hypovolémie

Incompétence myocardique

Vasoplégie

Remplissage Gélatines

Hypothermie ? Hypocalcémie ?

Noradrénaline + remplissage

NON

Dobutamine Adrénaline

Fig 2 : algorithme thérapeutique du diabète insipide.

Polyurie > 2 mL.kg^-1.h^-1

Diurèse horaire > 200 mL (> 4 mL.kg^-1.h^-1)

Desmopressine : 1 à 4 g IVD à renouveler toutes les 2 heures tant que la diurèse horaire dépasse 200 mL

Diurèse horaire 100 - 200 mL

compenser pertes > 2 ml.kg^-1.h^-1

par sérum glucosé à 2.5%

enrichi en électrolytes (KCL, CaCL², Phospore) selon ionogrammes successifs

3. Compenser la polyurie

1. Eliminer polyurie secondaire

osmotique (mannitol, hyperglycémie)

induite (furosémide)

adaptée (surcharge)

orithme thérapeutique

2. Affirmer le diabète insipide hypertonie urinaire (osmolalité < 300 ou densité < 1 005) tendance hypernatrémique et/ou hypermolarité plasmatiques