CHOIX DES PROCEDURES DE TRACHEOTOMIE REGLEE EN REANIMATION(hors urgence vitale)

P SCHLOSSMACHER, B-A GAUZERE

Service de Réanimation Polyvalente. CHD Félix Guyon

MAI 2002

La trachéotomie : POURQUOI ?

• Avantages

Facilite le sevrage de la ventilation mécanique

Facilite les soins oro-pharyngés par rapport à l’intubation

Apporte un meilleur confort au patient

Diminue l’espace mort anatomique

Indications

• Transitoires

Ventilation artificielle prolongée

Difficultés de sevrage (après échec de sevrage sur sonde d’intubation)

Obstacle laryngé (primitif ou acquis)

Intubation impossible

Troubles de déglutition avec inhalation

Encombrement avec toux inefficace

· Définitives

Insuffisance respiratoire chronique évoluée

Anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé

Maladies neurologiques dégénératives

Myopathies évoluées

Laryngectomie

OU ?

• AU LIT DU PATIENT :

Si le bloc opératoire est supposé être le lieu idéal de réalisation d’une trachéotomie, la faible disponibilité des locaux, et des personnels, mais aussi les risques engendrés par le transport de patients parfois instables font que celle ci sera réalisée le plus souvent en réanimation, au lit du patient.

QUI ?

• Tout médecin (chirurgien ou réanimateur) ayant une bonne expérience de la technique choisie (chirurgicale ou percutanée) dans des conditions acceptables de sécurité.

QUELLE TECHNIQUE ?

1) Abord trachéal classique, CHIRURGICAL.

· Pour : technique ancienne, expérience large

· Contre : geste invasif, considéré comme mutilant, morbidité ( complications hémorragiques et septiques), lésions laryngotrachéales, esthétiques, de gravité variable, responsables parfois d’impossibilité de décanulation ultérieure, charge infirmière en soins (hémorragies, infections ostiales, nursing ..).

Nous la réservons actuellement auxpatients en situation précaire, dépendant de façon définitive d’une ventilation mécanique au long cours en raison d’une insuffisance respiratoire fixée ou d’une pathologie neurologique non réversible.

2) TRACHEOTOMIE MEDICALE

• Effectuée sous anesthésie générale et curarisation sous repérage et guidage fibroscopique continu. (courbe d’apprentissage en trachéotomie percutanée = 20 procédures + maîtrise des techniques chirurgicales)

Intérêt : bénéfice esthétique + simplification du nursing infirmier + absence de dissection chirurgicale = recanulation intratrachéale sans fausses routes + lésions muqueuses et cartilagineuses laryngotrachéales minimes + diminution de l’incidence des infections locorégionales (ostiales ++) = diminution des complications précoces et tardives

Nous la réalisons sous vidéoendoscopie chez les sujets jeunes, ou relevant d’une trachéotomie transitoire (exemple : polyradiculonévrite aiguë réversible), selon la technique de Griggs (kit Portex, avec pince).

Le coût élevé (400 euros) du kit est à mettre en balance avec les économies engendrées en terme de nursing infirmier, d’économie de temps de travail infirmier, de réduction de l’incidence des complications précoces et tardives, de non mobilisation de patient instable, d’économie de personnel du bloc opératoire, diminution de l’encombrement du bloc opératoire, diminution de la consommation en antibiothérapie et simplification de la prise en charge du patient trachéotomisé (moindres séquelles laryngotrachéales). Plusieurs études objectivent un bénéfice en terme de coût.

Surveillance infirmière avant, pendant, après trachéotomie : cf Procédures Opérationnelles Standardisées (POS trachéotomie, site internet réa CHD)

Références : E L’Her, A Renault, et All. Les trachéotomies percutanées. Mise au point.

In Réanimation. 2001 ; 10 ; 53-60.