La tuberculose à l’heure du sida. Actualités 2003.

Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 03/01/2004

1. Généralités

La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à transmission essentiellement interhumaine due au complexe MT (Mycobactérium tuberculosis) incluant MTH (Mycobactérium tuberculosis hominis), Mycobactérium bovis et Mycobactérium africanum. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission.

La tuberculose est un fléau mondial en progression. Pourtant, à partir de 1952, avec l’apparition d’une chimiothérapie efficace, le déclin de la tuberculose était réel. Dans les pays industrialisés, le risque d’infection déclinait de 10 à 15% et le seuil d’éradication était fixé à 2015-2030. Dans les pays en développement, le taux de déclin était de 5 à 10% en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Afrique du nord. Il était au maximum de 3% en Afrique sub-saharienne et en Asie du sud-est, du même ordre que le taux de croissance démographique.

On a assisté, dès 1986, à une recrudescence de la tuberculose dans le monde. C’est aux Etats-Unis que l’augmentation du nombre de cas fut d’abord signalée (3% en 1986, 6% en 1990) et le rôle de l’infection à VIH paraît très vraisemblable dans cette résurgence. En Afrique Noire et en Asie du sud-est, l’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection à VIH ont rendu cette situation plus fréquente qu’ailleurs.

Un exemple : en République Centrafricaine chez les patients tuberculeux hospitalisés à Bangui, la prévalence de l’infection par le VIH qui était estimée à 32% en 1988 et à 62% en 1994 est de 82% en 1998.

Le tableau ci-dessous donne le taux de séropositivité du VIH chez les tuberculeux hospitalisés en Afrique subsaharienne.

Année	Pays	Ville	Nombre de cas de tuberculose	Pourcentage VIH (p.100)
1986 1987 1988 1989 1992 1994 1997 1998	Ouganda Zaïre RCA Rwanda Burundi Malawi Zambie Congo Kenya Côte d’Ivoire Sénégal Cameroun RCA	Kampala Kinshasa Bangui Kigali Bujumbura Zomba Lusaka Brazzaville Nairobi Abidjan Dakar Yaoundé Bangui	150 287 183 81 137 125 346 104 191 268 691 611 1142	30 36 31,2 42 66 26 60 44 30 57,8 12,5 22,2 82

On voit que les premières études menées dès 1985 en Afrique centrale et de l’est indiquaient un taux de co-infection VIH-tuberculose égal ou supérieur à 30%. Le taux de co-infection en Côte d’Ivoire est plus proche de ceux des pays d’Afrique centrale que de ceux des pays d’Afrique de l’ouest, ce qu’explique la forte séro-prévalence du VIH en Côte d’Ivoire.

L’infection à VIH a donc entraîné une résurgence de la tuberculose dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est, continents où l’endémie tuberculeuse était encore importante en 1981. Trois autres facteurs sont à prendre en compte dans les PED pour expliquer cette résurgence : la croissance démographique, la paupérisation, la médiocrité des plans de lutte antituberculeuse.

2. Epidémiologie

La tuberculose est responsable de 8 à 10 000 000 de nouveaux cas par an. Deux millions de décès par an, dont 300 000 enfants. Environ 95% des cas et 99% des décès surviennent dans les PED. L’incidence estimée des nouveaux cas la plus élevée est celle de l’Afrique (259/100 000) suivie de l’Asie du sud-est (202/100 000). Dans les pays industrialisés, elle est estimée à 17 cas/100 000 habitants. Plus de 50 000 000 de personnes sont infectées par des souches plurirésistantes.

Il y a donc une inégalité des situations épidémiques dans le monde et on distingue :

- des pays à basse prévalence où l’objectif est l’élimination de la tuberculose, malgré un réveil épidémiologique actuel,

- des pays à haute prévalence (regroupant la plupart des PED) où l’objectif est de maîtriser la maladie.
La transmission de la tuberculose se fait par inhalation de MT inclus dans les micro gouttelettes salivaires. La transmission est, pour le sujet soumis à l’infection, passive et dépend de la fréquence et de la proximité des contacts.

3. Infection tuberculeuse et tuberculose maladie

L’infection tuberculeuse résulte de la première pénétration de MT dans un organisme indemne de tout contact antérieur. Elle expose au risque ultérieur de tuberculose.

Le diagnostic d’infection tuberculeuse repose sur la conversion de la réaction cutanée à la tuberculine, témoin de l’allergie tuberculinique. La multiplication des MT aboutira à la maladie tuberculeuse, soit d’emblée (inhalation massive de MT, immunodépression) ou ultérieurement par ré-infection endogène à partir de MT quiescents (immunodépression). Le système immunitaire oppose un rempart au MT qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Ainsi, les sujets en immunodépression sont plus susceptibles de développer la maladie.

Le VIH est le facteur le plus propice au passage de l’infection latente par MT à la maladie évolutive.

4. La tuberculose dans les PED avant l’infection à VIH/SIDA

Deux faits dominaient avant 1981 l’étude de la tuberculose en Afrique subsaharienne :

- la fréquence de la tuberculose pulmonaire, très étendue au moment du diagnostic,

- la possibilité de formes extra-pulmonaires, souvent associées à la tuberculose pulmonaire, intéressant en particulier les séreuses (péritoine, plèvre, péricarde), les ganglions périphériques, les os.

Les formes pulmonaires, révélées par de la toux, des douleurs thoraciques, surtout des hémoptysies, montraient d’emblée des lésions très évoluées, les formes excavées, siégeant au niveau des sommets des poumons, prédominant dans 60% des cas. Le dépistage était donc tardif. Le diagnostic était apporté par la mise en évidence de BAAR à l’examen direct (crachats, tubages gastriques le matin au réveil). L’IDR à la tuberculine était positive, souvent phlycténulaire.

Les formes extra-pulmonaires, classiquement rares, vues souvent dans le cadre d’une immuno-dépression, intéressaient les séreuses (péritoine, plèvre, péricarde, rarement méninges), les ganglions périphériques cervicaux évoluant vers la fistulisation (classiques écrouelles), les os (Mal de Pott dorsal ou dorso-lombaire, ostéo-arthrite de la ceinture pelvienne et des membres inférieurs). Elles bénéficiaient de l’analyse des liquides de ponction (liquide pleural, liquide d’ascite, liquide céphalo-rachidien), de l’examen anatomo-pathologique des biopsies (ganglionnaire, pleurale, péritonéale et hépatique sous laparoscopie,…).

Le traitement antituberculeux associait isoniazide (INH), streptomycine (SM), et thiacétazone (TB1) ou éthionamide, M. africanum étant spontanément résistant à la TB1.

5. La coinfection tuberculose-sida

Depuis 1986, le «duo diabolique» créé par la coinfection tuberculose-sida a modifié les aspects de la tuberculose dans les PED.

Dans l’histoire naturelle de l’infection par le VIH, la tuberculose survient à un stade relativement précoce, avant les autres infections opportunistes (pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose…). La forme la plus fréquente de tuberculose chez les malades infectés par le VIH est la tuberculose pulmonaire, exclusive dans 55 à 60% des cas, mais on observe plus fréquemment chez les VIH positifs des tuberculoses extra-pulmonaires isolées ou associées à la tuberculose pulmonaire et des tuberculoses multifocales ou disséminées.. Des antécédents de tuberculose sont souvent retrouvés, ce qui est en faveur d’une réinfection endogéne.

5.1. Etude clinico-radiologique.

5.1.1. La tuberculose pulmonaire

Les aspects cliniques et radiographiques de la tuberculose pulmonaire liée au VIH sont souvent atypiques :

- fréquence des signes généraux : amaigrissement, fièvre au long cours et à l’opposé rareté des : hémoptysies,

- fréquence des opacités réticulo-nodulaires, bilatérales et extensives, des opacités micro-nodulaires diffuses de type miliaire, et à l’opposé rareté des cavernes.

Les lésions radiologiques siégent plus fréquemment au niveau des régions moyennes et basales des poumons.

Deux notions doivent être bien connues :

- la fréquence des radiographies thoraciques normales au cours de tuberculoses bactériologiquement confirmées. La recherche d’une tuberculose doit donc être systématique devant toute atteinte de l’état général même si le cliché thoracique est normal.

- la fréquence des images de condensation parenchymateuse. Le diagnostic de pneumopathie présumée bactérienne ne doit pas être porté d’emblée, même si l’on connaît la fréquence des pneumopathies à Streptococcus pneumoniae et les recherches de BAAR doivent être systématiques.

5.1.2. La tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée.

L’expression clinique de la tuberculose chez le VIH positif est remarquable par la diffusion des lésions avec une dissémination de bacilles dans les sites autres que pulmonaire. Ainsi, la tuberculose extra-pulmonaire et multifocale ou disséminée a connu une avancée notable (33,7% en 1985, 45,8% en 1992 à Abidjan).

Souvent associées à une atteinte pulmonaire, les localisations ganglionnaires périphériques et/ou profondes, les atteintes des séreuses, surtout pleurale, mais aussi péritonéale (la laparoscopie est alors l’examen clef du diagnostic), péricardique et méningée sont les plus fréquentes. Les atteintes sont souvent disséminées associant polysérites, abcès spléniques, adénopathies profondes.

5.2. Diagnostic

Le diagnostic de tuberculose chez un sujet VIH positif n’est souvent que de présomption.

Le diagnostic microbiologique repose sur la présence de BAAR à l’examen direct avec concordance clinique et/ ou efficacité thérapeutique. La multiplication des sites bacillaires impose la recherche de BAAR dans une grande variété de prélèvements : crachats, tubages gastriques, liquides de ponction, biopsie d’un ganglion périphérique…La classique coloration de Ziehl-Nielsen peut être complétée par une immunofluorescence directe qui permet une lecture plus rapide.

L’isolement de BAAR en culture sur le milieu de Löewenstein-Jensen (la culture peut prendre 3 à 6 semaines pour devenir positive) dans un liquide biologique (expectoration, urine, liquide de ponction), dans une biopsie, dans des hémocultures permet le diagnostic en différenciant MT et mycobactéries atypiques. Les infections humaines à mycobactéries atypiques sont souvent généralisées chez le sidéen en fin de vie. Les septicémies à M.T. ne sont pas rares au cours du sida.

La PCR est une méthode rapide et sensible pour un diagnostic précoce, mais dans les PED, son prix élevé ne permet de l’utiliser dans le cadre d’un programme national.

Les milieux de culture solides (milieu de Löewenstein-Jensen) peuvent être complétés par des milieux de culture liquides (système Batec, MGIT, MB-Redox) pour diminuer le temps du diagnostic.

L’IDR à la tuberculine n’apporte pas d’argument positif, car elle est négative chez ces malades anergiques.

L’efficacité d’un traitement antituberculeux d’épreuve en l’absence de diagnostic microbiologique doit faire porter le diagnostic de tuberculose évolutive.

En pratique, le diagnostic de tuberculose pulmonaire est rendu difficile par la fréquence des formes à bacilloscopie négative chez les VIH positifs.

Le diagnostic de tuberculose extra-pulmonaire est relativement facile si un prélèvement peut être effectué (ganglion périphérique, plèvre, urine,…), il est difficile lorsque la localisation est profonde. L’échographie abdomo-thoracique, technique simple et non vulnérante, est intéressante pour la prise en charge précoce de la tuberculose viscérale. Elle montre des lésions des organes pleins de l’abdomen (foie, rate), des adénopathies profondes et/ ou des épanchements des séreuses (plèvre, péritoine, péricarde).

5.3. Pronostic

Le pronostic de la coinfection tuberculose-sida est mauvais, bien que la tuberculose réagisse favorablement au traitement antituberculeux. La surmortalité chez les tuberculeux séropositifs (létalité hospitalière de 39,7% chez les sujets coinfectés et de 17,6% chez les sujets séronégatifs à Abidjan) est due à l’évolutivité de l’infection à VIH elle même, plus qu’à l’émergence de souches multi-résistantes ou à des intolérances médicamenteuses à l’origine d’abandon du traitement. La malnutrition joue un rôle majeur dans l’évolution péjorative de la tuberculose.

6. La tuberculose de l’enfant en Afrique

Le risque de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie est élevé chez l’enfant : 50% avant l’âge de 1 an vs 10% chez l’adulte. Deux situations peuvent conduire à soupçonner qu’un enfant est atteint de tuberculose pulmonaire :

- l’existence de signes cliniques et/ou radiologiques évocateurs,

- le dépistage systématique après le diagnostic d’une tuberculose contagieuse de l’adulte.

Le diagnostic est établi :

- sur la notion de contage : critère déterminant,

- au stade de primo-infection latente, asymptomatique : IDR à la tuberculine > 10mm en l’absence de cicatrice de BCG,

- au stade de tuberculose maladie sur la symptomatologie : primo-infection fébrile, tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire,

- chez l’enfant infecté par la VIH : miliaire, adénopathies périphériques, tuberculose des séreuses, avec IDR négative.

7. La stratégie thérapeutique 

En 1991, l’OMS a recommandé une stratégie au niveau international pour lutter contre la tuberculose C’est la stratégie DOTS (Directly Observed Therapy Short course ou traitement de brève durée sous surveillance directe) qui se compose de 5 éléments fondamentaux :

- l’engagement des gouvernants à soutenir durablement la lutte contra la tuberculose,

- le dépistage des cas par l’examen des expectorations au microscope,

- le traitement standardisé d’une durée de 6 à 8 mois,

- un approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux,

- un système de notification standardisé.

Cependant, de nombreux PED n’ont pas pu atteindre en 2000 les résultats prévus, à savoir le dépistage de 70% des cas infectieux et la guérison de 85% des cas dépistés. En novembre 2000, lors d’une réunion tenue au Caire, un plan mondial d’extension de la stratégie DOTS (Global DOTS Expansion Plan ou GDEP) a été mis au point pour les 22 pays les plus touchés qui regroupent 80% des cas.

Que la tuberculose soit ou non associée au sida, le schéma thérapeutique doit être une chimiothérapie courte de six mois, comportant trois médicaments : Isoniazide (INH), Rifampicine (RMP), Pyrazinamide (PZA) ou quatre médicaments (INH+RMP+PZA+Ethambutol [EMB]). INH, RMP et PZA sont des bactéricides, EMB est un bactériostatique. Leur association a pour but de prévenir l’apparition des résistances. Le schéma thérapeutique comporte les 3 ou les 4 médicaments pendant 2 mois, suivi d’une bithérapie (INH+RMP) les 4 mois suivants.

Depuis 1992, compte-tenu des complications cutanées fréquentes et graves dues à la TB1, ce médicament ne doit plus être utilisé chez les sidéens. La streptomycine est encore utilisée en quadrithérapie (Streptomycine+INH+RMP+PZA).

Le risque de voir se développer une multirésistance de MT aux antituberculeux, c’est à dire des bacilles résistants au moins à l’INH et à la RMP st réel. La résistance est de 13% à Abidjan. Cette multirésistance est la conséquence d’un traitement insuffisant, irrégulier ou inadapté. La durée totale du traitement en cas de résistance à la RMP est d’au moins 18 mois.

Le traitement antituberculeux doit être prescrit pendant un mois en cas d’infection à VIH/SIDA, avant la mise sous ARV.

La corticothérapie est administrée, pendant 6 à 8 semaines, en particulier chez l’enfant dans les localisations suivantes : adénopathies médiastinales avec atélectasie, miliaire aiguë hématogéne, tuberculose des séreuses (méningée, pleurale, péritonéale, péricardique).

8. La prévention

La prévention de la tuberculose passe en premier lieu par un diagnostic précoce, un traitement adapté et l’application des mesures d’hygiène visant à réduire le risque de transmission. Il faut exiger l’isolement des tuberculeux contagieux des autres malades non tuberculeux, pendant la phase initiale du traitement. Le risque de tuberculose nosocomiale est réel chez le VIH positif.

Le traitement préventif de la tuberculose est recommandé chez les sujets infectés par le VIH, ayant une IDR à la tuberculine positive et qui ne sont pas atteints de tuberculose évolutive. Le médicament de référence est l’INH, en dose quotidienne auto-administrée, à raison de 5 mg/kg (maximum : 300 mg) pendant 6 mois. Le traitement préventif réduit le risque d’apparition de la tuberculose évolutive à court terme de 40% par rapport à ce qu’il aurait été sans le traitement.

L’OMS et l’UICTMR recommandent (2003) que tous les enfants contacts des PED ayant moins de 5 ans et apparemment sains, reçoivent une chimioprophylaxie par INH à la dose de 5mg/kg/j pendant 6 mois.

La vaccination par le B.C.G. doit être maintenue. L’OMS recommande pour les pays où la tuberculose reste un important problème de santé publique une vaccination unique par voie intradermique le plus tôt possible après la naissance sans contrôle tuberculinique ou revaccination, y compris chez les nourrissons infectés par le VIH qui sont asymptomatiques. Par contre, la vaccination des nourrissons symptomatiques est contre-indiquée vu le risque de complication généralisée

L’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection par le VIH en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est expliquent la  flambée de tuberculose dans ces deux continents. La tuberculose est encore pour longtemps «une maladie de notre temps».

Références

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Iconographies 

- Iceberg de la tuberculose

- Taux des cas de tuberculose notifiés, moyenne pour 1990-1993.

- Sommaire de l’épidémiologie de la tuberculose

- Situation du projet mondial OMS/UICTMR de surveillance de la résistance bactérienne aux médicaments antituberculeux, 1994-1999.

- Algorythme diagnostique.